嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)評估工具的研究進展

劉巖，于桂玲，李智慧，孔燕

順應(yīng)喂養(yǎng)(Responsive Feeding)是建立在順應(yīng)養(yǎng)育模式的基礎(chǔ)上而發(fā)展形成的嬰幼兒喂養(yǎng)模式[1]。0～2歲是建立嬰幼兒食物偏好、飲食行為等習慣的關(guān)鍵期[2]，順應(yīng)喂養(yǎng)不僅能夠促進嬰幼兒自我調(diào)節(jié)能力的發(fā)展、預(yù)防嬰幼兒超重/肥胖、養(yǎng)成健康的飲食行為[3]，而且可以增強嬰幼兒的心理社會能力、認知能力和語言能力[4]。因此，盡早識別照護者喂養(yǎng)行為是否為順應(yīng)喂養(yǎng)，對嬰幼兒生長發(fā)育具有重要意義。目前，國外對順應(yīng)喂養(yǎng)評估工具研究較多，而國內(nèi)在此領(lǐng)域的研究起步較晚，缺乏高質(zhì)量的嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)評估工具。本文就國內(nèi)外嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)評估工具的內(nèi)容、量表信效度、特點、適用人群及優(yōu)缺點進行綜述，旨在為我國嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)評估工具的研制及應(yīng)用提供參考。

1 順應(yīng)喂養(yǎng)的概念

目前，順應(yīng)喂養(yǎng)沒有統(tǒng)一的概念。2003年，世界衛(wèi)生組織(WHO)與聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)將順應(yīng)喂養(yǎng)納入嬰幼兒喂養(yǎng)指南，并在指南中建議照護者應(yīng)根據(jù)饑餓飽足信號喂養(yǎng)嬰幼兒和鼓勵嬰幼兒手抓食物等方式促進自我喂養(yǎng)[5]。此外，WHO提出順應(yīng)喂養(yǎng)還應(yīng)包含喂養(yǎng)互動和喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)環(huán)境、處理嬰幼兒拒食的策略[6]。2006年，Moore等[7]將順應(yīng)喂養(yǎng)定義為在進食期間照護者為嬰幼兒提供有結(jié)構(gòu)、有監(jiān)督和未干擾嬰幼兒的進食環(huán)境，以及照護者對嬰幼兒饑餓飽足信號和進食能力識別的敏感性和反應(yīng)性的行為。此外，作者還認為順應(yīng)喂養(yǎng)應(yīng)包括順應(yīng)和積極喂養(yǎng)、自主進食以及進食環(huán)境。2011年，Black等[4]基于順應(yīng)養(yǎng)育模式，提出順應(yīng)喂養(yǎng)分為4個步驟：①照護者創(chuàng)建有情感的喂養(yǎng)環(huán)境，以促進互動；②嬰幼兒通過動作、面部表情或語言發(fā)出饑餓飽足信號；③照護者識別嬰幼兒發(fā)出的饑餓飽足信號，并及時、有情感和恰當?shù)鼗貞?yīng)；④嬰幼兒預(yù)期得到回應(yīng)。Pérez-Escamilla等[8]認為順應(yīng)喂養(yǎng)是順應(yīng)養(yǎng)育的一個關(guān)鍵方面，涉及到在喂養(yǎng)過程中照護者提供良好的喂養(yǎng)環(huán)境，并與嬰幼兒進行互動，其特點是照顧者識別嬰幼兒饑餓飽足的線索以及引導嬰幼兒自主進食。雖然學者對順應(yīng)喂養(yǎng)概念有不同的見解，但都涉及到喂養(yǎng)環(huán)境、饑餓飽足信號的識別、喂養(yǎng)互動和自主進食4個要素。

2 國外嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)相關(guān)評估工具

2.1兒童喂養(yǎng)問卷(Child Feeding Questionnaire，CFQ) 此問卷是由美國學者Birch等[9]為評估2～11歲兒童父母對肥胖的觀念以及控制性喂養(yǎng)態(tài)度、行為而編制的問卷。該問卷包括7個維度31個條目，限制喂養(yǎng)、監(jiān)督喂養(yǎng)和逼迫進食3個維度評估控制性喂養(yǎng)行為和喂養(yǎng)態(tài)度，喂養(yǎng)態(tài)度、喂養(yǎng)責任感、對兒童體質(zhì)量的認知和對自身體質(zhì)量的認知4個維度評估照護者對肥胖的觀念。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.92，且模型擬合性良好。目前，該問卷被翻譯為土耳其語[10]、阿拉伯語[11]、西班牙語[12]等多個版本，2014年，Liu等[13]對此問卷進行漢化并修訂，形成中文版。王緗蘭等[14]在學齡前兒童照護者中驗證此問卷具有良好的信度(Cronbach′s α系數(shù)為0.60～0.93)。

CFQ優(yōu)點：較全面地評估控制性喂養(yǎng)行為和喂養(yǎng)態(tài)度；跨文化適用性較好；因信度較好，常作為評估其他相關(guān)工具的效標使用。不足之處：僅評估非順應(yīng)喂養(yǎng)，不能全面描述照護者喂養(yǎng)行為。有研究者指出，需要補充評估與順應(yīng)喂養(yǎng)有關(guān)的其他喂養(yǎng)方式(如情感喂養(yǎng)、自主喂養(yǎng))和進食環(huán)境(如進餐時間、環(huán)境)[15]。

2.2綜合性喂養(yǎng)實踐問卷(Comprehensive Feeding Practices Questionnaire，CFPQ) 此問卷由美國學者Musher-Eizenman等[16]在兒童喂養(yǎng)問卷(CFQ)、學齡前兒童喂養(yǎng)問卷的基礎(chǔ)上編制而成，用于測量1.5～8.0歲兒童父母的喂養(yǎng)行為。該量表包括12個維度、49個條目。有研究者指出，鼓勵平衡與多樣性、健康約束、示范行為、健康環(huán)境、營養(yǎng)教學、參與食物準備、監(jiān)督飲食7個維度測量順應(yīng)喂養(yǎng)，體質(zhì)量限制、情緒調(diào)節(jié)、兒童控制、食物獎勵、逼迫進食5個維度測評非順應(yīng)喂養(yǎng)[17-18]。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.58～0.81，問卷內(nèi)部一致性中等偏高，但某些維度的可靠性指標低于預(yù)期。Warkentin等[19]根據(jù)巴西文化對此問卷進行修訂，將原始量表中的4個維度(鼓勵平衡與多樣性，健康環(huán)境，示范行為和營養(yǎng)教學)組合成健康飲食指導維度，由于文化差異將兒童控制這一維度剔除，修訂后的問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.88，內(nèi)部一致性有所改善。

CFPQ優(yōu)點：與CFQ相比，該問卷增加了順應(yīng)喂養(yǎng)的喂養(yǎng)環(huán)境、喂養(yǎng)互動和自主喂養(yǎng)因素，對照護者順應(yīng)喂養(yǎng)的測評角度更加全面、系統(tǒng)；臨床工作者可通過此問卷了解照護者的喂養(yǎng)行為，探究喂養(yǎng)行為的影響因素，并制訂針對性的護理干預(yù)；各維度可單獨或與其他問卷聯(lián)合使用。不足之處：條目較多，耗時較長，并且有些條目存在重復(fù)，實用性需要提高。

2.3嬰兒喂養(yǎng)問卷(Infant Feeding Questionnaire，IFQ) 是美國學者Baughcum等[20]為研究嬰兒期父母喂養(yǎng)行為和信念與幼兒超重/肥胖的關(guān)系而開發(fā)的問卷，該問卷共7個維度20個條目。按時喂養(yǎng)、喂養(yǎng)互動、食物安撫嬰兒3個維度評估喂養(yǎng)行為，其中按時喂養(yǎng)、喂養(yǎng)互動測量順應(yīng)喂養(yǎng)，食物安撫嬰兒測量非順應(yīng)喂養(yǎng)；擔憂體質(zhì)量、識別饑餓飽足信號的信念、擔憂饑餓、擔憂暴飲暴食或超重4個維度評估喂養(yǎng)信念。該問卷的按時喂養(yǎng)、喂養(yǎng)互動和食物安撫嬰兒3個維度(均只有2個條目)Cronbach′s α系數(shù)為0.24～0.48，且不能檢測出與超重、肥胖有關(guān)的喂養(yǎng)行為；評估喂養(yǎng)信念4個維度Cronbach′s α系數(shù)為0.55～0.74。

IFQ優(yōu)點：該問卷是為評估嬰兒期照護者喂養(yǎng)行為和信念開發(fā)的測評工具，問卷條目較能準確測評照護者對超重、肥胖的喂養(yǎng)信念；條目簡短，耗時較少。不足之處：評估喂養(yǎng)行為的維度信度較低，不適用于測評嬰兒期照護者與超重、肥胖有關(guān)的喂養(yǎng)行為；要求幼兒期照護者對孩子處于嬰兒期時所采取的喂養(yǎng)行為和信念進行自評，可能會存在回憶偏倚。

2.4嬰兒喂養(yǎng)方式問卷(Infant Feeding Style Questionnaire，IFSQ) Thompson等[21]為評估3～24月齡嬰幼兒照護者喂養(yǎng)行為和信念所編制，該問卷包括自由放任、壓力、限制、反應(yīng)和放縱5個維度13個子結(jié)構(gòu)，6個月齡以下嬰幼兒問卷為63個條目；因6個月的嬰幼兒開始添加輔食，對于6個月齡以上的嬰幼兒增設(shè)20個條目。反應(yīng)維度測量順應(yīng)喂養(yǎng)[18，22]，采用Likert 5級評分法，反應(yīng)維度得分越高，照護者順應(yīng)喂養(yǎng)越好。該問卷內(nèi)部一致性(H=0.75～0.94)較好；除了自由放任維度外，最終模型擬合程度較好。Wood等[23]將問卷翻譯成西班牙語，由于原始問卷語言和文化的差異，使受試者對問卷條目的理解產(chǎn)生偏差，導致翻譯后問卷的內(nèi)部一致性低于原始問卷。

IFSQ優(yōu)點：與IFQ相比，信效度較好，可以準確評估照護者的喂養(yǎng)行為和信念；可用于探討嬰幼兒照護者喂養(yǎng)行為和喂養(yǎng)信念間關(guān)系。不足之處：維度信度偏低，內(nèi)部條目需要進一步改善；跨文化適用性較差，建議應(yīng)用此問卷時應(yīng)結(jié)合本土文化對問卷進行翻譯及調(diào)適；目前僅在母親這一群體進行驗證，未來應(yīng)在不同人群中檢驗問卷應(yīng)用效果。

2.5喂養(yǎng)方式(the Feeding Style Questionnaire)和喂養(yǎng)策略(the Feeding Strategy Questionnaire)問卷 喂養(yǎng)方式問卷和喂養(yǎng)策略問卷是Rigal等[24]為研究嬰幼兒喂養(yǎng)困難與喂養(yǎng)行為的關(guān)系而開發(fā)的問卷，喂養(yǎng)策略問卷評估母親讓孩子吃不喜歡的食物所采取的喂養(yǎng)策略(解釋、喜好、獎勵、強迫)，喂養(yǎng)方式問卷是評估母親對幼兒偏食、新食物恐懼所采取的喂養(yǎng)方法(專制、權(quán)威和放縱)。權(quán)威性喂養(yǎng)是照護者鼓勵嬰幼兒進食(高需求)和照護者對兒童進食的順應(yīng)性反應(yīng)(高反應(yīng))[25]，權(quán)威性喂養(yǎng)維度得分越高，照護者順應(yīng)喂養(yǎng)越好。此問卷各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.81，模型擬合較好。該研究也表明專制和放縱性的喂養(yǎng)策略(非順應(yīng)喂養(yǎng))[17]與喂養(yǎng)困難具有相關(guān)性。

喂養(yǎng)方式和喂養(yǎng)策略問卷優(yōu)點：與其他問卷相比，該問卷評估與喂養(yǎng)困難有關(guān)的喂養(yǎng)行為，為醫(yī)護人員指導照護者解決嬰幼兒喂養(yǎng)困難提供依據(jù)。不足之處：該問卷通過橫斷面研究檢驗問卷的信度和效度，缺少縱向研究，不利于總結(jié)和歸納喂養(yǎng)行為和喂養(yǎng)困難的普遍規(guī)律；僅在法國驗證其適用性，未來應(yīng)擴展適用范圍，探討在其他國家、人群的評估效果。

2.6兒童喂養(yǎng)線索反應(yīng)量表(Responsiveness to Child Feeding Cues Scale，RCFCS) 是美國學者Hodges等[26]開發(fā)的觀察性測量照護者對0～2歲嬰幼兒饑餓飽足信號反應(yīng)性的量表。研究者通過回顧文獻和訪談總結(jié)48種不同類型的喂養(yǎng)線索，并對其編碼，其中20種是饑餓線索、28種是飽足線索，饑餓和飽足線索又分為早期、活躍期和晚期，編碼者對喂養(yǎng)期間的一般反應(yīng)(視覺關(guān)注、積極的表達、消極的表達、放松的身體)、嬰幼兒喂養(yǎng)線索類型(早期、活躍期、晚期饑餓飽足信號)、喂養(yǎng)者對饑餓飽足信號的反應(yīng)(接收到饑餓信號類型、接收到信號到喂食、接收到飽足信號類型)進行評分，每個條目采用Likert 5級計分法，“根本不”至“非常”分別對應(yīng)1～5分，部分條目反向計分。該量表評分者間信度(ICC)=0.51～0.80，效標效度良好。

RCFCS優(yōu)點：相比于自我報告工具，觀察性工具評估喂養(yǎng)行為更加全面；減少回憶偏倚。不足之處：對嬰幼兒喂養(yǎng)線索的反應(yīng)僅是順應(yīng)喂養(yǎng)的一部分[18]，所以該問卷僅能評估部分順應(yīng)喂養(yǎng)；采用觀察性評估工具需要消耗大量的人力、物力，進行大樣本調(diào)查時適用性較差。

2.7喂養(yǎng)實踐與結(jié)構(gòu)問卷(the Feeding Practices and Structure Questionnaire，F(xiàn)PSQ) 是澳大利亞學者Jansen等[27]于2014年為測量父母喂養(yǎng)行為與兒童飲食和體質(zhì)量的關(guān)系所開發(fā)的問卷，該問卷適用于21～27月齡嬰幼兒的父母，問卷包括9個維度40個條目，問卷各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.61～0.89，模型擬合性較好，具有良好的信度和結(jié)構(gòu)效度；此外，該問卷的適用性也在美國得到驗證，該版本問卷的信效度良好[28]。Jansen等[29]于2016年對FPSQ進行簡化，形成28個條目、適用于2～5歲兒童父母的喂養(yǎng)實踐與結(jié)構(gòu)問卷-28(FPSQ-28)。2021年，Jansen等[30]為2歲以下嬰幼兒母親開發(fā)了母乳喂養(yǎng)(the Feeding Practices and Structure Questionnaire Milk Feeding Version，F(xiàn)PSQ-M)、固體喂養(yǎng)(the Feeding Practices and Structure Questionnaire Solid Feeding Version，F(xiàn)PSQ-S)2個版本問卷，母乳喂養(yǎng)版本問卷有4個維度18個條目，固體喂養(yǎng)版本問卷在母乳喂養(yǎng)版本基礎(chǔ)上添加了家庭用餐、使用(非)食物獎勵2個維度，各條目采用Likert 5級評分法，“從不”至“總是”或“不同意”至“同意”對應(yīng)1～5分，得分越高，照護者順應(yīng)喂養(yǎng)越差。2個版本問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度；各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.71～0.87、0.74～0.92，具有較好的信度。

FPSQ系列問卷優(yōu)點：相比于其他問卷，適用人群較廣，為探討孩子從出生到5歲這一階段照護者喂養(yǎng)行為的變化提供參考，也為研究者縱向研究照護者喂養(yǎng)行為與兒童飲食行為和體質(zhì)量的關(guān)系提供評估工具。不足之處：該系列問卷中僅有FPSQ在澳大利亞和美國得到應(yīng)用，由于文化的差異，需要在更多的國家探討問卷的適用性。

2.8父母結(jié)構(gòu)和控制喂養(yǎng)行為問卷(Structure and Control in Parent Feeding，SCPF) 由Savage等[31]基于父母控制理論所構(gòu)建，用于測量12～36月齡嬰幼兒父母控制和結(jié)構(gòu)的喂養(yǎng)行為。問卷包括限制進食、強迫進食、規(guī)律進食、限制接觸4個維度34個條目，每個條目采用Likert 5點計分法，“從不”至“總是”對應(yīng)0～4分。Savage等[32]應(yīng)用規(guī)律進食維度和限制接觸評估順應(yīng)喂養(yǎng)。該問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性(Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.84)。

SCPF優(yōu)點：有理論支撐的問卷；創(chuàng)新性納入結(jié)構(gòu)喂養(yǎng)行為，進一步了解結(jié)構(gòu)喂養(yǎng)對嬰幼兒飲食行為和體質(zhì)量的影響，為臨床工作人員制訂相應(yīng)的干預(yù)措施提供依據(jù)。不足之處：該問卷適應(yīng)性僅在肥胖風險較高的低收入的幼兒母親得到驗證，問卷在不同人群適用性需要進一步探討。

3 國內(nèi)嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)相關(guān)評估工具

近幾年，國內(nèi)學者開始關(guān)注順應(yīng)喂養(yǎng)方面的研究，主要集中在現(xiàn)狀和影響因素方面的調(diào)查。吳華英[33]為研究6～24月齡嬰幼兒照護者喂養(yǎng)行為現(xiàn)狀，基于WHO順應(yīng)喂養(yǎng)框架自行設(shè)計順應(yīng)喂養(yǎng)行為問卷，問卷包括饑餓飽足信號的識別、固定的進餐位置、鼓勵進食等11個條目。該問卷僅報告了重測信度(為0.823)，問卷的內(nèi)部一致性、效度需要進一步的驗證。李明霞等[34]為研究6～36月齡嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)的影響因素，在參考Black等[4]提出的順應(yīng)喂養(yǎng)步驟和回顧文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計問卷，問卷包括評估喂養(yǎng)環(huán)境、喂養(yǎng)過程中與嬰幼兒的互動和交流、喂養(yǎng)者的喂養(yǎng)行為、嬰幼兒的行為、嬰幼兒的食物制備行為等共14個條目。該問卷未報告信效度檢驗結(jié)果，問卷質(zhì)量需要完善。以上2個問卷均未檢測內(nèi)部一致性、效度，通用性需進一步驗證。

4 相關(guān)評估工具比較

在評估工具起始時間上，嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)相關(guān)測評工具的發(fā)展開始于2001年，其中大部分評估工具來自美國。測評內(nèi)容存在差異，僅CFQ、CFPQ、IFQ、IFSQ的維度包括喂養(yǎng)行為和喂養(yǎng)信念，其他的評估工具僅對行為因素進行測評，忽略信念因素對行為的影響。各評估工具評估不同月齡段的家長。測評工具報告形式存在不同，除RCFCS之外，其他評估工具均為自我報告。測評工具應(yīng)用方面，CFQ、CFPQ被多個國家翻譯和修訂，在不同的文化背景下得到了較好的驗證，其中CFQ是應(yīng)用最為廣泛、唯一被漢化的工具，其他評估工具在國內(nèi)適用性尚不清楚；喂養(yǎng)實踐和結(jié)構(gòu)相關(guān)問卷因開發(fā)時間晚，尚未廣泛應(yīng)用，鑒于問卷經(jīng)過嚴格的信效度檢驗，且信效度良好，該工具應(yīng)用前景值得期待。

5 建議

首先，順應(yīng)喂養(yǎng)概念尚未統(tǒng)一，致使評估工具中有關(guān)順應(yīng)喂養(yǎng)的評估內(nèi)容差異較大，建議在后續(xù)研究中，深入分析、比較國外評估工具，在喂養(yǎng)環(huán)境、自主進食、饑餓飽足信號的識別和喂養(yǎng)互動的基礎(chǔ)上，進一步整合順應(yīng)喂養(yǎng)因素，編制全面評估順應(yīng)喂養(yǎng)的工具。同時，評估工具的適用人群也存在差異，問卷缺乏普適性，建議未來研究在整合順應(yīng)喂養(yǎng)因素的基礎(chǔ)上，提取0～3歲嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)的共性因素，并以我國嬰幼兒照護者為研究對象，構(gòu)建適合我國文化的0～3歲嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)的評估工具。其次，問卷/量表的條目大多是以已開發(fā)的評估工具為參考所構(gòu)建，應(yīng)用質(zhì)性研究較少，而開發(fā)一個工具時，以質(zhì)性研究為基礎(chǔ)可以提高內(nèi)容效度、完善理論研究。因此，未來開發(fā)相關(guān)評估工具時要注意結(jié)合質(zhì)性研究，以增加評估順應(yīng)喂養(yǎng)這個研究問題的廣度和深度。最后，國內(nèi)外嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)測評工具的應(yīng)用研究僅有橫斷面調(diào)查，而照護者喂養(yǎng)行為不是一成不變的，缺少縱向研究，不利于規(guī)律的總結(jié)和歸納。因此，在未來的研究中，醫(yī)護人員應(yīng)采用縱向研究，深入探討嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)律。

6 小結(jié)

順應(yīng)喂養(yǎng)評估工具的研究受到了國內(nèi)外學者越來越多的關(guān)注，國外學者開發(fā)了眾多嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)相關(guān)的評估工具，而國內(nèi)關(guān)于順應(yīng)喂養(yǎng)評估工具的研究處于起始階段，缺乏經(jīng)過嚴格信效度檢驗的高質(zhì)量順應(yīng)喂養(yǎng)量表，未來需結(jié)合質(zhì)性研究和現(xiàn)有的評估工具，科學、嚴謹?shù)鼐幹祈槕?yīng)喂養(yǎng)評估工具，設(shè)計適合于我國嬰幼兒照護者順應(yīng)喂養(yǎng)評估工具，進一步探討順應(yīng)喂養(yǎng)的影響因素，制訂針對性健康教育、護理干預(yù)策略，減少非順應(yīng)喂養(yǎng)。