癲癇病人易激惹研究進(jìn)展

田曉曼，白秀蘭，尹安春*，陳雪秋，何 芳

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 116011；2.山西大同大學(xué)

癲癇（epilepsy，EP）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是大腦神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的短暫性腦功能障礙綜合征[1]。2015 年流行病學(xué)調(diào)查顯示，活動性癲癇發(fā)病率高達(dá)0.722%，全球癲癇病人約5 000 萬例，我國約1 000 萬例，且每年遞增40 萬～60 萬例[2]。癲癇病人在日常生活中不僅受到癲癇發(fā)作的影響，還受精神問題影響，除焦慮、抑郁外，易激惹也是癲癇病人較為常見現(xiàn)象，其患病率為20%～40%[3]。已研究表明，癲癇疾病本身、潛在腦損傷、抗癲癇藥物的使用以及共患抑郁癥等均可引起病人激惹發(fā)生，服用抗癲癇藥的癲癇病人中，30%～75%的病人會出現(xiàn)情緒暴躁、攻擊性感覺等[4]。此外，易激惹也是病人發(fā)展為抑郁障礙的重要預(yù)測因素[5]，影響病人正常家庭功能，降低病人服藥依從性，降低病人預(yù)后及生活質(zhì)量。因此，癲癇病人的易激惹癥狀及其相關(guān)問題是一個(gè)迫切需要解決的問題，但目前國內(nèi)鮮見報(bào)道?，F(xiàn)對國內(nèi)外癲癇病人易激惹研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期提高臨床醫(yī)護(hù)人員和社會對癲癇病人易激惹的關(guān)注，為臨床開展有效干預(yù)措施提供借鑒。

1 易激惹相關(guān)概念

Mayer-Gross 等[6]于1969 年將易激惹定義為一種對特定類型的心理刺激的反應(yīng)模式，如個(gè)體在某種程度上受到威脅或在有目的的行為過程中受挫。Snaith等[7]于1985 年簡單區(qū)分了易激惹與敵意、憤怒、攻擊等詞，認(rèn)為易激惹是一種情緒狀態(tài)，其特征是對脾氣的控制減弱，通常導(dǎo)致暴躁言語或行為爆發(fā)；這種情緒可以在沒有明顯表現(xiàn)的情況下體驗(yàn)到，可能是一種短暫的或長期的體驗(yàn)。此外，Snaith 還提出易激惹是一種獨(dú)立于其他情緒和焦慮障礙的情緒狀態(tài)。Craig 等[8]認(rèn)為，Snaith 等對易激惹的定義只關(guān)注了情緒與行為方面，忽略了認(rèn)知成分，故綜合以上3 方面重新定義易激惹，認(rèn)為它是一種傾向于某種情緒（如憤怒）、某種認(rèn)知（如敵意評價(jià)）和某種行為（如攻擊性）的狀態(tài)；易激惹在主觀上表現(xiàn)為不愉快，客觀上表現(xiàn)為人際關(guān)系中負(fù)面情緒的表達(dá)。Piazzini 等[9]在其研究中認(rèn)同易激惹是多維度的，是個(gè)體由于對環(huán)境、情境和情緒刺激的過度反應(yīng)而產(chǎn)生的情緒狀態(tài)。Toohey 等[10]回顧易激惹相關(guān)文獻(xiàn)，明確其定義，表明易激惹是因生理或生物因素（如睡眠不足、疲勞、疼痛等）所產(chǎn)生的情緒反應(yīng)，是一種非認(rèn)知介導(dǎo)的刺激性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為個(gè)體對感官刺激的敏感性增加，以及對低水平煩惱刺激做出憤怒或攻擊性反應(yīng)。該定義從原因、過程、后果3 個(gè)方面闡述，將易激惹與其他相關(guān)概念（憤怒、攻擊等）進(jìn)行了有效區(qū)分，較為適用。我國學(xué)者對易激惹概念的研究較少，張靈等[11]在對大學(xué)生易激惹現(xiàn)狀的調(diào)查研究中提出，易激惹是指個(gè)體面對挫折時(shí)表現(xiàn)的憤怒情緒，包括持續(xù)生氣、脾氣暴躁或短暫的、強(qiáng)烈的行為爆發(fā)；該概念缺少易激惹定義的特異性闡述，其未對易激惹和憤怒情緒進(jìn)行區(qū)分，易激惹通常是無誘因發(fā)生的，而憤怒情緒由誘因激發(fā)。

2 癲癇病人易激惹的測評工具

2.1 激惹、抑郁、焦慮量表（Irritability，Depression and Anxiety Scale，IDA） Snaith 等[12]于1978 年編制了IDA，該量表為評估激惹、憤怒和其他情緒的自我報(bào)告工具，共3 個(gè)部分，其中，激惹部分是評估病人現(xiàn)在或過去一兩天的激惹程度，分為外部激惹感覺（針對外部世界的激惹感覺）和內(nèi)部激惹感覺（針對自身的激惹感覺），各4 個(gè)條目，均采用Likert 4 級評分法（0～3 分）評分，兩部分總分均為0～12 分，得分越高表明個(gè)體的激惹程度越高。袁勇貴等[13]于2002 年對IDA 進(jìn)行漢化，漢化后的IDA 共18 個(gè)條目，分為4 個(gè)維度（抑郁、焦慮、內(nèi)向性激惹、外向性激惹），采用Likert 4 級評分法（0～3 分）評分，其中條目3、條目4、條目6～條目11、條目14～條目16、條目18 為反向計(jì)分，總分為0～54分，得分越高表明情緒問題越嚴(yán)重。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.488～0.761，信效度良好。該量表評估范圍較大，不僅可以評估病人易激惹狀態(tài)，還可以評估焦慮、抑郁情緒等，某種程度上缺乏對易激惹的特異性評估。

2.2特質(zhì)憤怒量表（Trait Anger Scale，TAS）Spielberger 等[14]于1983 年編制狀態(tài)-特質(zhì)憤怒量表（The State-Trait Anger Scale，STAS），該量表可靠性良好，適用于一般人群，并非專門針對臨床病人編制。TAS 為STAS 中的特質(zhì)憤怒分量表，羅亞莉等[15]于2011 年對TAS 進(jìn)行漢化修訂，漢化后的TAS 共10 個(gè)條目，分為2 個(gè)維度（氣質(zhì)型特質(zhì)憤怒和反應(yīng)型特質(zhì)憤怒），采用Likert 4 級評分法評分，從“幾乎從不”到“幾乎總是”依次計(jì)1～4 分，總分為10～40 分，得分越高表明病人特質(zhì)憤怒水平越高。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.80，2 個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.80 和0.70。目前，漢化后的TAS 適用性僅在16～19 歲的青少年、成年人及精神病病人中被驗(yàn)證，未來研究有必要擴(kuò)大樣本篩選范圍，考察該量表在其他類型人群中的適用性。

2.3 狀態(tài)-特質(zhì)憤怒表達(dá)量表2（State-Trait Anger Expression Inventory-2，STAXI-2） Spielberger[16]于1988 年將狀態(tài)-特質(zhì)憤怒量表與憤怒表達(dá)量表合并為狀態(tài)-特質(zhì)憤怒表達(dá)量表（STAXI），1999 年再次修改，形成STAXI-2[17]，用于評估病人在特定時(shí)間內(nèi)憤怒的強(qiáng)度和憤怒發(fā)生、表達(dá)、控制頻率。劉惠軍等[18]于2012年對STAXI-2 進(jìn)行漢化，漢化后的STAXI-2 共57 個(gè)條目，分為3 個(gè)分量表，分別為狀態(tài)憤怒（SAS）分量表、特質(zhì)憤怒(TAS)分量表和憤怒表達(dá)(AX)分量表，均采用Likert 4 級評分法評分，得分越高表明病人的憤怒情緒越強(qiáng)烈。 SAS 分量表和TAS 分量表的Cronbach's α 系數(shù)均＞0.8，重測信度分別為0.18 和0.83，AX 分量表的控制內(nèi)部表達(dá)和控制外部表達(dá)因子的Cronbach's α 系數(shù)均＞0.8，重測信度均＞0.6，AX 分量表的憤怒內(nèi)部表達(dá)和憤怒外部表達(dá)因子的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.62 和0.67；SAS 分量表、TAS 分量表及AX 分量表中的控制內(nèi)部表達(dá)因子、控制外部表達(dá)因子均具有較高的內(nèi)部一致性系數(shù)，但AX 分量表中的憤怒內(nèi)部表達(dá)因子和憤怒外部表達(dá)因子的內(nèi)部一致性系數(shù)偏低，在未來研究中需進(jìn)一步研究這兩個(gè)因子內(nèi)部一致性系數(shù)偏低的原因。目前，國外研究者普遍使用STAXI-2 評估病人的易激惹狀態(tài)。2.4 易激惹性問卷（Irritability Questionnaire，IRQ）Craig 等[8]于2008 年編制了IRQ，該量表從認(rèn)知和情緒2 方面評估個(gè)體在過去2 周內(nèi)易激惹程度，共21 個(gè)條目，每個(gè)條目從癥狀頻率和癥狀強(qiáng)度2 方面評估，均采用Likert 4 級評分法評分，從“從不”到“非常多”分別計(jì)0～3 分，總分為0～63 分，得分越高表明病人激惹程度越高。量表總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.90，癥狀頻率和癥狀強(qiáng)度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.90 和0.89，具有良好信效度。Barahmand 等[19]將IRQ 應(yīng)用于癲癇病人，驗(yàn)證該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.87，其癥狀頻率和癥狀強(qiáng)度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.88 和0.90，量表信效度良好。IRQ 是根據(jù)易激惹的多維度定義進(jìn)行設(shè)計(jì)，評估內(nèi)容較為豐富，但目前尚未檢索到漢化版。

2.5 成年癲癇病人激惹量表（Irritability in Adult Patients with Epilepsy，I-Epi） Piazzini 等[9]于2011 年編制I-Epi，用于評估成年癲癇病人的激惹程度，共18個(gè)條目，分為4 個(gè)維度，包括身體功能、語言功能、氣質(zhì)功能和癲癇功能，采用Likert 6 級評分法評分，從“從不”到“總是”依次計(jì)1～6 分，總分為18～108 分，得分越高表明病人的激惹程度越嚴(yán)重，1～40 分為低水平，41～64 分為中等水平，65～89 分為高水平，＞89 分認(rèn)為該病人具有病態(tài)的激惹癥狀。 量表總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.84，信效度良好。該量表是國外唯一一個(gè)針對癲癇病人編制的特異性易激惹評估工具，且對病人激惹程度進(jìn)行分級，更有利于提供個(gè)性化護(hù)理措施。未來我國學(xué)者可結(jié)合我國文化背景及人群特征，對該量表進(jìn)行漢化。

2.6 其他 除以上量表外，還有情緒反應(yīng)指數(shù)（The Affective Reactivity Index，ARI）[20]、Sheehan 易激惹量表（Sheehan Irritability Scale，SIS）[21]和簡短易激惹測試（The Brief Irritability Test，BITe）[22]等，但ARI 僅針對兒童，應(yīng)用范圍較局限；而SIS 和BITe 僅將易激惹作為單一維度用于評估成年病人易激惹程度，條目內(nèi)容較單一、不夠全面。

3 癲癇病人易激惹的影響因素

易激惹對病人來說是一種消極的情緒反應(yīng)，其產(chǎn)生和嚴(yán)重程度受多種因素影響。

3.1 人口學(xué)因素

3.1.1 性別 有研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性更可能出現(xiàn)易激惹癥狀[9]，這可能是由于女性遇事會更頻繁地發(fā)泄情緒，但女性不易外化這些感覺；同時(shí)，癲癇疾病會嚴(yán)重影響女性結(jié)婚、生育、工作等，使其日常生活缺乏正常、規(guī)律的節(jié)奏；此外，女性心思敏銳，易感受環(huán)境刺激并做出反應(yīng)，導(dǎo)致激惹癥狀產(chǎn)生。但也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的易激惹與性別無顯著關(guān)聯(lián)[7]。因此，易激惹與性別的關(guān)系需進(jìn)一步證實(shí)。

3.1.2 年齡 Snaith 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，病人的易激惹與年齡呈負(fù)相關(guān)。青少年更容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易激惹等問題，可能是由于青少年心智發(fā)育不成熟，對疾病的耐受能力較差，心理脆弱性較高，容易對刺激發(fā)生過度反應(yīng)。中青年人正處于工作、學(xué)習(xí)時(shí)期，部分癲癇病人因疾病控制不佳無法正常工作，且癇性發(fā)作的潛在病恥感會使病人刻意避免正常社交，病人容易對生活感到無望、自覺降低自我價(jià)值，加之長期患病，大腦中樞機(jī)能失調(diào)，容易引起易激惹性。老年人由于老化導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂，認(rèn)知功能降低，反應(yīng)較遲鈍，且長期患病后感受性增強(qiáng)，易引發(fā)憂郁情緒，如淡漠、缺乏活力等，故易激惹癥狀較少[23]。臨床工作中護(hù)理人員應(yīng)提高對中青年群體易激惹的關(guān)注，探究其原因，采取相應(yīng)措施降低其激惹程度。

3.2 疾病因素

3.2.1 癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及控制程度 已有研究顯示，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長、控制不佳者的易激惹程度顯著高于發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短、控制良好者[4,24]。有研究者對焦慮癥病人研究后發(fā)現(xiàn)，額葉與顳葉間結(jié)構(gòu)、功能的聯(lián)系與個(gè)體對威脅的敏感度相關(guān)，這種聯(lián)系可調(diào)節(jié)沖動信號，當(dāng)聯(lián)系減少時(shí)病人會出現(xiàn)攻擊行為[25]。癲癇病人腦環(huán)路紊亂以及癲癇頻繁發(fā)作可導(dǎo)致額顳網(wǎng)絡(luò)中斷或損傷，因此病人易發(fā)生激惹癥狀。Tateno 等[26]研究證實(shí)，額葉病變會使病人更易出現(xiàn)激惹。此外，癲癇反復(fù)發(fā)作、不可預(yù)測性及不可控制性對病人生理、心理、社會等方面產(chǎn)生巨大影響，導(dǎo)致病人出現(xiàn)生理、心理問題，造成病人對刺激高度敏感，易激惹發(fā)生率更高。故針對顳額葉網(wǎng)絡(luò)受損病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)化對易激惹癥狀的治療與護(hù)理。

3.2.2 睡眠問題 睡眠紊亂者易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的易激惹、敵意和攻擊等。睡眠問題是癲癇病人易激惹的關(guān)鍵因素，是誘發(fā)個(gè)體激惹癥狀的一種機(jī)制，可能損害前額皮質(zhì)功能，削弱對攻擊或暴力行為自上而下的抑制作用，導(dǎo)致病人出現(xiàn)易激惹、暴躁等情緒反應(yīng)[27]。提示醫(yī)護(hù)人員及病人家屬應(yīng)關(guān)注病人睡眠質(zhì)量，指導(dǎo)病人保持規(guī)律的睡眠，避免睡前使用電子產(chǎn)品等。

3.2.3 精神障礙 已有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮是個(gè)體易激惹的關(guān)鍵因素[9]，而易激惹是抑郁癥和焦慮癥等精神病理學(xué)的危險(xiǎn)因素[28]。目前，易激惹已被描述為發(fā)作間期焦慮障礙的關(guān)鍵癥狀之一，并發(fā)現(xiàn)與抑郁情緒顯著相關(guān)[29]。易激惹和抑郁之間的關(guān)聯(lián)可以由基因解釋，兩者存在共有的基因機(jī)制，其中可能包括情感加工機(jī)制[30]，因此易激惹病人容易出現(xiàn)抑郁情緒，而抑郁情緒反過來影響病人情緒控制能力，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。在照顧癲癇病人的過程中，應(yīng)格外注意病人情緒狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注其抑郁、焦慮情緒，適當(dāng)給予心理疏導(dǎo)，幫助病人外化不良情緒，保持心理健康，進(jìn)而降低病人易激惹癥狀發(fā)生率。

3.3 治療因素

3.3.1 抗癲癇藥物類型 部分抗癲癇藥物會引起癲癇病人激惹癥狀[31-32]。已有研究顯示，使用左乙拉西坦（LEV）的病人易激惹發(fā)生率約為10.9%[33]。有研究者對98 例癲癇病人進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)癲癇病人的易激惹與左乙拉西坦和吡侖帕奈(PER)治療顯著相關(guān)，左乙拉西坦通常在治療早期或低劑量時(shí)更易引起顳前區(qū)局灶性癲癇病人的激惹癥狀；而吡侖帕奈通常在早期、后期或劑量增加時(shí)更容易引起非顳區(qū)局灶性癲癇病人的激惹癥狀[34]。Schiemann-Delgado 等[35]研究結(jié)果顯示，服用左乙拉西坦短期內(nèi)易出現(xiàn)激惹，但治療24 周或48 周后，患兒激惹癥狀明顯下降；Helmstaedter等[36]認(rèn)為，左乙拉西坦導(dǎo)致激惹癥狀的原因可能與基因多態(tài)性在多巴胺能活動中的作用有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)抗癲癇藥產(chǎn)生易激惹癥狀的作用特點(diǎn)，給予病人個(gè)體化的用藥指導(dǎo)，并向病人及家屬做好解釋，以免病人和家屬因不良反應(yīng)（易激惹）自主停藥。

3.3.2 抗癲癇藥藥物劑量和數(shù)量 吡侖帕奈不良反應(yīng)的Meta 分析結(jié)果顯示，當(dāng)病人每天服用12 mg 吡侖帕奈時(shí)，易激惹發(fā)生率最高，為11.8%[37-38]。長期聯(lián)合藥物治療可能影響皮質(zhì)功能，大量抗癲癇藥物可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)認(rèn)知和行為障礙；且聯(lián)合治療時(shí)不可避免藥物代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)的相互作用，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。將聯(lián)合用藥改為單藥治療可以改善病人精神、情緒狀態(tài)，因此在藥物治療階段，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知病人按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，切勿自主增減藥量，尤其是在調(diào)整藥物方案階段，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確告知病人及家屬添加藥物和減少藥物的流程、方法，定時(shí)檢查病人是否按方案正確更換藥物。

4 癲癇病人易激惹的不良影響

易激惹是癲癇病人及其照顧者痛苦的主要來源，破壞病人正常的社會和家庭功能，也可能導(dǎo)致癲癇病人服藥不依從甚至停藥，嚴(yán)重影響癲癇病人生活質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)做好用藥方面的宣教指導(dǎo)，提高病人服藥依從性。易激惹是病人抑郁的一個(gè)危險(xiǎn)因素，也是生活質(zhì)量差的重要預(yù)測因子[39]。研究者對西班牙某三級甲等醫(yī)院就診的癲癇病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁是易激惹對癲癇病人生活質(zhì)量影響的主要中介，病人可能因罹患疾病導(dǎo)致日常生活被迫改變、對未來擔(dān)憂，進(jìn)而導(dǎo)致激惹情緒發(fā)生，而易激惹癥狀可能導(dǎo)致病人抑郁癥發(fā)展，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[3]。護(hù)理人員應(yīng)給予易激惹病人理解，必要時(shí)向病人解釋出現(xiàn)情緒反應(yīng)的原因，減少病人因情緒不穩(wěn)遷怒他人而產(chǎn)生的內(nèi)疚感，減少病人抑郁、焦慮情緒的積累。對于失業(yè)在家的病人，應(yīng)積極引導(dǎo)其參與娛樂活動（如繪畫、寫作等）、社交活動，保持正常的生活節(jié)奏，激發(fā)病人對未來生活的向往，提高病人自我價(jià)值感。

5 小結(jié)

對易激惹的概念及癲癇病人易激惹測量工具、影響因素、不良影響進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)目前我國關(guān)于易激惹的概念存在重疊，建議明確易激惹的定義，區(qū)分易激惹與憤怒和攻擊行為。當(dāng)前，我國評估病人易激惹的項(xiàng)目與評估憤怒、攻擊性等項(xiàng)目混雜，建議考慮易激惹的概念、原因、后果，應(yīng)結(jié)合癲癇病人個(gè)體和疾病特征等要點(diǎn)，構(gòu)建本土化的癲癇病人易激惹癥狀特異性評估工具，提高評估癲癇病人易激惹程度的準(zhǔn)確性。此外，我國對個(gè)體易激惹的研究集中于青少年和精神障礙性疾病人群，在癲癇領(lǐng)域多針對抗癲癇藥的不良反應(yīng)進(jìn)行研究，未來研究者應(yīng)從生理和心理兩方面關(guān)注病人的激惹癥狀，在參考國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國具體情況，探索我國癲癇病人激惹癥狀的發(fā)生情況及影響因素，并制定科學(xué)合理的干預(yù)方法，改善病人預(yù)后。