癌癥病人創(chuàng)傷后成長縱向研究進(jìn)展

宋媛媛，蔣曉蓮

四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041

癌癥是全球關(guān)注的公共健康問題，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心（International Agency for Research on Cancer,IARC）發(fā)布的最新研究數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球約有1 929 萬人被診斷為癌癥，996 萬人因癌癥死亡[1]。診斷為癌癥、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)方面的沉重負(fù)擔(dān)、對預(yù)后的擔(dān)憂和不確定感等給病人帶來巨大的疾病創(chuàng)傷，影響其心理調(diào)適，降低其生活質(zhì)量[2-4]。研究表明，關(guān)注癌癥病人的心理反應(yīng)對于幫助病人應(yīng)對疾病、回歸社會、重塑積極健康生活、提升其伴癌生存的生活質(zhì)量有確切價(jià)值[5-7]。近年來，研究者越來越多地從積極心理學(xué)的角度關(guān)注癌癥病人所體驗(yàn)到的積極變化，如創(chuàng)傷后成長（post traumatic growth，PTG）。較多證據(jù)發(fā)現(xiàn)，PTG 與癌癥病人的成功應(yīng)對、身心健康和生活質(zhì)量相關(guān)[8-11]。此外，對于癌癥病人來說，關(guān)注他們與疾病抗?fàn)庍^程中的潛在資源和積極力量，挖掘個(gè)體及社會資源來幫助其成長，提高其伴癌生存的能力和生活質(zhì)量具有重要的意義，也為醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)心理干預(yù)提供了新視角。癌癥病人PTG 相關(guān)研究包括橫斷面研究、縱向研究、質(zhì)性研究和干預(yù)研究。根據(jù)Tedeschi 等[12]提出的PTG 模型，PTG 并不是一個(gè)靜態(tài)結(jié)果，而是隨著創(chuàng)傷事件、時(shí)間等動態(tài)改變的過程。因此，目前使用最多的橫斷面調(diào)查研究可能難以發(fā)現(xiàn)PTG 的變化規(guī)律，縱向研究設(shè)計(jì)對于全面、深入了解個(gè)體的PTG 發(fā)展變化情況有著重要作用。對于癌癥病人來說，了解他們的PTG 變化規(guī)律可為重要的干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的選擇提供依據(jù)，形成更精準(zhǔn)、高效、科學(xué)的干預(yù)方案。本研究圍繞PTG 相關(guān)概念、國內(nèi)外相關(guān)縱向研究的研究對象特點(diǎn)、PTG 評估工具、資料分析方法、PTG 變化趨勢與測量時(shí)間點(diǎn)選取、PTG 產(chǎn)生與發(fā)展的影響因素進(jìn)行綜述，以期為今后開展PTG 縱向研究及相關(guān)干預(yù)提供依據(jù)。

1 PTG 相關(guān)概念

1.1 創(chuàng)傷事件 根據(jù)美國精神病學(xué)會制定的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5 版，創(chuàng)傷事件是指直接經(jīng)歷、目睹或聽聞涉及實(shí)際或威脅死亡或嚴(yán)重傷害的事件[13]。Calhoun 等[14]對創(chuàng)傷事件有更廣泛的定義，他們認(rèn)為不是事件本身定義了創(chuàng)傷，而是它對圖式的影響，促使圖式重建。創(chuàng)傷事件不一定是危及生命的，而是一種高度緊張的、具有挑戰(zhàn)性的重大生活危機(jī)事件。他們關(guān)注的是事件后引起的根本性、變革性的改變，這一事件需要足夠重要，足以挑戰(zhàn)關(guān)于一個(gè)人的未來以及如何走向未來的基本假設(shè)，從而產(chǎn)生難以控制的巨大焦慮和精神痛苦。這些創(chuàng)傷經(jīng)歷會使人失去所愛的人、失去珍視的角色或能力。在研究早期，創(chuàng)傷事件多是針對自然災(zāi)害、意外傷害等，近年來，疾病創(chuàng)傷相關(guān)研究大量涌現(xiàn)，以癌癥人群為主。

1.2 PTG PTG 最 早 由Tedeschi 等[15]于1995 年 提出，被定義為個(gè)體在與創(chuàng)傷事件或情境進(jìn)行抗?fàn)幒笏w驗(yàn)到的積極心理改變[12,16]。PTG 的概念是基于建構(gòu)主義觀點(diǎn)，即人們創(chuàng)造了個(gè)體版本的用于理解經(jīng)驗(yàn)的基本認(rèn)知范疇，以及關(guān)于自我、未來和世界的核心信念[17]。此外，PTG 的概念還受益于哲學(xué)和心理學(xué)中廣泛的存在主義傳統(tǒng)，這種傳統(tǒng)提供了一種關(guān)于苦難問題和一般人生哲學(xué)的視角，指導(dǎo)人們賦予事件和行動意義[18]。Tedeschi 等[12]認(rèn)為PTG 可以表現(xiàn)在各個(gè)方面，如對生活的欣賞增加、人際關(guān)系改變、個(gè)人力量感增強(qiáng)、重要事物優(yōu)先次序改變以及精神生活更加豐富。PTG 并不是創(chuàng)傷事件本身產(chǎn)生的，而是個(gè)體與創(chuàng)傷事件斗爭的結(jié)果。斗爭一開始并不是為了成長或改變，而是為了生存或應(yīng)對。但是對這些個(gè)體而言，他們不僅生存了下來，而且經(jīng)歷了意義深遠(yuǎn)的變化，這是一種無計(jì)劃的、意想不到的情緒、認(rèn)知或行為上的變化[16]，他們的心理功能水平超越了危機(jī)發(fā)生之前[12,19]。除了成長或智慧建設(shè)，PTG 還會使個(gè)體做好準(zhǔn)備或有韌性去面對未來可能的創(chuàng)傷事件。重要的是，痛苦是成長發(fā)生的必要條件，只有事件足夠有挑戰(zhàn)性或產(chǎn)生巨大影響，才能啟動成長所必需的認(rèn)知處理機(jī)制。因此，持續(xù)的個(gè)人痛苦和積極成長往往并存。

2 癌癥病人PTG 縱向研究現(xiàn)狀

2.1 研究對象特點(diǎn) 癌癥病人PTG 縱向追蹤研究多以乳腺癌病人[11,20-28]為研究對象，還有研究以青少年和青年癌癥病人[29-31]、結(jié)直腸癌病人[32]、肝癌病人[33]、肺癌病人[34]、頭頸癌病人[35]、卵巢癌病人[36]等為研究對象。除單一疾病人群，還有研究納入混合人群，如結(jié)直腸癌病人與肺癌病人[37]、乳腺癌病人與前列腺癌病人[38]、乳腺癌病人與黑色素瘤病人[39]、乳腺癌病人和胃腸癌病人[40]。有些研究不僅考慮了癌癥病人本身情況，還納入了病人配偶或照顧者進(jìn)行分析[23,33]。大部分研究是以治療期間的癌癥病人為研究對象，還有研究納入的是結(jié)束治療的康復(fù)期病人[20,26,31-32,41]和臨終的晚期癌癥病人[42]。

2.2 PTG 評估工具 癌癥病人PTG 縱向研究中使用到的PTG 評估工具不盡相同，其中使用最廣泛的是Tedeschi 等[43]于1996 年 編 制 的PTG 評 定 量 表（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI），包括新的可能性、與他人關(guān)系、個(gè)人力量、對生命的欣賞以及精神變化5 個(gè)維度，共21 個(gè)條目，量表信效度良好，目前已有中文版、西班牙語版、日語版、荷蘭語版等多種語言版本[44-49]。其他縱向研究采用了慢性病治療功能評估-靈性量表-12（The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale-12,FACIT-Sp-12）、一線希望問卷-38（The Silver Lining Questionnaire,SLQ-38）和益處發(fā)現(xiàn)量表（The Benefit Finding Scale,BFS）評估癌癥病人PTG發(fā)展變化情況。FACIT-Sp-12由Davis 等[36]開發(fā)，用于評估慢性病病人靈性成長和生活質(zhì)量，包括意義、平和、信念3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目[50]。SLQ-38 由 英 國 學(xué) 者Sodergren 等[51-52]編 制，包 含38 個(gè)條目，主要測量病人疾病獲益的內(nèi)容和程度。BFS 是美國學(xué)者Antoni 等[53]于2001 年編制，單維度，17 個(gè)條目，主要用于測量乳腺癌病人在獲知診斷和治療后的益處發(fā)現(xiàn)水平，之后也被用于其他癌癥人群和癌癥照顧者。以上3 個(gè)量表均具有可接受的信度和效度，心理學(xué)測量性能良好。

2.3 相關(guān)資料分析方法 癌癥病人PTG 縱向研究使用到的資料分析方法主要有t檢驗(yàn)[30,36,40,54]、方差分析[21,26-28,33,38,55]、線性混合模型[39,56]、時(shí)間序列路徑分析[22]、混合效應(yīng)模型[31,42,57]、多層混合模型[34]、增長曲線模型[23]、組基增長模型[24,58]、潛類別增長模型[20]、潛在群組轉(zhuǎn)變分析[41]和增長混合模型[59]，這些方法中目前使用最多的是方差分析?？v向追蹤研究在心理學(xué)研究中有不可替代的作用，除了傳統(tǒng)的重復(fù)測量資料的分析方法，如t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析、線性混合模型、時(shí)間序列分析。近年來，社會科學(xué)研究方法的發(fā)展也為縱向數(shù)據(jù)分析提供了一些能夠更加充分利用數(shù)據(jù)信息的建模方法，如混合效應(yīng)模型、增長曲線模型、組基增長模型、潛類別增長模型、混合增長模型[60-63]。每種方法都有其特點(diǎn)和適用條件，研究者可根據(jù)研究目的和資料類型選擇合適的數(shù)據(jù)分析方法[61]。就縱向研究數(shù)據(jù)分析方法進(jìn)展而言，縱向追蹤問題既往只注重分析總體平均發(fā)展趨勢，而后研究者們意識到研究樣本中的群體往往存在異質(zhì)性，即并非所有個(gè)體均遵從相同的變化軌跡（即相同的截距和斜率），于是傳統(tǒng)的分析方法受到挑戰(zhàn)。將傳統(tǒng)的增長模型與潛類別分析（latent class analysis,LCA）相結(jié)合的模型既能刻畫增長趨勢，又能考慮到群體的異質(zhì)性，如潛類別增長模型、組基增長模型、增長混合模型，它們同時(shí)存在兩種潛變量：連續(xù)潛變量和類別潛變量，連續(xù)潛變量用來描述初始差異和發(fā)展趨勢的隨機(jī)截距和隨機(jī)斜率因子，類別潛變量則通過把群體分為互斥的潛類別亞組來描述群體異質(zhì)性[60]，是PTG 以及其他變量縱向研究數(shù)據(jù)處理主流及方向。

2.4 癌癥病人PTG 的變化趨勢和測量時(shí)間點(diǎn)的選取 癌癥病人多在疾病早期就報(bào)告了不同程度的PTG，大部分研究是探索疾病治療期間PTG 的變化情況。部分研究以確診或治療時(shí)間作為追蹤時(shí)間點(diǎn)的選擇標(biāo)準(zhǔn)，特點(diǎn)是所有研究對象測量的時(shí)間點(diǎn)和/或時(shí)間間隔具有較好的一致性，選擇較多的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為確診時(shí)，確診1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、18 個(gè)月、24 個(gè)月，術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、18 個(gè)月，結(jié)束治療時(shí)、3 個(gè)月后等；還有一些研究以治療的階段作為追蹤時(shí)間點(diǎn)的選擇標(biāo)準(zhǔn)，因不同癌癥病人、相同癌癥類型但不同分期的病人治療方案并不完全相同，因此它們的特點(diǎn)是研究對象處于相似的治療狀態(tài)，但測量時(shí)間點(diǎn)和時(shí)間間隔不一定相同，如手術(shù)時(shí)、輔助治療時(shí)、治療結(jié)束6 個(gè)月，首次化療、末次化療。隨訪次數(shù)2～5 次[11,22,32,35-37,40-41,54-55]。追蹤時(shí)間最短的為2 個(gè)月[57]，最長的為7 年[11,20]。目前，癌癥病人PTG 的縱向研究的時(shí)間點(diǎn)選擇在現(xiàn)有研究中差異較大，缺乏確切的理論和研究基礎(chǔ)。因患病人群、追蹤時(shí)間、測量時(shí)間點(diǎn)的選取異質(zhì)性較大，因此對于癌癥病人不同階段PTG 的關(guān)系或者變化趨勢的研究結(jié)果存在較大的異質(zhì)性。乳腺癌病人的縱向研究相對較多，Silva 等[28]的研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人在疾病早期表現(xiàn)出較高水平的PTG，直到治療結(jié)束后6 個(gè)月保持穩(wěn)定。McDonough 等[26]對結(jié)束治療5 個(gè)月以內(nèi)的乳腺癌病人進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)PTG 處于穩(wěn)定狀態(tài)。馬麗莉等[64]的研究結(jié)果顯示，病人確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月PTG 得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Manne 等[23]對乳腺癌病人的隨訪結(jié)果顯示，在確診后的1 年半時(shí)間病人的PTG 呈上升趨勢。Liu 等[27]對早期乳腺癌病人的研究結(jié)果顯示，確診后3 個(gè)月化療期間PTG 水平較低，而后的6 個(gè)月PTG 呈上升趨勢。高冉等[65]的研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人術(shù)前1 d 的PTG 得分最高，首次化療時(shí)最低，直到末次化療PTG 得分有所提高。少數(shù)研究利用上述能夠處理群體異質(zhì)性的資料分析方法識別不同的PTG 變化軌跡，主要是針對乳腺癌病人的研究，如Wang 等[58]采用組基增長模型探索乳腺癌病人術(shù)后1 年P(guān)TG 的4 種變化模式，分別是高穩(wěn)定型（27.4%）、高水平下降型（39.4%）、低水平上升型（16.9%）和低水平下降型（16.9%）。Danhauer 等[24]對653 例確診8 個(gè)月內(nèi)的乳腺癌病人進(jìn)行了18 個(gè)月的隨訪，使用組基增長模型確定了6種PTG 軌跡群，其中3種在不同PTG 水平上保持穩(wěn)定，2 種呈緩慢增長，1 種大幅增長。

2.5 癌癥病人PTG 產(chǎn)生和發(fā)展的影響因素 目前,癌癥病人PTG 產(chǎn)生和發(fā)展的影響因素主要圍繞人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、社會心理因素和伴侶相關(guān)因素4 個(gè)方面展開探索。人口學(xué)因素：研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、種族、性別、職業(yè)狀態(tài)等因素與PTG 相關(guān)，但各研究結(jié)果存在不一致。Wang 等[58]的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人PTG 高水平下降組和高穩(wěn)定組病人的年齡較小，受教育程度較高。Danhauer 等[24]發(fā)現(xiàn)，不同PTG 變化軌跡的乳腺癌病人在年齡和種族方面有所不同，而婚姻狀況和教育程度在不同軌跡病人中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Husson 等[30]的研究結(jié)果顯示，高穩(wěn)定PTG 病人的特征為年齡小、性別為女性。Chen等[29]將青少年和青年癌癥病人的情緒困擾和成長情況分為4 組，痛苦成長組的病人與彈性組或彈性成長組相比，更有可能處于工作或?qū)W習(xí)狀態(tài)。疾病相關(guān)因素：關(guān)于診斷時(shí)間、治療階段、治療方式等因素對PTG 的影響目前研究結(jié)果并不一致。Tanyi 等[38]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，放療期間乳腺癌病人和前列腺癌病人的PTG 總分和4 個(gè)維度得分沒有顯著變化，只有精神改變維度在放療期間得分顯著增加，并在放療結(jié)束后4～6 周持續(xù)改善。Husson等[30]的研究顯示，PTG 維持高水平的青少年和青年癌癥病人多接受過化療。社會心理因素：多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)對方式[11,21,24,28,39-40]、社會支持[26,28]、認(rèn)知加工過程（反芻性沉思、疾病侵入）[24,57]是癌癥病人PTG 的主要影響因素，積極應(yīng)對、社會支持和反芻性沉思水平越高，PTG 越高。伴侶相關(guān)因素：Manne 等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人的PTG 與其配偶的PTG、配偶的認(rèn)知及情緒加工有關(guān)。

3 小結(jié)與展望

癌癥病人PTG 相關(guān)研究是癌癥心理學(xué)研究的重要組成部分，亦是該領(lǐng)域目前的研究熱點(diǎn)。縱向追蹤研究多用于分析事物的發(fā)展變化規(guī)律以及探討數(shù)據(jù)間因果關(guān)系，在心理學(xué)相關(guān)研究中有不可替代的作用。目前，癌癥病人PTG 相關(guān)研究以橫斷面調(diào)查為主，縱向研究近年來增多，但仍相對缺乏，且此類研究在縱向時(shí)間點(diǎn)的選擇、數(shù)據(jù)分析方法等方面差異較大，使得研究結(jié)果存在不一致、欠深入的特點(diǎn)，使人們對癌癥病人PTG 的縱向變化規(guī)律認(rèn)識不足，難以為科學(xué)、有效的PTG 干預(yù)方案開發(fā)提供高質(zhì)量證據(jù)。未來癌癥病人PTG 縱向研究可從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步探討：①縱向研究的測量時(shí)間點(diǎn)選取應(yīng)找尋相關(guān)理論基礎(chǔ)或者在既往同類研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗(yàn)證和分析，以促進(jìn)各研究結(jié)果的比較，為今后PTG 提升干預(yù)的時(shí)點(diǎn)選擇提供科學(xué)證據(jù)；②隨著社會科學(xué)研究方法的發(fā)展，一些能夠分析人群異質(zhì)性的統(tǒng)計(jì)分析方法涌現(xiàn)，如潛類別增長模型、增長混合模型，應(yīng)注意使用這類方法在刻畫病人PTG 總體變化趨勢的同時(shí)識別能反映群體異質(zhì)性的潛在類別，這對重點(diǎn)干預(yù)人群的識別有重要的臨床指導(dǎo)意義；③少數(shù)研究除了納入癌癥病人為研究對象，還納入了病人的配偶或重要照顧者為研究對象，在人際互動和相互影響的理念下得出更加豐富的研究結(jié)果。后續(xù)可進(jìn)一步挖掘病人及重要他人的互動機(jī)制與路徑，為病人及其重要關(guān)系人共同成長的更高效、有益的PTG 干預(yù)策略構(gòu)建提供新的思路。