“四位一體”護(hù)理管理在國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)整建制接管工作中的實(shí)踐與探索

張 學(xué)，王秀梅，張 燕，李婉玲

1.山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西 030032；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

政府機(jī)構(gòu)、軍隊(duì)中使用的“整建制”是政府機(jī)關(guān)、軍隊(duì)組織編制和行政區(qū)劃等制度的總稱，整建制相當(dāng)于打包全部關(guān)系。而在新型冠狀病毒肺炎疫情中應(yīng)用的“整建制”是指由援助省份統(tǒng)一派出人員接管受援醫(yī)院或病房[1]。如何在整建制模式的成員管理以及常態(tài)化新型冠狀病毒肺炎疫區(qū)背景下[2]快速組建一支高水平的應(yīng)急護(hù)理隊(duì)伍，并在有限的物資條件下，安全、高效地開展救治任務(wù)，是護(hù)理管理工作面臨的一大挑戰(zhàn)[3]。國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)（山西）在整建制接管額濟(jì)納旗蒙醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行的“病區(qū)護(hù)理與疫情防控一體化、院前與院內(nèi)急救一體化、手供一體化、圍產(chǎn)期一體化”的“四位一體”護(hù)理管理模式，在改善病人結(jié)局、確保病人安全、改善就醫(yī)體驗(yàn)方面取得了明顯成效。現(xiàn)將“四位一體”護(hù)理管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，以供借鑒。

1 背景資料

自2021 年10 月18 日起，內(nèi)蒙古額濟(jì)納旗“旅行團(tuán)”引發(fā)了一輪多地散發(fā)疫情，波及多個(gè)省市。按照國務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制(醫(yī)療救治組)關(guān)于派出國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的部署[4]，安排山西白求恩醫(yī)院內(nèi)科、外科、婦科、兒科、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員，攜帶救治和手術(shù)所需藥品、器械，檢驗(yàn)檢測(cè)、放射檢查(移動(dòng)CT)相關(guān)設(shè)備及用品，以及消毒滅菌設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品等，并駕駛應(yīng)急處置車輛，于2021 年10 月26 日抵達(dá)內(nèi)蒙古自治區(qū)額濟(jì)納旗支援疫情防控，主要承接當(dāng)?shù)厝罕娨约皽袈每偷娜粘ａt(yī)療服務(wù)工作。隊(duì)伍要求能夠自給自足，基本達(dá)到二級(jí)甲等綜合醫(yī)院水平。

2 方法

2.1 組建護(hù)理團(tuán)隊(duì) 根據(jù)此次救援任務(wù)的實(shí)際情況安排，山西白求恩醫(yī)院護(hù)理部從內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦兒系統(tǒng)、腫瘤系統(tǒng)、重癥系統(tǒng)以及手術(shù)系統(tǒng)六大系統(tǒng)中抽調(diào)護(hù)士共34 名，其中，女26 人，男8 人；學(xué)歷：本科32 人，碩士2 人；職稱：主任護(hù)師2 人，副主任護(hù)師4 人，主管護(hù)師16 人，護(hù)師10 人，護(hù)士2 人；職務(wù)：總護(hù)士長(zhǎng)1人，護(hù)士長(zhǎng)4 人。護(hù)士具體專業(yè)領(lǐng)域包括呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、神經(jīng)外科、骨科、急診科、婦產(chǎn)科、新生兒科、手術(shù)室等，其來源科室涉及面廣、業(yè)務(wù)能力突出、經(jīng)驗(yàn)豐富，基本能夠滿足臨時(shí)組建的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理運(yùn)行。

2.2 整建制接管前對(duì)接情況 額濟(jì)納旗蒙醫(yī)醫(yī)院是以蒙藥、針灸、熱敷等治療為主的醫(yī)院，未開展過西醫(yī)、急診、急救等業(yè)務(wù)，而當(dāng)?shù)匚ㄒ坏木C合醫(yī)院（額濟(jì)納旗人民醫(yī)院）已被政府臨時(shí)征用為救治新型冠狀病毒肺炎疫情定點(diǎn)醫(yī)院，故救援隊(duì)入駐后，還需承擔(dān)該地區(qū)的日常診療救治工作。如何將蒙醫(yī)醫(yī)院快速改造為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院是擺在救援隊(duì)面前的首要難題。救援隊(duì)需進(jìn)一步明確病區(qū)具體位置、病區(qū)環(huán)境布局、開展救治的病區(qū)設(shè)施/儀器設(shè)備等情況[5]，并建章立制，迅速制定蒙醫(yī)醫(yī)院護(hù)理接管方案。

2.3 病區(qū)護(hù)理與疫情防控一體化 考慮到實(shí)際救治工作需要，護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)整個(gè)病區(qū)床位進(jìn)行重新整理和分配，由之前的16 張床位擴(kuò)充至24 張床位；同時(shí)設(shè)置隔離病房，最大限度地服務(wù)當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療需求的病人。參考山西白求恩醫(yī)院護(hù)理管理理念，臨時(shí)護(hù)理部指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)制定蒙醫(yī)醫(yī)院病區(qū)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理崗位職責(zé)、常見疾病護(hù)理常規(guī)、常見護(hù)理技術(shù)操作流程，同時(shí)將基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、質(zhì)量管理及人文關(guān)懷緊密結(jié)合，相輔相成，確保病區(qū)護(hù)理工作安全、有序開展。對(duì)接過程中盡快熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)院電子醫(yī)療系統(tǒng)，并錄制視頻進(jìn)行全員培訓(xùn)。病區(qū)收治的病人病情復(fù)雜，每位護(hù)士發(fā)揮各自?？谱o(hù)理優(yōu)勢(shì)和特色，互幫互助、取長(zhǎng)補(bǔ)短。病房?jī)x器、設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)籌管理，通過院區(qū)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、后勤處等部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理，確保各類醫(yī)用物資物盡其用，適用其所[6]。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疫情防控期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)工作的通知》要求各地高度重視醫(yī)務(wù)人員防護(hù)工作，嚴(yán)格落實(shí)感染防控各項(xiàng)要求，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)實(shí)施防護(hù)，正確、合理使用防護(hù)用品[7]。醫(yī)院應(yīng)常規(guī)做好應(yīng)急醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和儲(chǔ)備工作，形成良好的應(yīng)急人員調(diào)度體系，確保醫(yī)院各項(xiàng)診療工作的常態(tài)化運(yùn)行[8]。在醫(yī)院感染科督導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)蒙醫(yī)醫(yī)院70 余名醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括穿脫防護(hù)服標(biāo)準(zhǔn)化流程，鼻拭子、咽拭子標(biāo)準(zhǔn)化采集方法和流程等，建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，強(qiáng)化個(gè)人防護(hù)、感控制度、應(yīng)急處置等[9]。護(hù)理部主任每日對(duì)病區(qū)進(jìn)行巡查，現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，保障病區(qū)疫情防控措施落實(shí)到位。每日責(zé)任護(hù)士需采集所有病人及家屬鼻咽拭子。

病人管理中，要求新入院病人及陪護(hù)人員須持48 h 內(nèi)核酸陰性結(jié)果；全面禁止住院探視，謝絕親朋好友來院探望；所有病區(qū)實(shí)行嚴(yán)格的24 h 出入管控。非必要不陪護(hù)，住院過程中確需陪護(hù)時(shí)，1 例病人只許有1名固定陪護(hù)人員，陪護(hù)人員隨病人一同進(jìn)入病房，接受封閉管理；病人及陪護(hù)人員不允許隨意出入病區(qū)，不允許串訪其他住院病房。

2.4 院前與院內(nèi)急救一體化 院前與院內(nèi)一體化急救護(hù)理是一種通過院前開展有效急救措施，并將院前急救與院內(nèi)急救進(jìn)行高效銜接的急救護(hù)理模式，能夠?yàn)椴∪嗽簝?nèi)急救爭(zhēng)取救治時(shí)間，利于改善病人預(yù)后[10-11]。院前與院內(nèi)一體化救治能夠?qū)⒖茖W(xué)、有效的管理流程與急救工作人員的救護(hù)技能有效結(jié)合[12]，以達(dá)到急救效果最大化，對(duì)病人的臨床預(yù)后及臨床搶救成功率有重要意義。

本次救援中，急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)以最快速度成立院前“120”急救小組和院內(nèi)急救小組，其中，院前“120”急救小組人員包括1 名外科醫(yī)生、1 名急診科護(hù)士以及1 名蒙醫(yī)；院內(nèi)急救小組人員包括1 名外科醫(yī)生、1 名內(nèi)科醫(yī)生、2 名急診科護(hù)士。小組落實(shí)責(zé)任制，專業(yè)互補(bǔ)、分工明確。具體流程：①出診指導(dǎo)：院前“120”急救小組值班護(hù)士在接到指揮中心調(diào)度后，首先記錄出診地點(diǎn)以及病人基本情況，然后立即通知小組出診人員，出診人員采取二級(jí)防護(hù)，準(zhǔn)備相關(guān)搶救應(yīng)急藥物及用物，出診途中與家屬聯(lián)系，核實(shí)病人病情并指導(dǎo)家屬采取初步救治措施；同時(shí)與家屬確認(rèn)事發(fā)地點(diǎn)，以合理規(guī)劃路線，減少延誤時(shí)間[13]。②現(xiàn)場(chǎng)救治：根據(jù)病人病情采取相應(yīng)的急救措施，蒙醫(yī)負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)孛晒抛迦藛T交流，醫(yī)生進(jìn)行病史采集以及病情評(píng)估，護(hù)士協(xié)助完成心電監(jiān)護(hù)、吸氧，必要時(shí)開放靜脈通路。③途中轉(zhuǎn)運(yùn)：需保證病人基礎(chǔ)生命支持，并向院內(nèi)急救小組匯報(bào)基本情況，提前做好充足準(zhǔn)備。在院前急救分診環(huán)節(jié)，應(yīng)對(duì)“絕對(duì)緊急”和“相對(duì)緊急”加以區(qū)分，更科學(xué)地判斷病人在指定時(shí)間內(nèi)需要的治療與處置資源[14]。④院內(nèi)急救：抵達(dá)醫(yī)院后，院前“120”急救小組與院內(nèi)急救小組做好對(duì)接工作，院內(nèi)急救小組醫(yī)生及護(hù)士開始進(jìn)行搶救治療工作，并及時(shí)聯(lián)系CT、超聲、檢驗(yàn)、手術(shù)以及病房醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)開辟綠色通道；若情況緊急或者人力資源短缺，院前“120”急救小組人員也可參與院內(nèi)急救工作。

2.5 手供一體化 受醫(yī)院日常醫(yī)療工作性質(zhì)影響，額濟(jì)納旗蒙醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室關(guān)閉多年，手術(shù)組成員需對(duì)手術(shù)室區(qū)域進(jìn)行規(guī)劃和重新布局，連夜清理、消毒等，以保障能在第一時(shí)間順利開展手術(shù)。由于手術(shù)室區(qū)域面積有限，首要工作是對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行劃分，非限制區(qū)設(shè)置更衣室、休息室、換鞋區(qū)、洗滌間；半限制區(qū)設(shè)置無菌庫房、刷手區(qū)、器械清洗區(qū)、消毒區(qū)；限制區(qū)設(shè)置1 間手術(shù)間和1 間分娩室，縮短了手術(shù)室和分娩室間的距離，為緊急情況下產(chǎn)婦需進(jìn)行剖宮產(chǎn)開辟了綠色通道，提高了產(chǎn)婦以及胎兒救治效率。為滿足手術(shù)間空氣消毒要求，在手術(shù)間配備紫外線燈和空氣消毒機(jī)，做好空氣消毒登記。除手術(shù)區(qū)域的規(guī)劃外，手術(shù)組成員還建章立制，制訂更衣流程、免刷手流程、洗手/巡回護(hù)士工作流程、疑似新型冠狀病毒肺炎病人手術(shù)流程等，使手術(shù)室工作更加制度化、規(guī)范化，確保手術(shù)安全、有條不紊地開展。

此外，手術(shù)室實(shí)施手供一體化管理，承擔(dān)全院消毒供應(yīng)工作，包括器械清洗、打包、滅菌。手術(shù)室護(hù)士兼供應(yīng)室工作人員工作。消毒間配置一臺(tái)小型滅菌器、封邊機(jī)、蒸餾水制作儀器，能夠滿足基本的物品打包和滅菌要求。消毒間進(jìn)行分區(qū)管理，劃分待消區(qū)和滅菌區(qū)，滅菌人員對(duì)無菌物品進(jìn)行詳細(xì)記錄和追蹤，保證滅菌物品合格。

2.6 圍產(chǎn)期一體化 圍產(chǎn)期一體化管理模式強(qiáng)調(diào)全程管理，不僅局限于多學(xué)科會(huì)診的產(chǎn)前咨詢，還覆蓋了孕期、分娩、產(chǎn)后一系列服務(wù)以及管理過程，逐步提高了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率[15]。圍生期護(hù)理團(tuán)隊(duì)包括2 名婦產(chǎn)科醫(yī)生、1 名兒科醫(yī)生、1 名助產(chǎn)士、1 名婦產(chǎn)科?？谱o(hù)士以及2 名新生兒科護(hù)士。

根據(jù)產(chǎn)婦不同分娩進(jìn)程，助產(chǎn)士采取個(gè)性化分娩方案，精準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)程管理，傳授前沿分娩技術(shù)，開展新生兒早期基本保健(EENC)及適度保護(hù)會(huì)陰技術(shù)，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，傳幫帶當(dāng)?shù)貗D產(chǎn)科醫(yī)生，使他們學(xué)有所獲。分娩結(jié)束后，產(chǎn)科護(hù)士需承擔(dān)全部孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后護(hù)理工作，包括新生兒疫苗接種、產(chǎn)婦乳房護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、飲食指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)新生兒膽紅素、產(chǎn)婦的活動(dòng)指導(dǎo)等；實(shí)施“早吸吮，早接觸，早開奶”不僅能增進(jìn)母嬰感情，而且能促進(jìn)母親子宮收縮；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無孕婦學(xué)校，故產(chǎn)科護(hù)士建立產(chǎn)后答疑解惑微信群，線上科普母乳喂養(yǎng)知識(shí)，講述了解寶寶身心的技巧等。

針對(duì)1 名35 周的早產(chǎn)兒，肺部發(fā)育不成熟，出生后生命體征不穩(wěn)定，面對(duì)缺醫(yī)少藥、缺血制品，新生兒科2 名護(hù)士利用專業(yè)知識(shí)，在現(xiàn)有條件下給予患兒積極處置。由于該患兒后期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可能性大，且目前新生兒病房設(shè)施不完善等，征得家長(zhǎng)同意后轉(zhuǎn)巴彥淖爾臨河區(qū)人民醫(yī)院，與接診醫(yī)院和航空公司溝通，共同制定并實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)方案。轉(zhuǎn)運(yùn)前兒科護(hù)士配合醫(yī)生充分評(píng)估患兒病情，采用STABLE（sugar and safe care, temperature, airway, blood pressure, lab work,emotion support）模式在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，盡可能在地面完成必要的醫(yī)療和護(hù)理操作，使患兒病情達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，減少飛行中操作頻次[16]。

3 工作量匯總

整建制接管蒙醫(yī)醫(yī)院的23 d 中，病區(qū)共收治病人51 例，出院48 例，累計(jì)出現(xiàn)病危病重82 例次，搶救2例，死亡3 例；采集所有病人及家屬鼻咽拭子共計(jì)703人次；手術(shù)室團(tuán)隊(duì)共配合完成27 例手術(shù)，占額濟(jì)納旗全年手術(shù)量的1/5；共消毒手術(shù)器械、分娩產(chǎn)包、換藥碗等60 次；院前急救出診107 次；行駛里程6 002 km；院內(nèi)急救接診病人734 例，搶救83 例；婦兒團(tuán)隊(duì)共接生16 名嬰兒，產(chǎn)前檢查100 次，胎心監(jiān)護(hù)130 次，新生兒復(fù)蘇2 次。工作得到病人及社會(huì)認(rèn)可。

4 討論

整建制接管模式由同一醫(yī)院派出工作人員，工作理念、工作習(xí)慣相近，人員相互了解，醫(yī)護(hù)配合更加密切；攜帶醫(yī)療救治防護(hù)物資及醫(yī)療設(shè)備，有利于解決受援醫(yī)院病區(qū)人力、資源短缺情況；因醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)接管病區(qū)整體醫(yī)療護(hù)理工作，援助醫(yī)院責(zé)任感增強(qiáng)，醫(yī)療設(shè)備后方援助及時(shí)，且同一團(tuán)隊(duì)同一目標(biāo)，對(duì)治療方案理解執(zhí)行力強(qiáng)[5]。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)根據(jù)內(nèi)蒙古疫情發(fā)展情況以及額濟(jì)納旗醫(yī)療資源能力綜合考慮，迅速調(diào)撥國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)支援滯留大量短期游客的偏遠(yuǎn)地區(qū)的抗疫工作，擔(dān)負(fù)起日常醫(yī)療工作，托底接管，這不同于以往整建制接管新型冠狀病毒肺炎疫情定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)治新型冠狀病毒肺炎病人，此次國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)（山西）整建制接管額濟(jì)納旗蒙醫(yī)醫(yī)院是一個(gè)新創(chuàng)舉，該舉措靈活、機(jī)動(dòng)、因地制宜地發(fā)揮國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了建立國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)制度的合理性、迫切性、前瞻性。

國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)（山西）護(hù)理團(tuán)隊(duì)在額濟(jì)納旗蒙醫(yī)醫(yī)院實(shí)施的“四位一體”護(hù)理管理模式，以“隊(duì)內(nèi)快速反應(yīng)，部門間無縫對(duì)接”為原則，將病區(qū)護(hù)理、急救護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理以及圍生期護(hù)理有機(jī)結(jié)合，快速形成一套護(hù)理管理架構(gòu)，基本滿足了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療運(yùn)行。從組建團(tuán)隊(duì)到建章立制，團(tuán)隊(duì)分工明確且目標(biāo)統(tǒng)一，充分發(fā)揮每名護(hù)士的專業(yè)特長(zhǎng)，互相彌補(bǔ)，以病人為中心，根據(jù)病情提供全流程專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，能夠滿足特殊情況下臨時(shí)組建二級(jí)醫(yī)院的任務(wù)安排。但期間也遇到一些問題，如漢蒙兩族之間的風(fēng)俗習(xí)慣以及語言交流存在障礙，給護(hù)理工作造成一定影響等。提示，今后整建制接管過程中，護(hù)理工作要重視地域差異性。管理者也要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善、改進(jìn)，加強(qiáng)隊(duì)伍急救知識(shí)儲(chǔ)備以及應(yīng)急能力，豐富國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)?wèi)?yīng)急救援體系，進(jìn)一步滿足當(dāng)?shù)厝罕姷娜粘Ｔ\療需求，為健康保駕護(hù)航。