從風邪內(nèi)伏探討膜性腎病的中醫(yī)病機及治療

董晉舟 孫雪艷 申子龍 張見偉 王禹霖 畢聰玥 沈曉瓊 郭弋凡 趙文景

膜性腎病是中國腎病綜合征的第一大病因，其發(fā)病率在中國乃至全球都呈現(xiàn)迅速上升的趨勢。中醫(yī)藥對于本病的干預具有重要研究意義。但當代醫(yī)家對本病中醫(yī)病機尚存爭議，雖多認為本病屬本虛標實，本虛或責陽虛、或氣虛、或氣陰兩虛，標實則著眼于風、濕、濁、瘀、毒等各有闡論，可謂眾說紛紜。在不同的患者人群中、疾病的不同階段內(nèi)，也的確能觀察到多種證候。為了更深刻地理解膜性腎病病機本質(zhì)，更全面地揭示其病機變化，本研究團隊基于伏邪理論，提出“風邪內(nèi)伏”說，結(jié)合六經(jīng)及臟腑辨證、絡脈學說、現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，討論本病邪氣如何潛伏、其性質(zhì)如何轉(zhuǎn)化、其病位如何傳變，在此基礎上，總結(jié)中醫(yī)證治經(jīng)驗。

1 膜性腎病，風邪內(nèi)伏為始

風邪善竄善入，虛靈流布，為無形之氣，侵襲人體時難以發(fā)現(xiàn)。膜性腎病起病隱匿，早期輕癥患者可僅有尿檢異常，或隱匿出現(xiàn)顏面、下肢水腫，嚴重者周身水腫，符合“虛邪賊風”中人的特點?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩疲骸坝露鴦谏鮿t腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫?！贝硕蚊枋稣c膜性腎病起病情狀相似，當人體勞作過度，腎氣內(nèi)虛，衛(wèi)氣失司，風邪乘虛而入，由皮膚中人玄府，風氣逆亂，干擾水液正常運行，遂可致水液潴留而發(fā)為胕腫。

本病病初，經(jīng)治后水腫尚可速消，蛋白尿卻往往遷延難愈，雖然內(nèi)經(jīng)云“內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚”，但筆者認為病情遷延正是因為風邪不能盡除，循經(jīng)入里而深伏于臟腑所致。劉吉人在《伏邪新書》中寫道：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪?！盵1]膜性腎病好發(fā)于老年患者，其臟腑氣血素虧，風邪乘虛深入，潛存體內(nèi)，即成伏邪。伏風未發(fā)于外則可如“假瘥”，一旦飲食起居失宜，如勞累后觸冒外風，或高鹽、高蛋白飲食后，體內(nèi)氣機失調(diào)，引動伏風，使水濕鼓蕩、流行上下，則可致尿中泡沫時消時長，或作或止。

正如張鑫等[2]總結(jié)，伏邪具有自我積聚傾向、病機動態(tài)演變、潛證導向等致病特點。在膜性腎病中，伏風擾亂經(jīng)絡氣機日久，又可內(nèi)生伏濕、伏瘀等病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物日益積聚，進一步損耗氣血、加重氣機失調(diào)，反過來增益伏風之勢。當代醫(yī)家對于風、濕、瘀等諸多病邪在膜性腎病中的作用論述豐富，如程曉霞教授發(fā)現(xiàn)風濕擾腎是本病的始動因素[3]；而陳以平教授則發(fā)現(xiàn)脈絡瘀滯、濕熱內(nèi)蘊是膜性腎病反復發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎[4]。在臨床實踐中，膜性腎病患者濕熱、水濕、瘀血證均為常見，且可并見。證候兼見時，單利水而血益瘀，單活血而水不行，活血利水尚可破氣傷陰，治療可呈“抽蕉剝筍”之狀，常需補益、行水、利濕、活血、祛風等多個層面綜合治療。但從一元論的視角看，本病水濕瘀血等兼夾病邪生于伏風所致的病機變化, 故論致病邪氣的主次先后，仍以風邪內(nèi)伏為先?！端貑枴わL論篇》可為之佐證：“風者百病之長也，至其變化乃為他病也，無常方，然致有風氣也?！?/p>

2 病機演變，六經(jīng)辨證為綱

2.1 風濕相搏，邪由太陰而入

風邪外襲肌表，與太陰里濕相合入里，膠結(jié)水血，變生濕瘀，阻塞氣機，是膜性腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素。無論是觸冒風濕外邪，還是已有脾虛內(nèi)濕為應，風濕相搏、頑而不化、損耗氣血，導致太陰運化輸布功能受損、促進濕濁瘀血內(nèi)生的過程則同。故本病臨床常見乏力氣短、畏寒易感、腹?jié)M便溏等脾肺氣虛癥候；若進而傷及營血，可見心悸頭暈、唇爪不榮、舌色淡黯少苔；或中焦不運，生濕蘊熱，則口干不喜飲、便黏、口苦、舌苔厚膩；或兼濕濁則見嘔惡、納呆、周身瘙癢；或水病及血，則見唇舌紫暗、面色黧黑、肌膚甲錯等血瘀體征。

現(xiàn)代醫(yī)學的新發(fā)現(xiàn)也可作為太陰受邪之佐證。如侯凡凡院士曾提出PM2.5等空氣污染因素與膜性腎病的發(fā)病具有相關性，并進一步指出，PM2.5可能使機體產(chǎn)生以磷脂酶A2受體為代表的循環(huán)抗體，最終導致足細胞受損，這側(cè)面印證了太陰肺系為膜性腎病發(fā)病之門戶[5]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，在一些兒童特發(fā)性膜性腎病患者體內(nèi)存在高滴度的陽離子化牛血清白蛋白，這提示牛奶或其他食物中的抗原成分可能參與本病病機，太陰脾系運化失調(diào)亦可為風邪內(nèi)伏的重要條件[6]。

2.2 風虛相挾，邪入少陰而伏

《靈樞·百病始生》篇曰“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，風邪之所以深入人體，久久不去，是有少陰精氣虧虛為內(nèi)應。腎受五臟六腑之精而藏之，若人能養(yǎng)慎，守其陽神以御其陰精，避風寒、節(jié)飲食、慎起居，精氣封藏得宜，陽氣化陰精而得養(yǎng)，陰精化陽氣而衛(wèi)外充身，即使太陰受邪，而少陰樞轉(zhuǎn)陰陽之功圓融無礙，先天之精助后天之氣，邪氣亦自得宣布運化而出。相反，若妄加作勞，情志不調(diào)，飲食失宜，陽神不守而陰精弛壞，風邪乃得乘虛深伏少陰。所謂“伏”者，與“發(fā)”相對而言，即病邪長期潛伏在少陰腎臟，表現(xiàn)為腎臟主水功能的異常，尿中泡沫及水腫時消時長；短期內(nèi)發(fā)作或惡化又可累及多個臟腑，如導致水飲凌心射肺等變證。伏風盤踞少陰，其性開泄，盜精于下，或以傷陽為主，亦可致氣陰兩傷。

現(xiàn)代醫(yī)學中不乏風伏少陰的證據(jù)。免疫性疾病常累及多系統(tǒng)、且多可反復發(fā)作，這與風邪“善行數(shù)變”的特點相應。而慢性腎病正是一組免疫功能紊亂造成的自我機體損害，雖有外邪的參與，但外邪祛除后，機體內(nèi)在自我腎臟免疫性損害卻無法終止，王暴魁等[7]因此認為這正是風邪潛存于少陰腎臟的最好證明。

2.3 主客混受，邪自厥陰而陷

“兩陰交盡，謂之厥陰”，厥陰為還陰出陽之機，對于疾病而言是邪氣深陷、生死之間的最后轉(zhuǎn)機。其病情多危重、寒熱錯雜。時振聲教授[8]曾提出厥陰病本質(zhì)是陰陽俱衰。膜性腎病若久治不愈，發(fā)展至慢性腎衰竭階段，正不勝邪，陰陽互損而日漸衰弱，乃至陰陽離決，或陰襲陽位、水氣凌心；或陰陽痞隔、關格閉塞；或浮陽無根則肝風內(nèi)動、神昏譫語。此時雖尚有救命之法，而痼疾難除，皆邪陷厥陰、膠結(jié)精血，“主客混受”，以至于正氣難復之故。

此外，李福生等[9]結(jié)合典型病例討論，認為水寒土濕、陽氣郁陷，則厥陰風木當升不升、盜泄腎水于下，是腎病綜合征的關鍵病機。這一觀點提示厥陰亦可關系到本病早期進展。厥陰乃“多血少氣”之經(jīng)，涵養(yǎng)精血，內(nèi)蘊生陽之機，精血不得溫升，則伏風轉(zhuǎn)出無望，日漸陷于陰分。

2.4 氣展風疏，邪從少陽而出

伏邪之外達必賴少陽“春生之氣”。人之一身生發(fā)之機，取決于少陽，少陽之氣暢，則陽氣敷布舒展、生生不息，充于內(nèi)而達于外，使一身經(jīng)絡之氣調(diào)達而得以外榮肢節(jié)、內(nèi)養(yǎng)臟腑，一身不正之氣得以祛除于外。相反，若少陽之氣郁遏不榮，則不足以盡發(fā)伏邪于外。

正如吳雄志教授[10]所提倡，“正邪相爭則由少陽轉(zhuǎn)出三陽，正邪不爭則邪伏三陰”。在膜性腎病中，大多數(shù)患者三陰不足為內(nèi)應，伏風乃得深入，若經(jīng)補益，部分患者少陽春生之氣得復，與內(nèi)伏之風邪相爭，使得伏風從三陰轉(zhuǎn)出，挾水濕阻塞氣機而化熱于少陽，則可見周身水腫伴口苦咽干、心煩易怒、脅肋脹痛、目赤多眵、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)等癥候。又因太陽、陽明之開闔皆以少陽為樞，故少陽病時常兼有太陽表證或陽明里證，郁熱結(jié)于太陽則可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、頭頸汗出，郁熱結(jié)于陽明則可見大便干結(jié)或黏滯，此時通調(diào)氣機、清熱解郁，同時顧護正氣，有助于病情向愈。

2.5 游貫縱橫，邪氣纏綿于絡脈

絡脈系統(tǒng)外連皮膚、中通經(jīng)脈、內(nèi)合臟腑，貫通表里、氣血，其生理功能有輸布、榮養(yǎng)之共性，又與所在各臟腑之功能相合[11]?！吨T病源候論·注病諸候》云：“人氣血虛損，為微風所乘，搏人血氣，在于皮膚絡脈之間，隨其游走……去來幾微，而連滯不瘥，故謂之微注。”[12]膜性腎病患者多于中老年隱匿起病，與“氣血虛損”、賊風“微注”的描述相仿。風襲肌表后，由絡脈游走內(nèi)侵，或與濕瘀等病理產(chǎn)物相合，形成伏邪，最終盤踞“腎絡”而致病，而經(jīng)治療后，絡氣通調(diào)，伏邪則可由絡脈而外達肌表，或透于腸腑及膀胱而隨二便出。

所謂“腎絡”者，當代醫(yī)家用之以比擬腎小球毛細血管袢狀結(jié)構(gòu)。此乃續(xù)葉天士“久病入絡”之余韻，從此實現(xiàn)腎小球疾病微觀辨證與宏觀辨證的巧妙結(jié)合。如陳以平教授認為膜性腎病補體活化、膜攻擊復合物形成當責濕熱或熱毒，而毛細血管上皮下免疫復合物沉積、基底膜增厚等病理表現(xiàn)當屬“瘀血”證，并將上述病理過程歸納為“濕熱膠著成瘀”[4]。劉玉寧教授[13]曾詳述“腎絡”病分型，提出絡弛、絡急、絡滯、絡瘀、絡積、絡虛等病理變化，以上對于本病治療亦具有一定的指導意義。

3 以風治風，風藥通絡透邪為治療關鍵

俞嘉言[14]云：“失于表者，外邪但從里出，不死不休。故雖百日之遠……引其邪而出之于外，則死證可活，危證可安?！币巴膺_是伏邪治療的關鍵，故活血利濕、行氣通絡，須貫穿膜性腎病治療全程。風類藥善行善透、無所不至，既可入至幽至深之處，又可達至高至表之位，對于通調(diào)絡脈、透出伏邪具有不可替代的作用。因此在治療時尤須重視風類藥的運用，可謂“以風治風”。風既善兼百邪為病，常用的廣義風類藥，亦往往身兼勝濕、活血、逐瘀、解毒諸效于一身，對于兼夾伏邪可起到相應的作用。如，水蛭、全蝎逐瘀而搜風，僵蠶、地龍通絡而息風，雙花、連翹散風熱而解毒，藤類藥祛風勝濕通絡，麻黃解風寒而“破癥瘕積聚”。此類風藥也正是當代醫(yī)家治療膜性腎病的常用藥物。

在所有風類藥中，本研究團隊尤其注重青風藤、穿山龍的使用，二味藥通行一身之絡氣而祛伏風，許多膜性腎病患者經(jīng)治療后可出現(xiàn)皮疹、瘙癢，待疹退癢止，腎臟病情亦隨之明顯好轉(zhuǎn)，此為伏邪由里達表之征象。在此二味藥基礎上，針對濕、濁、熱、瘀等夾雜邪氣之偏重，可進一步加減。瘀血重者，加鬼箭羽、劉寄奴、莪術(shù)、雞血藤等活血通絡兼養(yǎng)血。濕濁重者，若納差脘痞，可用小量紫蘇梗、木香、砂仁等，辛香輕盈而暢脾絡；若大便秘結(jié)或黏滯，或大便尚可而好肥甘，師葉天士治濕溫“輕法頻下”，以土茯苓、土大黃，配伍小量酒大黃，導伏濕、兼活血而理腸絡，使伏濕自大腸而出。又善用玉米須、白花蛇舌草，配伍覆盆子、菟絲子等，通澀并施，復腎絡之榮養(yǎng)、通水路之滯塞，則清濁自小便而分。病初，邪襲氣絡，則僵蠶、蟬蛻祛風通絡，病久，邪踞血絡，則水蛭、虻蟲之屬逐瘀通絡。

4 審察六經(jīng)，辨病深淺轉(zhuǎn)歸為治療基礎

治療本病一方面須以風類藥起引邪外達、畫龍點睛之效果，另一方面，則需要診察病家，探明伏邪內(nèi)侵的深淺、出入的態(tài)勢，所在何經(jīng)，發(fā)為何證。

4.1 健運太陰，屋宇堅厚則風歇

邪由太陰而入。本病初起，風氣與水濕相搏不解，如風行雨施，發(fā)為水腫、泡沫尿，此時治療總以健運太陰、祛風除濕為要。脾肺氣實則如屋宇堅厚、窗密瓦嚴，風雨自可得避，反之，脾肺虛則如屋陋窗薄，風雨交加，永無停歇。方藥往往以四君子湯、保元湯為基礎加減化裁。太陰運化不及，水谷津液變生有形實邪，痰氣盛者，加白芥子、紫蘇子；濕氣盛者，加薏仁、蒼術(shù)；濕濁者，加土大黃、土茯苓；食積者，加焦三仙、鵝枳實；瘀血者加莪術(shù)、雞內(nèi)金。兼外感時，常加用麻黃、連翹、桑白皮等宣肺祛風。此外，常配合芪鯉魚湯食療，以健脾益氣，提升血白蛋白水平，減輕水腫。

4.2 樞轉(zhuǎn)少陰，水火得藏則風停

邪氣于少陰而伏，在疾病漫長的發(fā)展過程中，伏風日益損耗腎精腎氣，盜瀉陰精陽氣于下，進一步加重氣機的逆亂。益腎固精、調(diào)和陰陽、扶正托邪是治療關鍵。根據(jù)首都國醫(yī)名師張炳厚教授“補腎八法”[15]，治療本病可溫補、澀補同用，可以菟絲子、覆盆子益腎固精，二者配伍溫陽澀精而不至于燥熱，精氣固澀則陰陽自復。又根據(jù)陰陽偏盛，調(diào)整二味藥比例，陽虛者以菟絲子為主，或加沙苑子，或少量附子、麻黃，以助少火生氣；陰虛者以覆盆子為主，或加女貞子，或施以麥冬、五味子以助金水相生；陰陽俱虛、氣血皆憊者加以陽和湯陰陽雙補、扶正托邪；又有陰陽不交者，用桂枝加龍骨牡蠣湯佐以丹皮、蓮須、黃連、升麻等清心之品，溝通陰陽。此外，又常澀補、通補并施，例如常以蓮須、玉米須同用，前者固澀腎精，后者利水滲濕，兩相配伍，清濁自分、相得益彰。

4.3 峻補厥陰，拔瘀生新則風滅

邪氣在厥陰而陷。若患者就診即時，病情尚淺，經(jīng)治療后水腫好轉(zhuǎn)，便當注意溫養(yǎng)精血，是“先安未受邪之地”，起鞏固善后之功。當疾病進展至慢性腎衰竭階段，主客混受，精血難復，由于厥陰多血少氣，易生瘀血，故常需峻補與通絡并施，臨床中常用動物藥，或以血肉有情之品補其真陰，或以蟲蟻通絡之類祛其敗血。如用鹿角鎊填精血強腰脊，鱉甲祛敗血而復真陰，牡蠣軟堅而潛陽育陰，水蛭、地龍等活血通絡。此外，植物類藥又常用三棱、莪術(shù)破血逐瘀通絡，大青山靈芝、黃蜀葵花等補益精氣，赤白芍、當歸、熟地等滋營血以涵養(yǎng)厥陰。

4.4 調(diào)和少陽，氣暢郁伸則風疏

邪氣由少陽轉(zhuǎn)出。伏風發(fā)于少陽，欲達不達，膠結(jié)水濕而化熱，郁遏于三焦，治以通調(diào)三焦氣機，分消水濕，清解郁熱，如此則伏風不與濕、熱相結(jié)，自得疏解?？捎萌蕼麜橙箽鈾C，或根據(jù)上、中、下焦病情輕重而酌情加減。如常用麻黃、桑白皮，宣肺氣、開鬼門，使“上焦得通，津液則下”。又可用薏仁、瞿麥、淡竹葉等淡滲利水之品，佐以少量肉桂、黑附片，取法于栝樓瞿麥丸以助下焦膀胱氣化、潔凈府。氣血生化有源，少陽之氣乃蓬勃調(diào)達，氣機得通，故又可用黃芪、木香、砂仁，調(diào)暢中焦氣機，益氣行氣而行水[16]。此外，少陽轉(zhuǎn)出太陽，兼見皮膚瘙癢者，可予張炳厚教授五皮五藤飲，以祛濕活血、行氣疏風[15]；少陽轉(zhuǎn)出陽明，兼見大便干結(jié)者，效法大柴胡湯，選用醋柴胡、酒大黃，行氣活血、通腑瀉熱。

5 驗案舉隅

患者，男，49歲，以“水腫3月余”就診?；颊呔驮\前3月余勞累當風后出現(xiàn)雙足水腫，伴局部皮膚瘙癢，未予重視。1月前水腫逐漸加重，就診于北京某三甲西醫(yī)院，查血肌酐100 μmol/L，血尿酸440.8 μmol/L，血白蛋白18.5 g/L，24小時尿蛋白定量6.04 g，診斷為“腎病綜合征”，建議腎穿刺活檢及激素治療，患者拒絕，遂至北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科門診要求中醫(yī)治療，查血壓正常，抗磷脂酶A2受體抗體1039 RU/mL，抗核抗體系列、ANCA、血/尿游離輕鏈蛋白測定、乙肝五項、腫瘤標志物未見異常。首診癥見：雙下肢重度可凹性水腫，尿中大量泡沫，無夜尿，乏力腰酸，稍畏寒，雙下肢皮膚瘙癢，時有鼻塞，納眠可，大便調(diào)。舌淡、苔薄白，脈弦細?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：抗磷脂酶A2受體抗體(anti-PLA2R)相關膜性腎?。恢嗅t(yī)診斷：水腫，脾腎氣虛、風伏腎絡證。予中藥湯藥口服，治以健脾益腎固精、理氣祛風通絡，每月定期復診。初診處方：黨參30 g、炒白術(shù)20 g、茯苓皮30 g、生黃芪30 g、桂枝15 g、苦杏仁10 g、桑白皮20 g、白芷15 g、辛夷10 g、當歸20 g、覆盆子30 g、菟絲子20 g、青風藤20 g、玉米須10 g、北柴胡15 g、莪術(shù)15 g。患者服藥后雙下肢水腫，尿泡沫減少，畏寒改善，周身出現(xiàn)大量皮疹，色暗，觸之礙手，干燥脫屑，口干喜冷飲。舌淡黯、苔薄白，脈弦細。遂兼治以健脾祛濕、涼血祛風，先后以五苓散、五皮五藤飲等加減治療，周身皮疹瘙癢仍作，口干轉(zhuǎn)喜熱飲，伴眠差，六診時內(nèi)服中藥乃改予陽和湯兼加益氣養(yǎng)血、祛風通絡之品，聯(lián)合歸藤洗劑外用養(yǎng)血祛風。藥后患者皮疹脫落，瘙癢緩解。復查24小時尿蛋白定量已降至302.4 mg/天，血尿素氮4.97 mmol/L，血肌酐65.3 μmol/L，血尿酸586.3 μmol/L。以養(yǎng)精血、祛風通絡之劑鞏固善后。

按 患者起病時水腫伴低蛋白血癥，表現(xiàn)為腎病綜合征，完善相關化驗以除外狼瘡、腫瘤、乙肝等膜性腎病繼發(fā)性因素，并據(jù)2020KDIGO指南診斷為PLA2R抗體相關膜性腎病?；颊邉诶郛旓L后起病，勞則耗傷脾腎之氣，復觸冒外風，風邪乘虛內(nèi)客經(jīng)絡，氣機不利，故外見肢表困乏，風邪循經(jīng)入里，內(nèi)襲腎絡，鼓蕩水濕，腎氣化失常，精微下注，濕濁上逆，故見水液泛溢，尿中大量泡沫。初治以健脾益腎固精、理氣祛風通絡，患者水腫明顯減輕，尿蛋白亦有所下降，繼而由皮膚瘙癢逐漸出現(xiàn)大面積皮疹，為伏風經(jīng)過益氣祛風通絡治療之后，發(fā)于體表，征于有形，因皮疹色暗，《外科癥治全生集·陰癥門》“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也”[17]，可知此屬陰證，故雖以涼血祛風之劑亦不能盡透伏風，終以陽和湯治療，陰中求陽，補腎溫陽通絡，則伏邪盡達于表，皮疹脫落，脾之運化、腎之氣化恢復，清升濁降，水腫消而尿中泡沫幾無。

6 總結(jié)

膜性腎病病程漫長、病機虛實夾雜，風邪侵襲是其發(fā)生的始動因素，三陰不足是風邪內(nèi)伏、病情遷延的基本前提，伏風與濕濁瘀血等病理產(chǎn)物膠結(jié)是病情進展的關鍵因素，少陽之氣調(diào)達、絡脈通暢是伏風外達、疾病痊愈的重要條件。在治療過程中，當謹守藥到病所、托邪外出、顧護正氣之原則，隨證施治，以調(diào)暢氣機、祛風通絡貫穿治療全程。與此同時，開展高質(zhì)量循證醫(yī)學研究及基礎研究，有助于驗證從“風邪內(nèi)伏”治療本病的獨到療效，并進一步揭示中醫(yī)藥手段治療本病的潛在機制。