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    淺析從心論治銀屑病

    2023-01-02 01:08:30高玥璇賈苑凝刁若涵朱澤兵吳治民段行武
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:鱗屑心火素問

    高玥璇 賈苑凝 刁若涵 朱澤兵 吳治民 段行武

    銀屑病是一種多基因遺傳背景下由免疫因素介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,本病病程長、易復(fù)發(fā)、遷延難愈、發(fā)病率高,給患者的身心健康帶來極大的負(fù)面影響。中醫(yī)稱銀屑病為“白疕”,因“膚如疹疥,搔起白皮”而得名。心為陽臟,主火而部于表,藏神而主血脈,《素問·至真要大論篇》曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,概括了外瘍的內(nèi)在發(fā)病機(jī)制與心密切相關(guān),表明皮膚的生理功能由心調(diào)節(jié),臨床上也常見銀屑病患者伴有心煩、失眠、焦慮等心的相關(guān)癥狀。因此,皮膚疾患的發(fā)生與心息息相關(guān),且從心論治銀屑病具有相當(dāng)?shù)睦碚摶A(chǔ),本文就心的生理功能與銀屑病的關(guān)系展開論述,對從心論治銀屑病進(jìn)行闡述。

    1 從心論治銀屑病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

    1.1 心部于表

    “心部于表”首見于《素問·刺禁論篇》:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市”,總體概括了人體各臟腑氣機(jī)升降出入的特點(diǎn)?!氨怼奔葱l(wèi)表、皮膚腠理,包括皮膚、汗腺、毫毛等組織,“部”為統(tǒng)領(lǐng)之意,說明心能統(tǒng)領(lǐng)皮膚肌腠,維持皮表的正常生理功能。張景岳《類經(jīng)》云:“心火主陽在上,故其氣布于表?!?楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》也有類似表述:“心者為火,在夏,居于太陽最上,故為表?!毙臑殛柵K,其性升散,心之陽氣散布于皮表的各種組織,統(tǒng)領(lǐng)皮表組織所屬的器官(肺、膀胱),成為抵御外邪侵襲的屏障[1]。

    1.2 諸痛癢瘡,皆屬于心

    中醫(yī)理論認(rèn)為心為陽臟,屬南方火,《素問·六節(jié)藏象論篇》曰:“心者……陽中之太陽,通于夏氣?!薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云:“其在天為熱,在地為火,在體為脈,在藏為心?!庇纱丝梢?,心為陽中之太陽,是一身陽氣之大主,火為熱之極,熱為火之漸。明代吳昆《素問吳注·卷二十二》曰:“熱甚則痛,熱微則癢,瘡則熱灼之所致也。故火燔肌肉,近則痛,遠(yuǎn)則癢,灼于火則爛而瘡也。心為火,故屬焉?!睂Α爸T痛癢瘡,皆屬于心”進(jìn)行了詳細(xì)的注解,認(rèn)為火熱是瘡瘍產(chǎn)生的重要原因,而心主火在其中起主導(dǎo)作用。火熱熾盛,蘊(yùn)積皮膚腠理之間,可燔灼血液,煎熬津液,化燥生風(fēng),在皮膚表現(xiàn)為紅斑、出血、鱗屑并出現(xiàn)瘙癢等癥狀。心為陽臟性升散,心火上炎,擾亂神明,致心神不寧出現(xiàn)煩躁不安、夜不成眠等精神心理障礙。

    1.3 心主血脈,銀屑病多從血論治

    《素問·痿論篇》云:“心主身之血脈?!毙闹餮}包括兩個方面:心主血和心主脈,二者相輔相成,是心的重要生理功能。心主血主要表現(xiàn)為心在血的生成和轉(zhuǎn)化中具有重要作用,《素問·五臟生成篇》云:“諸血者,皆屬于心”,《景岳全書》載:“腎之精液入心化赤而為血”,而脈為血之府,是血液運(yùn)行的通道,《靈樞·決氣》云:“壅遏營氣,令無所避,是謂脈。”脈道的通利與否直接影響著血液的正常運(yùn)行,因此,血液充沛、心氣充足、脈道通利,血液才能正常循行周身,布于肌表,濡養(yǎng)肌膚腠理,維持正常生理功能。若心主血功能失調(diào),心血不足,心失所養(yǎng),不足以濡養(yǎng)肌膚,則肌膚功能失司,出現(xiàn)皮膚粗糙干燥、脫屑瘙癢等癥狀;若心主脈功能失調(diào),脈道不利,則血行艱澀,瘀阻經(jīng)絡(luò),則會導(dǎo)致皮膚色暗、瘀斑瘀點(diǎn)、肌膚甲錯等癥狀。

    1.4 心主神明,銀屑病是一種典型的心身疾病

    心主神明而“任萬物”,《素問·靈蘭秘典論篇》云:“心者,君主之官,神明出焉……主明則下安,主不明則十二官危?!薄额惤?jīng)》云:“心為一身之君主,稟虛靈而含造化,具一理而應(yīng)萬機(jī),臟腑百骸,唯所是命,聰明智慧,莫不由之,故曰神明出焉”,指出心之精氣上入于腦,主宰人體的生命活動,并產(chǎn)生意識、思維、情志等精神活動,心主導(dǎo)五臟六腑,是神之所居,故情志過極首傷心神,心神失常不能統(tǒng)領(lǐng)五臟肌表,發(fā)為皮膚疾病,正如《靈樞·本神》云:“心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失,破腘脫肉,毛悴色夭?!毙闹餮}與心藏神二者互根互用,神主宰精神活動,而氣血是神的依托,是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。心主血脈需要心神主宰,心神又需要血脈的滋潤和濡養(yǎng),若思慮過度、勞倦傷神,可致心血暗耗,心失所養(yǎng);反之,若病情反復(fù),瘙癢頻發(fā),可致煩躁不安,心神浮越,故銀屑病患者常出現(xiàn)失眠、煩躁、郁郁寡歡等癥狀。

    2 從心論治銀屑病的治療思路及臨床實(shí)踐

    現(xiàn)代醫(yī)家也非常重視心的生理功能在銀屑病治療中的重要地位,如李斌教授[2]運(yùn)用安神法于尋常型銀屑病的治療中,對改善患者皮損及身心健康狀況具有顯著療效;楊麗紅等[3]將中醫(yī)心理干預(yù)療法應(yīng)用于銀屑病的預(yù)防和治療中,從而達(dá)到“未病先防,既病防變”的目的;張志明[4]以清心涼血為法治療進(jìn)行期銀屑病,獲得滿意療效。本團(tuán)隊(duì)從臨床角度出發(fā),總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為從心論治在銀屑病的治療中發(fā)揮重要作用,其中的關(guān)鍵在于安心神、瀉心火、暢血脈及補(bǔ)心血,四者相輔相成,共同發(fā)揮作用。

    2.1 安心神

    銀屑病主要表現(xiàn)為鱗屑性紅色斑片或斑塊,常伴瘙癢,給患者的社會交際和心理健康帶來嚴(yán)重負(fù)面影響,現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查也顯示,焦慮、抑郁等消極情緒及睡眠障礙的發(fā)生率在銀屑病患者群體中遠(yuǎn)高于正常人群[5-6],并被認(rèn)定為銀屑病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。中醫(yī)認(rèn)為心與人體的思維意識、精神活動密切相關(guān),機(jī)體通過心神維持正常的生理活動,正如《類經(jīng)》云:“心為臟腑之主,而總統(tǒng)魂魄,兼該意志,故憂動于心則肺應(yīng),思動于心則脾應(yīng),怒動于心則肝應(yīng),恐動于心則腎應(yīng),此所以五志唯心所使也?!币虼?,心理調(diào)節(jié)在銀屑病的治療和降低復(fù)發(fā)率方面起到重要作用[7],在治療銀屑病的過程中,常輔以安神法以寧神靜氣,改善患者心理狀態(tài),進(jìn)一步加速皮損的消退,提高其生活質(zhì)量。中醫(yī)調(diào)神以藥物為主,心火亢盛、陽氣躁動的銀屑病患者常伴有煩躁易怒、夜臥不安之癥,可予犀角地黃湯合朱砂安神丸加減以鎮(zhèn)心安神,瀉火除煩,若合并有驚癇發(fā)狂等癥狀,可配伍龍骨、牡蠣等增強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之效;心神失養(yǎng),心血不足的銀屑病患者常伴有心悸怔仲、失眠多夢之癥,可予當(dāng)歸飲子合天王補(bǔ)心丹加減以滋陰清熱、養(yǎng)血安神。安神藥可以緩解銀屑病患者因皮損或瘙癢導(dǎo)致的抑郁、煩躁、焦慮、失眠等精神情志異常情況,有利于病情好轉(zhuǎn)并防止復(fù)發(fā)?,F(xiàn)代藥理學(xué)證明,安神藥不僅具有鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮抑郁的作用,還可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),促進(jìn)恢復(fù)免疫平衡狀態(tài),如龍骨、牡蠣、酸棗仁均可通過降低毛細(xì)血管通透性,從而抑制炎癥反應(yīng)[8-9]。

    2.2 瀉心火

    中醫(yī)認(rèn)為,銀屑病的病因包括五志過極、外邪侵襲、過食辛辣溫燥、痰凝血瘀等,這些因素在機(jī)體內(nèi)均可郁而化火導(dǎo)致心火亢盛,擾動氣血,煎熬陰液,使銀屑病患者出現(xiàn)皮損鮮紅、點(diǎn)狀出血現(xiàn)象明顯、鱗屑易刮除以及咽喉疼痛、心煩易怒、小便短赤等癥狀,初發(fā)及進(jìn)行期銀屑病的患者表現(xiàn)更為明顯,正如高士宗注解《素問·玉機(jī)真臟論篇》所言:“心脈太過則火氣外浮, 故令人身熱而膚痛, 熱傷肌表, 故為浸淫而成瘡。”因此,調(diào)和心火是治療銀屑病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清瀉心火常用入心經(jīng)的藥物如黃連、梔子、蓮子心、淡竹葉等,趙炳南老先生在治療以熱盛為主的皮膚病時常用三心方(生梔子、連翹心、蓮子心)清心火,并配伍生地、牡丹皮等清熱涼血,取得較好的治療效果[10]。除清瀉心火外,還應(yīng)給病邪以出路,因勢利導(dǎo),順應(yīng)火熱之性,使“火郁發(fā)之”而解,達(dá)到宣郁透發(fā)的目的。僵蠶善升清散火,清熱解郁,蟬蛻可清熱解表,宣毒透達(dá),二藥配伍,升浮宣透,使熱邪透達(dá)于外而解;姜黃善行氣活血解郁,以利熱邪外達(dá),大黃清熱瀉火,通腑逐瘀,使郁熱下趨而解,四藥相合,構(gòu)成“火郁發(fā)之”代表方劑升降散,并在銀屑病、過敏性紫癜、痤瘡等皮膚病的治療中廣泛應(yīng)用,療效確切[11]。

    2.3 暢心脈

    銀屑病具有病程長、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn),中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久病入血”,心主血脈功能異常,心血虧虛,肌膚失養(yǎng),脈道不利,血行艱澀,從而進(jìn)一步加重銀屑病的病情,致皮膚干燥、瘙癢脫屑、肌膚甲錯、皮損肥厚等,因此銀屑病的遷延反復(fù)與血脈失利密切相關(guān)。《素問·至真要大論篇》云:“疏其血?dú)?,令其條達(dá),而致和平”,充分說明了調(diào)暢血脈在治療疾病中的重要作用?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明,銀屑病患者中出現(xiàn)明顯血液流變學(xué)的改變,具體表現(xiàn)為血細(xì)胞比容及血漿粘度的升高,并與銀屑病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12],可能與血小板功能亢進(jìn)和激活、高密度脂蛋白濃度水平降低、甘油三酯增高等方面有關(guān)[13]。銀屑病治療中,常用活血化瘀中藥如桃仁、紅花、丹參、牡丹皮、赤芍等。桃仁、紅花相伍,見于《醫(yī)宗金鑒》桃仁四物湯,桃仁破血行瘀力強(qiáng),且質(zhì)潤多油脂,可潤燥滑腸;紅花色赤,活血力勝,二藥相合,相輔相成,共奏活血化瘀之功;丹參活血涼血,除煩安神,《本草綱目》曰其:“破宿血,補(bǔ)新血?!钡⑷胙郑Ec偏于行氣的莪術(shù)配伍使用,二者相合,氣血同調(diào),活血化瘀之功倍增。同時丹參還可補(bǔ)陰血扶正氣,防止破瘀太過而傷正;牡丹皮善透營血,涼血活血之力專;赤芍清熱涼血,活血散瘀,二者相合,善入血分,活血之力增,且牡丹皮以皮藥引經(jīng)入皮膚,可取得良好的臨床療效。

    2.4 補(bǔ)心血

    銀屑病日久,進(jìn)入靜止期或退行期,由于火熱之邪傷陰耗血,或過用寒涼藥物損傷正氣,或肝郁日久、睡眠障礙導(dǎo)致心陰血不足,患者常出現(xiàn)皮膚粗糙、鱗屑干燥、瘙癢明顯、面色無華等心血虧虛之癥,且津血同源,汗液與心血均為心陰所化生,正如《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“奪血者無汗,奪汗者無血?!毙难蛔銓?dǎo)致汗液濡養(yǎng)肌膚的功能失常,進(jìn)一步加重銀屑病病情,因此在銀屑病治療的后期,養(yǎng)血補(bǔ)血尤為重要,除心之外,肝藏血、脾統(tǒng)血,二者均與血關(guān)系密切。脾為后天之本,運(yùn)化水谷精微,向上輸送于心,奉心化赤而為血,脾的生理功能正常是血液充足的基礎(chǔ);肝為剛臟主疏泄,若肝郁不舒,橫克脾土致脾胃功能異常,則精血生化乏源,陰血不足,故臨證治療靜止期或退行期銀屑病,在補(bǔ)心的基礎(chǔ)上,還應(yīng)注重疏肝調(diào)脾,常用當(dāng)歸飲子、歸脾湯等,可適當(dāng)加入柴胡、郁金、白芍等疏肝解郁之品。現(xiàn)代研究也表明,當(dāng)歸飲子具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、改善銀屑病患者皮膚屏障等功能[14]。

    3 從心論治銀屑病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制探索

    3.1 皮膚與心理狀態(tài)的關(guān)系——“腦—皮”軸

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),皮膚疾病與心理疾病在發(fā)病時間和嚴(yán)重程度方面高度重疊,認(rèn)為腦與皮膚之間有著相當(dāng)緊密的聯(lián)系,精神心理因素在皮膚病的發(fā)病中起到特定作用[15],在心理應(yīng)激階段,皮膚的平衡狀態(tài)、表皮的完整性及皮膚的功能都會受到破壞,皮膚的抵抗外界刺激的能力降低,極易導(dǎo)致皮膚疾病的出現(xiàn),或現(xiàn)有癥狀的加重,特別是免疫性皮膚病,如濕疹、過敏性皮炎、銀屑病等[16]。隨著研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與皮膚有一個共同的胚胎起源——神經(jīng)外胚層,大腦與皮膚的關(guān)聯(lián)也逐漸清晰,被總結(jié)為“腦—皮”軸[17],中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚通過神經(jīng)遞質(zhì)、激素、肽類物質(zhì)等傳遞信息,從而參與彼此的生理病理活動。

    3.2 銀屑病共病的可能機(jī)制

    銀屑病常合并有神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管及心理疾病,這可能與共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程、異常的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)[18]。如輔助性T細(xì)胞1(helper T cell 1,Th1)在銀屑病的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用,一度被認(rèn)為是銀屑病發(fā)生的始動因素。同時,Th1介導(dǎo)的慢性炎癥在代謝綜合征、動脈粥樣硬化、心肌梗死等多種疾病中亦占有重要地位[19], 下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(corticotropin releasing factor,CRF)在心理應(yīng)激狀態(tài)下分泌增多,高水平的CRF作用于角質(zhì)形成細(xì)胞及肥大細(xì)胞,促進(jìn)白細(xì)胞介素(interlenkin,IL)-6、IL-11等炎癥因子及血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的釋放,加速銀屑病皮損的形成[20-21]。此外,銀屑病發(fā)生機(jī)制中的多種其他炎癥遞質(zhì),如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)、VEGF、IL-6等可影響血栓形成,以及表皮增生等過程,從而影響粥樣硬化、心肌梗死、腦卒中等疾病的發(fā)生發(fā)展[18]。與此同時,在代謝綜合征、粥樣硬化、糖尿病等情況下產(chǎn)生的炎癥遞質(zhì)也可能影響銀屑病的發(fā)生發(fā)展,形成惡性循環(huán)。由此可見,對腦—皮軸進(jìn)行干預(yù)將是解決銀屑病及其共病的重要途徑。

    3.3 “腦—皮”軸與從心論治的聯(lián)系

    中醫(yī)認(rèn)為,腦為元神之府,元神在腦的調(diào)控下,通過心的“任萬物”作用產(chǎn)生精神、思維、意識等,從而主宰人的生命活動,正如張錫純所言:“神明之功用,原心與腦相輔而成?!蹦X為髓海,髓由精生,精源于氣血,與心氣、心主血脈功能密切相關(guān),因此腦雖為生命活動的重要支配者,也仍然受心的調(diào)控,正如張介賓《類經(jīng)》云:“心為一身之君主,稟虛靈而含造化,具一理而應(yīng)萬機(jī),臟腑百骸,為所是命,聰明智慧,莫不由之,故曰神明出焉。”腦和皮膚之間相互影響,共同形成“腦—皮”軸,離不開心的調(diào)節(jié)作用,皮膚病注重從心論治,對形和神同時進(jìn)行調(diào)節(jié),符合中醫(yī)整體觀及形神一體觀的理念。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者,男,25歲,2021年4月19日初診?;颊咧饕蛑苌矸磸?fù)起皮疹伴瘙癢6月余,加重1周來診,常于感冒、飲食不節(jié)后加重,癥見頭頸部、軀干、四肢散在分布0.3 cm×0.3 cm至2 cm×2 cm大小的斑片,色紅,頭頸部尤甚,頭發(fā)呈束狀,皮疹上覆有銀白色鱗屑,刮之有出血點(diǎn),輕度浸潤?;颊叱式箲]狀態(tài),納可,眠差,入睡困難,大便密結(jié),3日一行,小便色黃,舌紅,舌尖尤甚,苔薄黃,脈滑數(shù)。診斷為白疕,證屬心火亢盛,血熱內(nèi)蘊(yùn)。處方:水牛角15 g、生地20 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、梔子6 g、黃連6 g、玄參20 g、丹參20 g、大黃6 g、生龍骨30 g、白茅根30 g、蟬蛻6 g、生甘草6 g,中藥免煎顆粒14劑,每日1劑,早晚飯后半小時開水沖服。

    2021年5月4日復(fù)診:頭頸部少量新發(fā)皮疹,原皮疹較前顏色變暗,鱗屑變薄,瘙癢明顯減輕,睡眠轉(zhuǎn)佳,但仍入睡困難,便干難解,2日一行,舌紅苔薄黃,脈滑數(shù)。前方去水牛角、梔子,加姜黃10 g、僵蠶10 g,中藥免煎顆粒14劑,服法同前。

    2021年5月18日三診:患者訴無明顯新發(fā)皮疹,原皮疹顏色變暗,鱗屑大部消退,遺留有色素沉著,睡眠明顯改善,心情轉(zhuǎn)佳,大便通暢,每日一行,小便稍黃,舌紅苔薄白,脈滑。前方去大黃、黃連、生龍骨,加雞血藤30 g、當(dāng)歸10 g,中藥免煎顆粒14劑,服法同前。服藥后,患者皮疹基本消退。

    按 患者以浸潤性紅斑、鱗屑、點(diǎn)狀出血、束狀發(fā)、瘙癢為主要表現(xiàn),診為銀屑病(白疕),患者皮損顏色紅、焦慮、眠差,大便密結(jié),辨為心火亢盛、血熱內(nèi)蘊(yùn)證。本例患者病程較短,由感冒引起,外感風(fēng)邪,阻于肌膚,氣機(jī)壅滯,郁久化火,使心火亢盛,熱伏營血,后因飲食不節(jié),引動伏火,內(nèi)外之邪交困于皮膚,而致紅斑、鱗屑,心火上炎,擾動神明,而致夜臥不安、入睡困難,火熱內(nèi)盛,灼傷津液,致大便密結(jié),小便短赤,治宜清心涼血,瀉火除煩。宗《素問·至真要大論篇》中“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以苦甘”之法,以犀角地黃湯合朱砂安神丸加減。二診皮疹減輕,但仍有心火亢盛的癥狀,加用姜黃、僵蠶以增強(qiáng)宣郁透達(dá)之力。后期加入雞血藤、當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血以安心神,心神得養(yǎng),心火得平,則心的正常生理功能得以恢復(fù),皮疹消退。

    5 小結(jié)

    銀屑病是一種易診斷、難治愈的皮膚病,其紅斑、鱗屑、點(diǎn)狀出血等臨床癥狀與心的生理功能失調(diào)密切相關(guān)?,F(xiàn)代研究認(rèn)為銀屑病是典型的心身疾病,“腦—皮”軸的發(fā)現(xiàn)也肯定了心理應(yīng)激與皮膚疾病之間存在雙向調(diào)節(jié)的關(guān)系。在中醫(yī)藥治療過程中,注重調(diào)節(jié)心的生理功能,從心論治銀屑病,使心靜、神安、脈暢、血充,提高臨床療效,改善患者生活質(zhì)量,對臨床辨證論治銀屑病的思路探索具有一定的價(jià)值。

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