1例先天性肺動靜脈畸形繼發(fā)急性缺血性腦卒中后動脈機械取栓聯(lián)合長時程血管內低溫治療病人的護理

魏京旭，常 紅，曹聞亞，李 苗，劉 剛，田 飛

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053

肺動靜脈畸形（pulmonary arteriovenous，PAVMs）是肺動脈和肺靜脈直接連接形成短路的罕見先天性肺內血管結構異常疾病，是急性缺血性腦卒中的特殊病因之一[1]。急性缺血性腦卒中治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管，而當腦梗死進程不可逆時及早采用血管內低溫治療是可能救治的有效方法之一。血管內低溫是指將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內將病人核心體溫降至33.0～35.0 ℃，以降低腦組織氧耗、促進腦功能恢復的一種治療方法，一般建議時長控制在24～72 h[2]。長時程的低溫治療會引起機體抵抗力下降，導致墜積性肺炎、壓力性損傷、電解質紊亂及深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，而肺動靜脈畸形病人本身的疾病特點會加劇上述癥狀，使護理難度急劇增加[3-7]。目前，我國關于先天性肺動靜脈畸形繼發(fā)急性缺血性腦卒中病人采用動脈機械取栓術聯(lián)合長時程血管內低溫救治的護理報道較少。2020 年7 月，我院收治此類病人1 例，在使用動脈機械取栓聯(lián)合長時程血管內低溫救治過程中，護理方面采用多設備一體化精準管理、分階段預見性護理干預、嚴格控制院內感染、預防并發(fā)癥及超早期康復鍛煉等措施后病人病情好轉出院，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

病人，女，59 歲，主因“突發(fā)意識不清6 小時22 分”至我院急診科，以急性缺血性腦卒中收入院，美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（NIHSS）為22 分，頭顱CT檢查顯示左側大腦半球可見片狀低密度影，頭部CT灌注成像顯示左側大腦半球平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)延長，腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)灌注減低，存在部分錯配。立即轉入介入科行全腦血管造影術+左側頸內動脈機械取栓術，術后2 h 病人為嗜睡狀態(tài)，完全性失語，雙眼右側凝視，NIHSS 評分為19 分，心率為76/min，呼吸為16/min，血壓為110/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）為60%。復查頭顱CT 顯示左側大面積腦梗死，左側腦室受壓中線位移，伴有滲血。胸部CT 顯示右肺上葉尖端及左肺上葉舌段血管畸形。遂轉入神經內科重癥監(jiān)護室，立即給予病人機械通氣輔助呼吸，血管內低溫治療，控溫毯控制體表溫度，留置測溫導尿管連接測溫模塊監(jiān)測核心體溫，置入腦實質顱內壓感應器并持續(xù)監(jiān)測顱內壓，留置胃管及鼻腸管給予腸內營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑給予咪達唑侖、哌替啶、羅庫溴銨靜脈泵入預防病人寒戰(zhàn)，給予甘露醇脫水降顱壓，給予比阿培南抗感染，給予低分子量肝素鈣抗凝治療防止血栓再次形成。經16 d 治療后病人轉為清醒，順利脫機后拔除經口氣管插管。治療37 d 后，病人生命體征平穩(wěn)，病情好轉后出院。

2 護理

2.1 多學科診療團隊協(xié)作，多設備一體化精準管理，目標化的持續(xù)動態(tài)監(jiān)測

2.1.1 多學科診療團隊協(xié)作 由神經內科、神經外科、麻醉科、血管外科、胸科、心內科醫(yī)生及神經重癥?？谱o士、呼吸治療師、藥劑師等組成多學科診療團隊。多學科診療團隊在病人治療過程中多次進行病情會診，擬定診療計劃、監(jiān)測項目及目標值。病人進入重癥監(jiān)護室后立即予病人氣管插管及機械通氣；左股靜脈置入熱交換導管（ICY）行血管內低溫治療，遵醫(yī)囑給予咪達唑侖、哌替啶、羅庫溴銨靜脈泵入聯(lián)合控溫毯控制體表溫度以預防病人寒戰(zhàn)；置入腦實質顱內壓感應器持續(xù)監(jiān)測顱內壓；置入胃管及鼻腸管給予腸內營養(yǎng)支持；留置測溫導尿管連接測溫模塊監(jiān)測核心體溫；腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測模塊監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度；神經重癥?？谱o士負責對病人病情變化的動態(tài)監(jiān)測及詳細評估。

2.1.2 制訂多種設備聯(lián)合使用的精準化管理流程病人治療過程中使用多種設備，包括Cool Gard 3 000溫度控制系統(tǒng)、腦實質顱內壓感應監(jiān)測儀、有創(chuàng)呼吸機、控溫毯、心電監(jiān)護儀、膀胱溫度監(jiān)測設備、輸液泵、鼻飼泵等。精準化管理多種設備是確保病人疾病救治的基礎。合理安排設備放置位置，以導線距離最短為原則，如Cool Gard 3000 溫度控制系統(tǒng)應放置在病人左股靜脈熱交換導管側，有創(chuàng)呼吸機放置在床頭右側，控溫毯放置在病人右側近下肢處，腦實質顱內壓感應監(jiān)測儀放置在病人床頭，鼻飼泵放置在病人頭部左側，輸液泵放置在病人床尾等。各種設備使用多個獨立電源，防止設備電源短路造成治療中斷或儀器損壞。重點管路使用不同顏色標注進行提示，如鼻飼管路為黃色、靜脈通路為藍色、氣管插管為綠色、腦實質顱內壓感應監(jiān)測儀管路為紅色，防止治療及護理錯誤使用或導致管路脫出。加強治療過程中的巡視, 每小時查看所有儀器運轉情況，若存在故障,及時通知醫(yī)生并排除故障。為病人進行翻身、震動排痰等各項護理操作時，由醫(yī)生、護士共同參與，并安排專人負責儀器設備的運轉監(jiān)測和各管路的妥善保護。

2.1.3 目標化監(jiān)測及評估 病人動脈取栓術后術肢制動8 h，觀察術側足背動脈搏動、股動脈穿刺處有無滲血或血腫形成、下肢皮膚顏色及溫度變化，拆除繃帶后持續(xù)關注穿刺點及周圍皮膚有無出血傾向。低溫治療全程中動態(tài)監(jiān)測病人生命體征，重點監(jiān)測病人核心體溫、體表溫度、血氧飽和度、24 h 出入量及異常檢驗指標（血鉀、血鈉、血氣、凝血、血糖），觀察有無呼吸節(jié)律異常、咳血、皮膚黏膜進行性發(fā)紺等改變。在低溫治療實施過程中使用床旁寒戰(zhàn)評估量表（Bedside Shiver Assessment Scale，BSAS）對病人寒戰(zhàn)情況進行及時評估。遵醫(yī)囑準確給予病人靜脈泵注哌替啶、羅庫溴銨等藥物，監(jiān)測病人腦電雙頻指數(shù)，確保病人處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（數(shù)值40～60）。實時監(jiān)測顱內壓數(shù)值，維持顱內壓≤20 mmHg，同步關注病人瞳孔變化。

2.2 實施分階段預見性護理干預

2.2.1 預防寒戰(zhàn) 寒戰(zhàn)是機體為應對溫度變化產生的代償反應，可增加病人代謝、氧氣及能量消耗，若不進行控制，可能抵消低溫治療的神經保護作用，因此需對寒戰(zhàn)進行預見性干預[8]。首先啟動非藥物干預措施，設置控溫毯至升溫模式，目標溫度設置為36.0 ℃，毯面溫度設置為30.0 ℃，同時，為病人體表覆蓋棉被，雙手、雙腳用棉質手套包裹，確保病人體表溫度保持在36.5～37.0 ℃。遵醫(yī)囑為病人持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥，如咪達唑侖、哌替啶、羅庫溴銨等。與醫(yī)生有效溝通非藥物及藥物干預措施的有效性，及時記錄干預效果。病人全程未發(fā)生寒戰(zhàn)。

2.2.2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持對危重癥病人至關重要，應在術后24～48 h 內啟動早期腸內營養(yǎng)支持治療[9]。血管內低溫可導致病人胃腸蠕動減少、胃潴留、誤吸和吸收差，為應對上述問題，在低溫治療啟動前為病人留置鼻腸管及胃管，腸內營養(yǎng)按照104.65 kJ/kg 經鼻腸管實現(xiàn)幽門后喂養(yǎng)，經胃管監(jiān)測胃內殘留，4 h監(jiān)測1次，評價病人腸內營養(yǎng)吸收效果。未發(fā)現(xiàn)病人存在胃內殘留。

2.2.3 防止顱內壓增高 低溫治療的復溫階段是顱內壓反彈性增高的危險期。集中護理操作，體位改變、氣道吸引時做到動作輕柔，關注顱內壓監(jiān)測儀數(shù)值變化。護理時注意保證病人保持平臥頭正位，床頭抬高30°，氣道吸引時間＜15 s，遵醫(yī)囑準確給予脫水降顱壓藥物。

2.2.4 預防反跳性高熱 復溫階段病人易發(fā)生反跳性高熱[6]。根據(jù)復溫速度、病人核心體溫及體表溫度調節(jié)控溫毯，確保病人核心體溫在12～20 h 回升至36.5～37.5 ℃，再遵醫(yī)囑逐步減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，最終體表保溫與血管內降溫儀同步停用。

2.3 多方位嚴格要求，預防并發(fā)癥，控制感染發(fā)生

2.3.1 胸肺部護理 為預防長時程低溫導致病人墜積性肺炎，胸肺部護理至關重要。按需吸痰，根據(jù)痰液分級動態(tài)調節(jié)呼吸機加濕器，使氣道充分濕化，Y 型口處氣體溫度為34～41 ℃。維持氣囊壓力為25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。聲門下吸引4 h 1 次。選用濃度為0.12%的氯己定口腔護理液進行口腔護理，6 h 1 次。翻身叩背2～3 h 1 次，機械震動排痰6 h 1次，頻率為每秒10～15 cps，時間為15～20 min。定期留取痰培養(yǎng)，密切監(jiān)測肺部感染指標變化。

2.3.2 下肢深靜脈血栓的預防 低溫狀態(tài)血流相對緩慢，血液黏稠度增加，容易出現(xiàn)凝血功能紊亂。同時，肺動靜脈畸形會加重血液黏度。確定病人下肢靜脈無血栓情況下，持續(xù)24 h 循環(huán)使用間歇式壓力泵預防下肢深靜脈血栓。每日觀察病人下肢血運變化，觸摸足背動脈搏動，遵醫(yī)囑準確給予抗凝藥物，定期復查下肢靜脈超聲。

2.3.3 預防皮膚損傷 病人皮膚、血管受長時程的低溫刺激、體位固定、免疫功能抑制等因素影響，易發(fā)生損傷[6]。護理時為病人使用氣墊床，定時使用Braden量表進行壓力性損傷風險評估，使用敷料及軟墊保護病人骨突處、耳郭等易受壓部位，2 h 翻身1 次。無菌紗布包裹溫度控制系統(tǒng)的冷水管與ICY 置管連接處，控溫毯使用過程中避免毯面直接接觸病人皮膚，防止出現(xiàn)低溫燙傷及凍傷。

2.4 超早期康復鍛煉，提高病人生命質量

2.4.1 咳嗽訓練 拔除經口氣管插管后指導病人有效咳嗽，2～4 h 1 次，先進行數(shù)次隨意深呼吸(腹式呼吸)，在吸氣終末屏氣片刻，然后進行咳嗽(即咳嗽應在深呼吸后進行)，促使分泌物移向大氣道隨咳嗽排出，以幫助維持氣道通暢。

2.4.2 吞咽功能訓練 使用神經肌肉電刺激療法，借助電流對外周運動神經實施有規(guī)律地反復刺激以激活肌肉，強化肌力，恢復病人運動控制能力?？祻瓦^程中需準確貼放電極，依據(jù)病人吞咽障礙類型、感覺等對治療強度進行合理調整。

2.4.3 肢體功能鍛煉 病人恢復意識后盡早制定有針對性的肢體功能鍛煉方案，肢體功能鍛煉之初選擇被動運動方式，隨后逐漸向主動運動方式過渡。在鍛煉過程中鼓勵病人堅持功能鍛煉。

3 小結

肺動靜脈畸形為隱源性腦卒中的危險因素，近年來隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，肺動靜脈畸形引發(fā)缺血性腦卒中的診療逐步受到重視。超早期的血管內治療聯(lián)合低溫治療可有效提高病人救治成功率。在本例病人的整個救治過程中，病人的不良反應、并發(fā)癥是醫(yī)護人員關注的重點。通過多學科診療，多設備一體化的精準管理，針對不同階段易發(fā)生的不良反應采取預見性護理干預，嚴格控制院內感染，預防并發(fā)癥，確保了救治的連貫性及有效性，加之超早期康復訓練，為病人日后進一步康復奠定了基礎。