慢性疼痛患者治療期望的研究進(jìn)展

杜葉會，裴菊紅，陳海霞，茍玲，張亞斌，豆欣蔓,4

慢性疼痛是指超過正常組織愈合時間，持續(xù)3個月或更長時間的疼痛[1]。調(diào)查顯示，慢性疼痛影響全球10%～30%的人口，不僅給患者帶來沉重的生理和心理負(fù)擔(dān)，也給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。在美國，至少有1.16億人受慢性疼痛的影響,由此造成的經(jīng)濟(jì)損失每年可達(dá)635億美元[3]。慢性疼痛逐漸成為成年人尋求醫(yī)療護(hù)理最常見的原因之一，且仍有43%～79%的慢性疼痛患者報(bào)告疼痛控制不佳，對治療和護(hù)理效果不滿意[4]。近年來，越來越多研究表明，治療期望是影響慢性疼痛患者滿意度和治療效果的主要決定因素之一，針對治療期望進(jìn)行干預(yù)，不僅可以提高患者治療依從性，而且有助于緩解疼痛、改善功能障礙[5-6]。因此，加強(qiáng)慢性疼痛患者治療期望研究可能對提高患者滿意度、改善疼痛控制效果有重要意義。但與國外相比，國內(nèi)相關(guān)研究較少，臨床工作者對治療期望的認(rèn)識不足。本文對慢性疼痛患者治療期望的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高對慢性疼痛患者治療期望的認(rèn)知，為調(diào)整患者治療期望、改善預(yù)后和提高滿意度提供參考。

1 治療期望的概述

1.1治療期望的概念 目前，關(guān)于治療期望缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義。心理學(xué)家認(rèn)為，期望是在過去經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上形成的思想、價(jià)值觀和信念之間復(fù)雜的相互作用，是對特定情況下預(yù)期結(jié)果的評估，代表愿望或者希望[7]。結(jié)合醫(yī)療保健服務(wù)的特點(diǎn)，Bowling等[8]認(rèn)為，治療期望是患者對將要接受的診療以及護(hù)理過程和結(jié)果的希望；Kravitz[9]則認(rèn)為,治療期望傾向于指患者對治療和護(hù)理的要求、需求或偏好。雖然目前針對治療期望定義的觀點(diǎn)各不相同，但其主要內(nèi)涵已基本闡明，即治療期望是患者對即將接受醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果的一種期待、希望或者要求。后續(xù)研究還需進(jìn)一步確立統(tǒng)一規(guī)范的定義，以促進(jìn)相關(guān)概念的發(fā)展。

1.2治療期望的分類 根據(jù)期望的不同層次，將患者的治療期望分為理想期望、預(yù)測期望、規(guī)范期望和未成形期望[10]。理想期望是個體渴望產(chǎn)生的結(jié)果，受感覺、情感和偏好調(diào)節(jié)，與對醫(yī)療服務(wù)潛力的看法有關(guān)。預(yù)測期望是個體相信會產(chǎn)生的結(jié)果，往往基于他人的經(jīng)驗(yàn)或各類媒體信息，比理想期望更現(xiàn)實(shí)、更貼近實(shí)際。規(guī)范期望是個體認(rèn)為至少應(yīng)該產(chǎn)生的效果，是患者被告知、被引導(dǎo)相信他們應(yīng)該從衛(wèi)生服務(wù)中得到的結(jié)局。未成形期望是指患者無法或不愿表達(dá)的期望。各層次期望受不同因素影響存在差異，目前研究很少對各層次期望分別進(jìn)行評估，各層次期望與患者滿意度和臨床結(jié)局的關(guān)系有待后續(xù)深入探索。根據(jù)期望的內(nèi)容，可將治療期望分為結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果期望[9]。結(jié)構(gòu)期望是患者對提供醫(yī)療保健所需的物理環(huán)境、人員和組織政策的預(yù)期。過程期望是患者對就診過程中接受到的診療和護(hù)理干預(yù)的預(yù)期。結(jié)果期望是患者對醫(yī)療保健可能產(chǎn)生的生理、心理和社會影響的預(yù)期。目前，針對慢性疼痛患者治療期望的研究較多關(guān)注結(jié)果期望[11]。雖然也有研究表明慢性疼痛患者的結(jié)構(gòu)和過程期望可能對其滿意度有一定程度的影響，但由于結(jié)構(gòu)和過程期望研究較少，此結(jié)論還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 治療期望對慢性疼痛患者治療效果的影響

影響慢性疼痛患者處理效果的期望效應(yīng)包括安慰劑效應(yīng)、反安慰劑效應(yīng)、刺激預(yù)期3種類型。安慰劑效應(yīng)指預(yù)期治療和護(hù)理將減輕疼痛；反安慰劑效應(yīng)指預(yù)期治療和護(hù)理將引起疼痛加重；刺激預(yù)期指使用特定刺激以改變預(yù)期和感知的疼痛強(qiáng)度[12-13]。治療期望改變治療效果的神經(jīng)生理機(jī)制包括阿片系統(tǒng)激活、脊髓反射改變以及大腦和脊髓特異性激活。首先，鎮(zhèn)痛期望可使大腦區(qū)域活動顯著下降和脊柱反射改變,通過自上而下抑制疼痛傳遞路徑，減少傷害性刺激，降低患者疼痛評分[14]；其次，治療期望可引起與疼痛調(diào)節(jié)有關(guān)區(qū)域的持續(xù)激活，以及大腦中與情緒和信息處理相關(guān)區(qū)域的短暫激活[15]，提示加強(qiáng)患者治療期望可有效提高安慰劑效應(yīng)、提升認(rèn)知和情感因素作用、改善患者疼痛管理能力。France等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，期望可通過影響條件性疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制，降低患者疼痛程度?；颊叩闹委熎谕c實(shí)際結(jié)果可能有3種關(guān)系，即大于、小于或等于實(shí)際。不切實(shí)際的期望，無論過高還是過低，都會對結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響，當(dāng)治療期望大于實(shí)際時，可能引起患者對治療效果的不滿，而負(fù)面預(yù)期或期望過低可能降低患者的治療積極性[17]。因此，只有適度的治療期望才有助于提高患者治療依從性和滿意度，減輕患者疼痛程度。

3 慢性疼痛患者治療期望的測量工具

3.1以患者為中心結(jié)果問卷(Patient-Centered Outcomes Questionnaire，PCOQ) 由美國學(xué)者Zeppieri等[18]研發(fā)，旨在評估患者對治療目標(biāo)的預(yù)期，從而為制訂臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，改善臨床實(shí)踐質(zhì)量提供參考。該問卷共20個條目，分別從通常水平、理想期望水平、成功治療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范期望水平及癥狀改善的重要性5個維度，對疼痛、疲乏、情緒困擾及日?；顒痈蓴_4個領(lǐng)域進(jìn)行評估。該問卷采用Likert 11級評分法，患者被要求在0(無)到10(能想象到最嚴(yán)重的不適)的范圍對前4項(xiàng)評分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重；最后1項(xiàng)對癥狀改善的重要性從0(一點(diǎn)不重要)到10(最重要)評分，分?jǐn)?shù)越高代表該領(lǐng)域改善對患者越重要。該問卷重測信度為0.84～0.90，內(nèi)部一致性良好，是測量慢性疼痛患者治療期望應(yīng)用最廣泛的工具之一，但目前尚無中文版本。

3.2可信度/期望問卷(Credibility/Expectancy Questionnaire，CEQ) 該問卷為普適性量表[19]，用于評估患者認(rèn)為的治療可信度和期望，包括可信度和期望2個分量表，共6個條目。采用Likert 9級評分法，從1(一點(diǎn)也不)到9(非常)計(jì)分，2個子量表分別計(jì)分，子量表總分為3～27分，分?jǐn)?shù)越高，治療期望越高。該問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.85，可信度子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，期望子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，各維度表現(xiàn)出良好的內(nèi)部一致性，應(yīng)用范圍較廣，但尚未見中文版本。可信度/期望問卷內(nèi)容簡短、易于理解、評估耗時短，可快速測量治療可信度和期望。但該問卷未對不同類型的期望分類進(jìn)行評估，評估結(jié)果不全面，需與其他量表聯(lián)合使用[20]。

3.3其他 較多的研究使用自制問卷對慢性疼痛患者治療期望進(jìn)行測量，其中研發(fā)過程較為完整的工具包括患者期望問卷(Patients′ Expectations Questionnaire, PEQ)[21]、慢性疼痛治療期望量表(Treatment Expectations in Chronic Pain Scale，TEC)[22]、疼痛康復(fù)期望量表(Pain Rehabilitation Expectations Scale, PRES)[23]、補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療期望問卷(The Expectations for Complementary and Alternative Medicine Treatments questionnaire, EXPECT)[24]等，但這些問卷僅在單一研究中使用，且部分未進(jìn)行心理學(xué)特性評估，工具有效性和可推廣性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，目前尚缺乏使用廣泛且信效度較高的慢性疼痛患者治療期望評估工具，這可能是導(dǎo)致治療期望研究受阻的主要原因之一。

4 慢性疼痛患者治療期望的影響因素

4.1人口社會學(xué)因素 慢性疼痛患者治療期望可能受人口社會學(xué)因素的影響，包括種族、年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等。Mittinty等[25]對573例慢性疼痛患者治療期望的調(diào)查結(jié)果顯示，男性、年輕患者、已婚和文化程度較高患者的治療期望更高。老年人更容易患多種慢性疾病，其自我效能較低，對治療期望相應(yīng)偏低。此外，家庭責(zé)任影響疼痛的自我管理，這可能是造成男女差異的原因。Boonstra等[26]研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性治療期望側(cè)重點(diǎn)有所不同，男性期望治療能找到疼痛產(chǎn)生的原因并幫助其更好地適應(yīng)角色變化所帶來的挑戰(zhàn)，這可能與男性在疼痛出現(xiàn)后會更專注于家庭活動有關(guān)；而女性患者則期望治療能讓其更好地完成家務(wù)活動或者使其更好地適應(yīng)不能再繼續(xù)進(jìn)行家務(wù)活動的現(xiàn)實(shí)，這可能與目前女性是家務(wù)活動的主要承擔(dān)者有關(guān)。Wandner等[27]研究發(fā)現(xiàn)，不同種族和年齡段患者的治療期望也各有側(cè)重。以上研究提示對人口社會學(xué)引起的治療期望差異進(jìn)行分析，可能有助于解釋患者疼痛控制效果的差異性。

4.2心理因素 慢性疼痛患者長期處于疼痛狀態(tài)，焦慮抑郁、恐懼回避以及疼痛災(zāi)難化等心理因素可能導(dǎo)致患者夸大疼痛，對改善疼痛行為接受度不高，對疼痛治療結(jié)果和自身配合能力幾乎不抱期望，甚至產(chǎn)生負(fù)面預(yù)期[28]。Yi等[29]對56例慢性肌肉骨骼疼痛患者調(diào)查顯示，患者抑郁和焦慮水平普遍較高，治療期望則普遍較低，患者往往需要更大程度的癥狀改善才能認(rèn)為治療成功?；颊咧委熎谕托睦砩鐣蛩鼗ハ嘤绊?，建議未來將慢性疼痛患者心理評估和干預(yù)納入治療方案，可能有助于提高患者的治療期望，改善患者治療參與度和依從性。

4.3疾病相關(guān)因素 疾病相關(guān)因素是慢性疼痛患者治療期望最重要的影響因素，疼痛產(chǎn)生部位、持續(xù)時間、是否并存功能障礙、治療方案、診療信息的來源以及既往診療經(jīng)驗(yàn)等均可能對治療期望產(chǎn)生影響。Skatteboe等[30]研究顯示，肩部疼痛患者的治療期望比頸背部疼痛患者更積極，疼痛持續(xù)時間較長、接受大量負(fù)面消息以及經(jīng)歷多次檢查治療無緩解的患者可能對醫(yī)療保健行為期望值較低。也有學(xué)者認(rèn)為有過疼痛經(jīng)驗(yàn)的患者對治療方案更加了解，治療期望可能相對較高[31]。Bishop等[32]發(fā)現(xiàn)患者的性別和功能障礙之間存在交互作用，功能障礙程度較低時，女性治療期望比男性更積極，而功能障礙程度嚴(yán)重時，男性的治療期望比女性更積極。Goldstein等[33]研究發(fā)現(xiàn)，僅接受普通醫(yī)療護(hù)理的慢性腰痛患者積極治療期望最低，而同時接受普通醫(yī)療護(hù)理、心理干預(yù)以及物理治療的患者積極治療期望最高，提示對患者進(jìn)行多學(xué)科綜合治療干預(yù)，可能有助于提高患者治療期望。

4.4其他 除以上影響慢性疼痛患者治療期望的因素外，對患者而言重要其他人(配偶/伴侶、親密的家庭成員、醫(yī)務(wù)人員)的治療期望也可能與患者的治療期望密切相關(guān)。McCluskey等[34]研究發(fā)現(xiàn)，重要其他人多存在不切實(shí)際的治療期望，雖不能確定重要其他人治療期望與患者治療期望有直接因果關(guān)系，但他人不現(xiàn)實(shí)的治療期望可能會強(qiáng)化患者對疾病的負(fù)面認(rèn)知，并對患者恢復(fù)和繼續(xù)參加工作構(gòu)成更廣泛的心理社會障礙。Malfliet等[35]研究顯示，治療師向患者傳達(dá)積極或中立的期望可能是有益的，而消極期望可能會對治療反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響，提示患者與治療師之間的積極交流互動可能是影響患者期望的關(guān)鍵因素。

5 慢性疼痛患者治療期望的干預(yù)措施

對慢性疼痛患者治療期望的干預(yù)旨在使患者期望與臨床治療目標(biāo)相匹配，誘導(dǎo)低治療期望患者的積極期望，降低期望過高患者不切實(shí)際的期望，以便于提高患者治療依從性和信心，提高其應(yīng)對疼痛的技能。目前的干預(yù)多屬于心理治療，且集中于提高患者的治療期望，尚未發(fā)現(xiàn)對期望過高患者的干預(yù)措施。常采取的干預(yù)措施包括認(rèn)知療法、活動暴露治療、誘導(dǎo)期望等。

5.1認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是指通過改變患者的思維、感知能力或行為來改變負(fù)面認(rèn)知，從而緩解不良情緒和行為的心理治療方法。近年來，認(rèn)知行為療法在慢性疼痛管理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，在增強(qiáng)患者對疼痛的正確認(rèn)知和自我效能、減少疼痛導(dǎo)致的殘疾、改善患者的疼痛災(zāi)難化等消極情緒方面發(fā)揮了重要作用[36]。Siemonsma等[37]對156例慢性腰痛患者實(shí)施10～14個療程的認(rèn)知干預(yù)，每周1次、每次1 h，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者對疾病的認(rèn)知和治療期望明顯增加，患者相關(guān)活動也得到了明顯改善，表明針對慢性疼痛患者的認(rèn)知療法可改變患者的治療期望，并進(jìn)一步影響患者的臨床結(jié)局。

5.2活動分級暴露治療 活動分級暴露治療建立在恐懼回避模型的基礎(chǔ)上，通過為患者進(jìn)行放松訓(xùn)練、制訂活動暴露等級和進(jìn)行現(xiàn)實(shí)暴露訓(xùn)練來克服患者的恐懼回避信念，旨在增加患者功能，改善疼痛相關(guān)的恐懼、焦慮和抑郁[38]。Linton等[39]對慢性疼痛患者實(shí)施活動分級暴露治療，由4名訓(xùn)練有素的心理學(xué)家在物理治療師的支持下進(jìn)行13～15次的干預(yù)，前4次對患者進(jìn)行面試、評估、問題行為分析和心理教育，并依此制訂目標(biāo)活動范圍；其余療程每次實(shí)施8～10級的活動暴露治療，并安排家庭作業(yè)讓患者將活動融入日常生活中。干預(yù)3個月后，患者的積極治療期望增加，恐懼回避信念和殘疾程度得到改善，治療參與度和依從性明顯提高。此結(jié)果與Leeuw等[40]的研究類似，即活動分級暴露治療有利于改善患者的負(fù)面預(yù)期，提高治療患者的治療依從性和治療效果。

5.3誘導(dǎo)期望 口頭暗示是指由醫(yī)療保健者提供有關(guān)治療結(jié)果的指示，如告訴患者安慰劑或積極治療可以有效鎮(zhèn)痛，從而誘導(dǎo)疼痛緩解期望的產(chǎn)生[41]；條件反射是將中性刺激與觸發(fā)特定反應(yīng)的非條件刺激配對誘導(dǎo)期望產(chǎn)生，如將安慰劑治療與減輕疼痛刺激相結(jié)合產(chǎn)生的疼痛緩解期望[42]；心理意象是對未來事件或預(yù)期結(jié)果多感官的認(rèn)知描述，通過相對隱式的暗示誘導(dǎo)期望產(chǎn)生，如想象最理想的未來自我健康狀況可增加一般的積極期望[43]。Peerdeman等[44]對文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，口頭暗示、條件反射以及心理意象等干預(yù)措施有望在臨床實(shí)踐中誘導(dǎo)患者積極期望的生成。以上方案對誘導(dǎo)慢性疼痛患者疼痛緩解期望的意義重大，但目前尚未在臨床充分開展，建議未來研究進(jìn)一步探索其在不同人群中的干預(yù)效果。

5.4其他 除以上干預(yù)措施之外，對患者進(jìn)行健康教育、加強(qiáng)與患者情感溝通、進(jìn)行專家咨詢或動機(jī)性訪談也可能使患者的治療期望與實(shí)際結(jié)果更加匹配[5,25]。但由于目前相關(guān)研究或?qū)儆诨仡櫺詸M斷面設(shè)計(jì)，或并未對干預(yù)的數(shù)量、類型、共病背景以及治療方案等變量進(jìn)行明確表述，解釋結(jié)果相關(guān)證據(jù)尚不足，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心研究，以探索此類干預(yù)方案的可靠性和可推廣性。

6 小結(jié)

國外對慢性疼痛治療期望的研究較多，已明確了其影響因素、作用機(jī)制和干預(yù)措施，但仍缺乏統(tǒng)一可靠的評估工具。國內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段，對慢性疼痛治療期望的認(rèn)識不足，缺乏本土化的治療期望評估工具。因此，建議后續(xù)可在國外研究基礎(chǔ)上，從提高我國醫(yī)護(hù)人員對治療期望的認(rèn)識著手，研發(fā)適合我國患者的評估工具、對患者治療期望現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)查，對可有效調(diào)整慢性疼痛患者治療期望的干預(yù)措施進(jìn)行探索，從而為慢性疼痛患者疼痛管理提供新思路，改善患者的疼痛治療效果，提高其治療滿意度。