ICU譫妄亞型評估及護(hù)理研究進(jìn)展

鄭茹春，王建寧，陳潔，張藝，胡嬌嬌，龔翠穎，梁慧

《國際疾病分類》第10版(ICD-10)將譫妄定義為一種以意識、注意力、知覺、思維記憶、精神運(yùn)動行為、情緒和睡眠-覺醒周期并發(fā)障礙為特征的非特異性腦器質(zhì)性綜合征[1]。重癥患者譫妄發(fā)生率高，數(shù)據(jù)顯示，ICU譫妄發(fā)生率為16%～80%，機(jī)械通氣患者高達(dá)60%～89%[2-3]。譫妄因臨床癥狀表現(xiàn)各異而出現(xiàn)亞型的差異，美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版(DSM-5)根據(jù)精神運(yùn)動障礙將譫妄分為活動減少型、活動增多型和混合型3種亞型[4]。研究顯示，不同譫妄亞型在檢測、病因?qū)W、病理生理學(xué)、治療及預(yù)后等方面存在異質(zhì)性[5]。了解譫妄的不同亞型有助于重新認(rèn)識譫妄潛在病因、發(fā)病機(jī)制及預(yù)測不良結(jié)局，進(jìn)而影響治療決策及護(hù)理管理。本文就譫妄亞型評估、分型演變、ICU譫妄亞型、風(fēng)險因素、預(yù)后及護(hù)理等方面進(jìn)行概述，以期為護(hù)理人員開展譫妄亞型研究及臨床實(shí)踐提供參考。

1 譫妄亞型評估

研究表明，譫妄的誤診及漏診率高，其中活動增多型譫妄由于患者表現(xiàn)為興奮不安和攻擊行為易被誤診為精神病和躁狂癥，而活動減少型譫妄則由于患者的低反應(yīng)性而常被漏診或誤診為抑郁或癡呆，且常被醫(yī)護(hù)人員忽視[6]。因此，有效評估和識別不同亞型譫妄顯得尤為重要。譫妄亞型特異性分型工具較少，目前對譫妄亞型的評估通常采用譫妄評估工具聯(lián)合Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(RASS)，即先用譫妄評估工具進(jìn)行譫妄診斷，再運(yùn)用RASS進(jìn)行分型[7]，其中RASS評分-3～0時，為活動減少型譫妄；RASS評分1～4時，為活動增多型譫妄；RASS評分在正負(fù)分間波動，則為混合型譫妄。此外，還有以下幾種特異性譫妄亞型評估工具。

1.1Liptzin&Levkoff標(biāo)準(zhǔn) Liptzin&Levkoff標(biāo)準(zhǔn)[8]改編自譫妄癥狀訪談(Delirium Symptom Interview，DSI)，并已應(yīng)用于譫妄亞型分類和方法之間的比較。評定標(biāo)準(zhǔn)為：如果患者具有3種以下癥狀，如過度警覺、坐立不安、言語快速或響亮、易激惹、好斗、不友善、罵人、唱歌、大笑、不合作、欣快、憤怒、好奇、容易驚嚇、快速運(yùn)動反應(yīng)、注意力分散、夢魘和幻想，則為活動增多型譫妄；如果患者有4種以下癥狀，如無意識、警覺性下降、言語稀疏或緩慢、嗜睡、運(yùn)動減慢、凝視和情感淡漠，則為活動減少型譫妄；同時符合上述兩種譫妄亞型的標(biāo)準(zhǔn)，則為混合型。該分型標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分型，評估的主觀性較強(qiáng)，且缺乏信效度檢驗(yàn)。

1.2譫妄評定量表-修訂版-98(Delirium Rating Scale-revised-98，DRS-R-98) DRS-R-98是Trzepacz等[9]1998年在DRS量表基礎(chǔ)上的修訂版本，可以幫助臨床譫妄的診斷和區(qū)分認(rèn)知功能缺損及進(jìn)行譫妄分型。DRS-R-98選定不同的界值，靈敏度91%～100%，特異度85%～100%，有較高的內(nèi)部一致性和評分者信度。該量表共包含16個條目，其中13個嚴(yán)重程度條目和3個診斷性條目，嚴(yán)重程度條目及1個診斷性條目以0～3分評分，另2個診斷性條目以0～2分評分，總分46分，嚴(yán)重程度分最高為39分。該量表的條目7和條目8可進(jìn)行譫妄分型，分別為精神運(yùn)動性激越及精神運(yùn)動性遲緩，其中條目7評分為1～3、條目8評分為0時診斷為活動增多型；條目7評分為0、條目8評分為1～3時診斷為活動減少型；2個條目得分均為1～3，則為混合型；2個條目得分都為0時診斷為無運(yùn)動亞型。該量表局限性在于需要專門培訓(xùn)的精神科醫(yī)生才能進(jìn)行評定，不適用于非精神?？漆t(yī)護(hù)人員使用。

1.3譫妄運(yùn)動亞型量表(Delirium Motor Subtype Scale，DMSS) 該量表由Meagher等[10]編制，將譫妄分為4個亞型，分別是活動增多型、活動減少型、混合型及無運(yùn)動亞型，共包含11個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目以“不存在(評分=0)”或“存在(評分=1)”進(jìn)行評定?；顒釉龆嘈秃?個項(xiàng)目，存在其中2個以上項(xiàng)目特征為活動增多型；活動減少型有7個項(xiàng)目，存在其中至少2個項(xiàng)目特征為活動減少型；同時存在活動增多型和活動減少型譫妄特征，為混合型；既沒有活動增多型譫妄特征也沒有活動減少型譫妄特征，則為無運(yùn)動亞型。該量表側(cè)重于“純”運(yùn)動癥狀，而不是精神運(yùn)動癥狀，并使用電子運(yùn)動測量裝置進(jìn)行驗(yàn)證[11]，與其他測評工具相比，DMSS具有更好的一致性和預(yù)測效度，且該量表簡單易測，可供非精神科醫(yī)護(hù)人員使用。Kim等[12]驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，韓國版DMSS具有良好的信效度，內(nèi)部一致性為0.79，效標(biāo)效度為0.81。David等[13]納入289例ICU患者，對德國版DMSS進(jìn)行驗(yàn)證顯示，德國版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，評定者間信度為0.83，在活動增多、活動減少及混合亞型中靈敏度為60%～97%，單個亞型特異度為82%～100%。

1.4譫妄運(yùn)動亞型量表-4(Abbreviated version of the Delirium Motor Subtyping Scale，DMSS-4) DMSS-4[14]是DMSS量表的簡化版，將11個條目縮減為4個，分別是活動增加、活動失控、活動減慢、言語量減少，前2個條目用以描述活動增多型譫妄，后2個條目用以描述活動減少型譫妄。同時符合活動增多型及活動減少型譫妄條目特征則為混合型，既不符合活動增多型譫妄特征也不符合活動減少型譫妄特征為無運(yùn)動亞型。該量表已在ICU患者中得到驗(yàn)證，Cronbach′s α系數(shù)為0.92，與DMSS的同期效度為0.83，具有良好的內(nèi)部一致性和同期有效性，靈敏度為88.2%～100%，單個亞型特異度為91.2%～99.1%[15]。該量表與原量表具有高度的一致性，且相對于原量表具有快速檢測的特點(diǎn)。

2 譫妄的分型演變

隨著對譫妄研究的逐漸深入，譫妄的分型及不同亞型之間的差異逐漸受到研究者關(guān)注。Lipowski等[8]首次對“活動增多型”及“活動減少型”譫妄亞型進(jìn)行描述，在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)2種亞型混合現(xiàn)象，而將這種混合現(xiàn)象歸為譫妄亞型的第3種類型：混合型。DSM-5根據(jù)精神運(yùn)動障礙也將譫妄分為活動減少型、活動增多型和混合型3種類型，這也是目前較為常見的譫妄分型。然而Meagher等[10]通過識別與譫妄活動水平改變最為相關(guān)的特征，在原有的譫妄亞型模式下衍生出譫妄運(yùn)動亞型新模式，譫妄亞型也由3種演化為4種，分別是活動增多型、活動減少型、混合型及無運(yùn)動亞型。其與DSM-5分型主要區(qū)別之一在于，DSM-5將精神運(yùn)動活動水平正常的個體統(tǒng)歸為混合型，而Meagher等[10]將精神運(yùn)動活動水平正常者歸為無運(yùn)動亞型。Kim等[5]研究指出，混合型譫妄和無運(yùn)動亞型譫妄在疾病嚴(yán)重程度及癥狀波動范圍等方面存在顯著差異。因此，對譫妄進(jìn)一步細(xì)化分型可能有助于加深對譫妄的了解。

3 ICU譫妄亞型的危險因素

對風(fēng)險因素的識別可有效篩查高危人群，并采取及時有效的預(yù)防措施。目前，ICU譫妄風(fēng)險因素的識別已漸趨成熟，高齡、癡呆、高血壓、ICU前急診手術(shù)/創(chuàng)傷、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒等是ICU患者譫妄發(fā)生的重要風(fēng)險因素[16]。隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)不同譫妄亞型之間的風(fēng)險因素可能存在較大差異。國外研究顯示，年齡是活動減少型譫妄的重要危險因素，Robinson等[17]研究顯示，與混合型譫妄患者相比，活動減少型患者的平均年齡相對較高。Peterson等[18]也得出相似結(jié)論，老年患者(≥65歲)發(fā)生活動減少型譫妄比例較高。這一方面可能與老年人神經(jīng)細(xì)胞凋亡增多，腦組織退行性變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸含量減少導(dǎo)致大腦功能降低有關(guān)，另一方面可能與高齡患者易表現(xiàn)為情感貧乏、淡漠、退縮、嗜睡、反應(yīng)性降低等有關(guān)[19]。APACHEⅡ評分主要是從急性生理變化、年齡及以往健康狀況3個方面對患者進(jìn)行評估，能有效反映患者的疾病嚴(yán)重程度及生理機(jī)能紊亂程度，是譫妄發(fā)生的潛在風(fēng)險因素[20]。APACHEⅡ評分與譫妄不同亞型存在相關(guān)性，但不同研究結(jié)果異質(zhì)性較高，如van den Boogaard等[2]的研究顯示混合型譫妄患者APACHEⅡ評分中位數(shù)顯著高于活動增多型患者；Heymann等[21]研究顯示，APACHEⅡ評分與活動增多型譫妄顯著相關(guān)；Peterson等[18]的研究顯示APACHEⅡ評分與活動減少型譫妄及混合型譫妄都存在相關(guān)性。這種高異質(zhì)性的存在可能與不同研究納入人群、評估工具、醫(yī)療環(huán)境、社會經(jīng)濟(jì)等方面存在差異有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者龐礴等[22]對ICU患者譫妄亞型風(fēng)險因素的研究顯示，APACHEⅡ評分及低氧血癥與活動增多型譫妄發(fā)生相關(guān)，但并非獨(dú)立風(fēng)險因素；年齡及呼吸系統(tǒng)疾病與活動減少型、混合型譫妄發(fā)生相關(guān)，且為共同獨(dú)立風(fēng)險因素。王春立等[23]研究顯示，日常生活能力是ICU患者活動減少型譫妄發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險因素，年齡、日常生活能力及簡易智能精神狀態(tài)檢測量表評分是混合型譫妄發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險因素，而活動增多型譫妄與機(jī)械通氣相關(guān)，機(jī)械通氣可增加活動增多型譫妄發(fā)生率。Krewulak等[24]對ICU譫妄亞型的風(fēng)險因素進(jìn)行系統(tǒng)評價顯示，不同譫妄亞型存在不同的風(fēng)險因素，但其特異性不強(qiáng)，后續(xù)還需進(jìn)一步加強(qiáng)研究及驗(yàn)證。

4 ICU譫妄亞型的臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

相關(guān)研究表明，譫妄不僅會導(dǎo)致ICU患者住院時間延長、機(jī)械通氣時間增加、住院病死率增高、醫(yī)院感染及呼吸道相關(guān)并發(fā)癥增加[25]，且對順利出院的ICU患者，譫妄持續(xù)存在會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，甚至出現(xiàn)永久性的認(rèn)知功能損害[26]，嚴(yán)重影響患者出院后結(jié)局及生活質(zhì)量[27]。不同譫妄亞型的臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后存在差異，主要表現(xiàn)在機(jī)械通氣、ICU住院時間、病死率、譫妄持續(xù)時間和非計(jì)劃拔管五大方面[24]。在機(jī)械通氣方面，活動增多型譫妄患者比非活動增多型譫妄患者更可能接受機(jī)械通氣，且機(jī)械通氣時間顯著長于非活動增多型[21]。在住院時間方面，Robinson等[17]研究顯示，不同譫妄亞型患者的ICU平均住院時間無顯著差異。然而，Bui等[28]卻得出活動增多型/混合型譫妄患者的住院時間顯著長于活動減少型，Heymann等[21]也得出，活動增多型譫妄患者的平均住院時間顯著延長。在住院病死率方面，多項(xiàng)研究表明，活動減少型譫妄患者住院病死率高于活動增多型，且6個月后病死率顯著高于混合型譫妄患者[2，17，29]。譫妄持續(xù)時間方面，有研究表明混合型譫妄患者的譫妄持續(xù)時間顯著長于活動增多或活動減少型譫妄患者[2]。非計(jì)劃性拔管方面，非計(jì)劃性拔管大多與混合型或活動增多型譫妄相關(guān)，其中活動增多型譫妄患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的概率顯著高于其他譫妄亞型[2，17]。

5 譫妄亞型的分型護(hù)理干預(yù)

譫妄分型護(hù)理，即對不同譫妄類型患者采取個體化針對性護(hù)理[30]。研究表明，活動增多型譫妄因表現(xiàn)為激越、躁動和攻擊行為，臨床上常應(yīng)用抗精神藥物治療及進(jìn)行身體約束等方式來減輕患者激動情緒及過激行為，保護(hù)患者安全[31-33]?；顒訙p少型患者因運(yùn)動遲緩、反應(yīng)降低及嗜睡等臨床癥狀，常避免使用抗精神藥物，加強(qiáng)對患者監(jiān)測，并為患者制訂個體化的活動方案等，以減少患者發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡和血栓栓塞等潛在致死性并發(fā)癥[34]?；旌闲妥d妄患者臨床癥狀復(fù)雜多樣，應(yīng)加強(qiáng)病情監(jiān)測，并對患者心理、認(rèn)知、感知等方面采取綜合性護(hù)理干預(yù)措施[35]。羅丹華等[30]研究顯示，實(shí)施分型護(hù)理后，干預(yù)組意識障礙、定向障礙、注意力不集中、睡眠周期失調(diào)發(fā)生率顯著低于對照組。周春輝等[36]研究也顯示，對不同亞型譫妄患者進(jìn)行分型護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者意識、注意力水平及睡眠周期失調(diào)等癥狀。

6 建議

6.1開發(fā)特異性譫妄亞型評估工具 目前我國對譫妄亞型的研究仍處于初始階段，對譫妄亞型的評估主要是借助于譫妄評估工具聯(lián)合RASS量表，尚未開發(fā)適合國情的特異性譫妄亞型評估工具。研究者應(yīng)開發(fā)和研制相關(guān)評估工具，加強(qiáng)對譫妄亞型的評估和篩查，對不同亞型患者進(jìn)行針對性的治療和護(hù)理干預(yù)，改善患者的不良預(yù)后。

6.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員教育培訓(xùn) 護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)ICU?？谱o(hù)士對譫妄亞型的知識教育及識別技巧培訓(xùn)，如譫妄亞型的定義、分型標(biāo)準(zhǔn)、常用譫妄分型工具、譫妄亞型識別、不同譫妄亞型風(fēng)險因素、護(hù)理措施等。采用多樣化的教育培訓(xùn)方式，提高護(hù)士對不同譫妄亞型的識別能力及不同譫妄亞型患者的護(hù)理能力，以期早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，提高重癥護(hù)理質(zhì)量。