血液透析病人瘙癢研究進展

袁艷艷，楊玉金，張小雪，逯 瑩，甘紅艷，應 辰

1.南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西 330006；2.南昌大學護理學院

慢性腎臟病是全球面臨的嚴峻公共衛(wèi)生問題[1]。終末期腎病病人常需進行腎臟替代治療，其中血液透析臨床應用較為普遍[2]。長期透析病人易發(fā)生透析相關(guān)并發(fā)癥。尿毒癥瘙癢是終末期腎病病人的常見癥狀，發(fā)病率較高，可使病人產(chǎn)生抑郁等負性情緒，嚴重影響病人的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[3-4]。為減輕病人尿毒癥瘙癢程度，提高醫(yī)護人員對尿毒癥瘙癢的重視程度，現(xiàn)從血液透析病人尿毒癥瘙癢的現(xiàn)狀、發(fā)病率、測評工具及干預措施等方面進行綜述，旨在為血液透析病人尿毒癥瘙癢的評估和護理提供臨床依據(jù)。

1 血液透析病人瘙癢研究現(xiàn)狀

1.1 瘙癢的相關(guān)概念 瘙癢通常被定義為一種使人產(chǎn)生抓撓欲望、不愉快的感覺，是各種皮膚病的主要癥狀，也是多種全身性疾病的主要癥狀，如慢性腎衰竭、人類免疫缺陷病毒感染等[5-6]。尿毒癥瘙癢指腎臟病相關(guān)性瘙癢，是終末期腎病病人最常見且令人困擾的癥狀[7]。也有學者將尿毒癥瘙癢定義為終末期腎病病人至少持續(xù)3 個月以上的瘙癢[8]。盡管國內(nèi)外學者對于尿毒癥瘙癢的定義不同，但尿毒癥瘙癢在血液透析病人中是普遍、持久、廣泛存在的。

1.2 瘙癢的患病率及影響 Pisoni 等[9]進行的大型橫斷面調(diào)查顯示，42%的血液透析病人存在中度或極重度的瘙癢，病人的瘙癢與睡眠質(zhì)量、抑郁情緒、生活質(zhì)量受損和死亡率等密切相關(guān)。Mathur 等[10]通過縱向研究，進一步證實了尿毒癥瘙癢的持續(xù)性和難治性。也有研究使用慢性瘙癢的精確定義（持續(xù)6 周以上的瘙癢）估算血液透析病人瘙癢的總患病率為25.2%，12 個月的患病率為27.2%，終身患病率為35.2%[11]。陳敢等[12]研究顯示，血液透析病人中度及以上瘙癢患病率為49.22%。也有研究表明，醫(yī)護人員低估了血液透析病人的病情及疾病治療負擔[13]。隨著病人生活質(zhì)量的下降與死亡風險的增高，瘙癢癥狀逐漸加重。有研究顯示，17%的血液透析病人未向醫(yī)護人員報告尿毒癥瘙癢，18%的病人未進行尿毒癥瘙癢治療，69%的醫(yī)生低估了病人尿毒癥瘙癢的患病率[14]。綜合國內(nèi)外相關(guān)研究得出，血液透析病人尿毒癥瘙癢的患病率為25%～84%，患病率較高，癥狀持續(xù)存在，對病人的工作、情緒、社交和睡眠影響較大，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，而且與預后不良有關(guān)。大多數(shù)病人夜間瘙癢癥狀加重，導致夜間入睡困難及覺醒，且重度瘙癢是病人死亡的獨立危險因素[15]。故應加強醫(yī)護人員對尿毒癥瘙癢的重視，規(guī)范血液透析病人尿毒癥瘙癢的臨床評估及管理，建立完善的瘙癢治療方案及瘙癢報告制度，提高病人的生活質(zhì)量。護理人員應給予病人尿毒癥瘙癢相關(guān)知識宣教，提高病人的認知水平，加強病人尿毒癥瘙癢的報告，及時進行治療。

2 瘙癢癥測評工具

2.1 視 覺 模 擬 量 表（Visual Analogue Scale，VAS）VAS 是哈士奇森開發(fā)的一種標尺，可將一些無法用數(shù)值表示的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為定量資料。該量表為一根長10 cm 的線段，評分范圍為0～10 分，評分越高，表明病人瘙癢程度越重。VAS 將瘙癢嚴重程度分為4 個等級，其中0～3 分為輕度瘙癢，4～6 分為中度瘙癢，7 分或8 分為重度瘙癢，≥9 分為非常嚴重的瘙癢。1972 年，該量表首次被用于病人疼痛程度的評估[16]。Reich等[17]將VAS 應用于病人瘙癢癥狀的評估中，并證實了該量表的有效性。目前，該量表由于操作簡便，具有良好的可靠性及可重復性[18]，在病人疼痛評估中應用廣泛。盡管VAS 易于掌握，且具有良好的可靠性，但該量表是單維評估工具，缺少病人心理、生活質(zhì)量等方面的評估，評估結(jié)果過于主觀，缺乏準確性，且需要醫(yī)護人員的指導，在大多數(shù)研究中，該量表與其他多維量表結(jié)合使用。

2.2 川島瘙癢嚴重度評價法 日本學者川島真于2002 年研制了川島瘙癢嚴重度評價法。2018 年，我國學者謝志強等[19]對其進行翻譯及改良，形成中文版本，命名為謝-川島瘙癢嚴重度評價法。分別從白天及夜間對病人的瘙癢程度、搔抓行為和對睡眠的影響等方面進行評估，采用Likert 5 級評分法，0～4 分表示“幾乎感覺不到瘙癢”至“難以忍受的瘙癢”，總分為0～8 分。中文版謝-川島瘙癢嚴重度評價法與VAS 評分具有良好的相關(guān)性，與陳敢等[12]的研究結(jié)果相似。謝-川島瘙癢嚴重度評價法簡單易懂，便于病人自評與醫(yī)生評價，尤其適用于病人瘙癢程度的連續(xù)性監(jiān)測。但該評價法各評分等級之間的區(qū)別較小，評價敏感度較低[18]，雖然該評價方法強調(diào)瘙癢對夜間睡眠的影響，但引進國內(nèi)時間較短，應用并不廣泛。

2.3 5-D 瘙癢量表 該量表最初用于測量糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變病人的神經(jīng)功能[20]，2010 年，Elman 等[21]將該量表用于原發(fā)性皮膚病病人、燒傷病人、艾滋病病毒感染病人、肝膽疾病和慢性腎臟疾病病人的瘙癢程度評估。5-D 瘙癢量表包括瘙癢程度、瘙癢持續(xù)時間、瘙癢方向、瘙癢對日常生活的影響及瘙癢部位5 個維度，總分為5～25 分，其中瘙癢程度、持續(xù)時間、方向、日常生活的影響采用Likert 5 級評分法，瘙癢對日常生活的影響由睡眠、社交/休閑、家務、工作/學校4 個部分內(nèi)容的均值表示，該量表總的Cronbanch'α 系數(shù)為0.743，重測信度為0.96，具有良好的信效度。Lai 等[22]將該量表與數(shù)值評定量表進行數(shù)值轉(zhuǎn)換，明確了5-D瘙癢量表的5個等級分類，其中≤8分為無瘙癢，9～11分為輕度瘙癢，12～17 分為中度瘙癢，18～21 分為重度瘙癢，≥22 分為極重度瘙癢。該量表是一個簡短、便捷、多維度的評估量表，對病人瘙癢變化的敏感性高，可實施動態(tài)監(jiān)測。目前，5-D 瘙癢量表在多個國家[23-26]驗證了其有效性，證實了該量表可用于病人瘙癢的評估。國內(nèi)相關(guān)研究也使用該量表對血液透析病人進行瘙癢評估，該量表易于理解，對病人文化程度要求較低，能夠反映瘙癢的多維特征。但該量表在我國血液透析病人瘙癢評估中并未進行大樣本應用，故今后應加強瘙癢評估工具的研究，進一步探究該量表針對我國血液透析病人瘙癢評估的效果。

2.4 改良中文版瘙癢評估量表 1987 年，Duo[27]將瘙癢評估量表用于尿毒癥瘙癢病人針刺治療后瘙癢的評估。2015 年，我國學者Wang 等[28]對該量表進行改良，中文版瘙癢評估量表最終保留7 個條目，分別評估瘙癢的嚴重程度、頻率、分布（共6 個條目）和睡眠障礙（1 個條目），該量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.86，是一種自我管理量表，病人可在白天進行瘙癢程度的評估，包括瘙癢程度、頻率和分布（上午和下午分別記錄），夜間記錄睡眠得分（夜間醒來和抓撓的次數(shù)），量表總分為0～38 分。該量表條目簡短、易懂，病人需在1 d 內(nèi)記錄多次，夜間覺醒和抓撓次數(shù)的記錄容易產(chǎn)生偏差，使得記錄缺乏準確性。盡管相關(guān)研究證實了該量表評估尿毒癥瘙癢的有效性，但量表未進行瘙癢程度的等級劃分，未來研究還需進一步分析瘙癢程度劃分的臨界點。

2.5 血液透析病人尿毒癥瘙癢量表 2017 年，Nochaiwong 等[29]開發(fā)了一個新的多維度尿毒癥瘙癢量化評估量表，包括3 個維度，共14 個條目，分別為體征和癥狀（7 個條目）、睡眠（3 個條目）、心理社會（4 個條目）。該量表采用Likert 5 級評分法，0～4 分表示“從來沒有”至“難以忍受”，總分為56 分，得分越高，表明病人瘙癢程度越重。該量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.9，具有良好的信效度。2018 年，該研究者通過建立分級系統(tǒng)，采用Kappa 一致性系數(shù)和受試者工作特征曲線下面積分析截斷值，將瘙癢程度劃分為3 個等級，≤12 分為輕度瘙癢、13～21 分為中度瘙癢，≥22 分為重度瘙癢，進一步證實了該量表能夠支持臨床實踐決策[30]。2019 年，我國學者李京等[31]引進并漢化該量表，并在國內(nèi)病人中應用，漢化版量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.894。該量表具有較好的實用性，病人易于接受，不僅能夠評估病人的瘙癢程度，還可用于評估干預措施的有效性。目前，單維度的評估量表在血液透析病人瘙癢評價中應用廣泛，但單維度的評估量表僅從病人瘙癢程度、頻率等方面進行評估，并未考慮瘙癢對病人生活質(zhì)量的影響，尤其是情緒、社會關(guān)系和睡眠等方面。血液透析病人尿毒癥瘙癢量表從多角度出發(fā)，考慮病人的心理、社會因素等，能夠多維度、客觀、準確地評估病人的尿毒癥瘙癢癥狀。由于該量表引入國內(nèi)時間較短，未進行大樣本的研究驗證該量表在我國的適用性，限制了該量表在國內(nèi)的推廣應用。

3 干預措施

3.1 藥物干預 目前，臨床治療瘙癢最常見的藥物為抗組胺類藥物。據(jù)報道，57%的醫(yī)生將抗組胺類藥物作為瘙癢一線治療藥物[14]。氯雷他定是臨床最常用的抗組胺藥，可降低血清組胺水平，但療效較差。魯娟等[32]將抗組胺類藥物與普瑞巴林聯(lián)合使用，抗組胺類藥物雖能緩解病人的瘙癢癥狀，但與聯(lián)合用藥比較，治療效果較差。加巴噴丁是一種可以通過血腦屏障的抗癲癇類似物，可以抑制神經(jīng)元鈣內(nèi)流，中斷導致瘙癢神經(jīng)性事件的發(fā)生。研究顯示，47%的醫(yī)生將加巴噴丁作為尿毒癥瘙癢治療的一線藥物[14]。Gobo-Oliveira等[33]比較加巴噴丁和右氯苯那敏治療瘙癢的效果，結(jié)果表明，兩種藥物治療后，病人瘙癢程度均減輕，且藥物安全性較好。因右氯苯那敏成本較低，安全性較高，成為一種可行的治療選擇。硫代硫酸鈉通常用于病人血管鈣化的治療，也有研究將硫代硫酸鈉用于血液透析病人尿毒癥瘙癢的治療。Song 等[34]研究顯示，硫代硫酸鈉可以改善病人的瘙癢狀況。有研究報道，硫代硫酸鈉治療尿毒癥瘙癢的持續(xù)時間為2～8 個月，但大多數(shù)病人治療時間小于3 個月[35]。雖然硫代硫酸鈉治療瘙癢效果良好，但每周進行3 次治療，費用較高，增加了病人的經(jīng)濟負擔。關(guān)于硫代硫酸鈉的持續(xù)治療時間和最佳使用劑量臨床尚未達成共識，后期應進一步探討并驗證其有效性及安全性。地克法林（Difelikefalin）是一種外周受限的選擇性Kappa 阿片受體激動劑，通過激活外周神經(jīng)元和免疫細胞Kappa 阿片受體發(fā)揮止癢作用[36]。在Difelikefalin 的3 期臨床實驗中，病人尿毒癥瘙癢強度顯著降低，瘙癢相關(guān)生活質(zhì)量得到了改善[37]。該試驗在美國和其他國家及地區(qū)相繼開展，后期的試驗研究將有助于這種治療方案的推廣及應用。藥物治療雖能有效緩解尿毒癥瘙癢，但同時也會產(chǎn)生藥物相關(guān)不良反應，導致頭痛、疲乏等，長期藥物治療也會增加病人的醫(yī)療負擔。

3.2 非藥物干預

3.2.1 潤膚劑 非藥物治療作為一種補充療法，與單獨使用藥物相比，病人采用聯(lián)合治療方法，癥狀緩解效果更佳。目前，尿毒癥瘙癢的機制尚未完全闡明，但有研究表明病人皮膚角質(zhì)層水分減少與瘙癢程度密切相關(guān)[38]。Yoshida 等[39]使用外用肝素潤膚霜對血液透析病人進行為期2 周的干預，結(jié)果表明，持續(xù)使用類肝素潤膚霜可以增加皮膚角質(zhì)層的含水量，減輕病人的瘙癢。黃林雪等[40]研究表明，含有青刺果油的保濕霜能夠改善病人皮膚屏障的滲透功能，減輕病人瘙癢癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。因此，根據(jù)尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制，病人應有針對性地涂擦含皮膚保濕成分的保濕霜及潤膚劑緩解瘙癢。

3.2.2 針灸按壓療法 針灸治療皮膚瘙癢癥方法包括針刺、電針、溫針灸、耳穴壓籽、拔罐、艾灸等多種方法，不同治療方法取穴側(cè)重點也不相同[41]。Karjalian等[42]通過對特定穴位施加壓力，表明穴位按壓可有效改善病人的瘙癢程度，且應用簡單、價廉、安全，可作為減輕尿毒癥瘙癢的輔助療法。Manway 等[43]通過針灸治療，病人瘙癢主觀癥狀緩解。也有研究通過薈萃分析表明，耳穴按壓對改善血液透析病人睡眠障礙、瘙癢和每日凈增重等具有積極的療效[44]。但Kim 等[45]研究表明，針灸治療尿毒癥瘙癢缺乏相關(guān)的證據(jù)支持。目前，大量研究表明按壓療法能夠有效緩解病人的瘙癢程度，可作為一種減輕病人瘙癢的有效措施，且具有低成本、無創(chuàng)、易被病人接受等特點。針灸治療因取穴需要專業(yè)醫(yī)生進行操作和指導，不僅加重病人的經(jīng)濟負擔，還會增加醫(yī)療成本。然而，針灸治療尿毒癥瘙癢的療效，不同研究結(jié)果間存在爭議，未來還需更高質(zhì)量的研究來驗證針灸治療尿毒癥瘙癢的效果。

3.2.3 芳香療法 芳香療法又稱精油療法，是指利用自然提取的植物芳香精華平衡、協(xié)調(diào)和促進病人身心健康的科學[46]。Cürcani等[47]對血液透析病人進行了6周的芳香療法干預，結(jié)果表明，芳香療法可緩解病人的瘙癢，并可改變瘙癢相關(guān)的實驗室參數(shù)。Bouya 等[48]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，芳香療法能夠減少血液透析病人焦慮、疲勞、瘙癢、動靜脈瘺穿刺疼痛、睡眠質(zhì)量、抑郁等透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。也有研究將鴕鳥油、薰衣草、薄荷油、茶樹油涂抹于血液透析病人瘙癢部位或無動靜脈內(nèi)瘺的手臂側(cè)，通過適當按摩，能夠有效降低瘙癢程度[49-50]。芳香療法是一種廉價、快速且有效的治療方法，可作為一種補充療法，緩解血液透析病人的瘙癢。目前，芳香療法在國外發(fā)展、應用廣泛，在我國臨床護理實踐中芳香療法缺乏統(tǒng)一的使用規(guī)范和標準。因此，可借鑒國外成熟的干預方法，結(jié)合我國醫(yī)療文化背景，依據(jù)病人喜好實施芳香療法，減輕病人瘙癢癥狀。

3.2.4 音樂療法 音樂療法是以音樂的實用性功能為基礎(chǔ)，按照系統(tǒng)的治療程序，應用音樂或音樂相關(guān)體驗作為手段治療疾病或促進身心健康的方法。Demirtas 等[51]對病人實施個體音樂療法，64%的病人瘙癢程度有所改善，且音樂療法對瘙癢的影響是多方面的，包括心理、認知和情感等，瘙癢減輕可能與轉(zhuǎn)移注意力有關(guān)。也有研究在血液透析病人透析過程中現(xiàn)場進行薩克斯演奏，病人瘙癢、情緒狀況均有所改變[52]。在大多數(shù)研究中，音樂療法已經(jīng)被證實可以有效緩解病人的疼痛癥狀，但將音樂療法應用于緩解血液透析病人尿毒癥瘙癢中的研究相對較少，尚未檢索到國內(nèi)關(guān)于音樂療法緩解病人尿毒癥瘙癢的研究。未來可結(jié)合五行音樂療法對血液透析病人實施干預，實施音樂療法時，應根據(jù)病人的個人需求，制定個性化的治療方案。

3.2.5 中藥浴療法 該療法屬于中醫(yī)外治法范疇，是中醫(yī)藥學的重要組成部分[53]。王占華等[54]采用滋陰潤膚方進行全身藥浴治療尿毒癥瘙癢，結(jié)果表明，中藥浴療法能夠有效改善血液透析病人的皮膚瘙癢。Xue等[55]的研究也證實了中藥浴療法治療尿毒癥瘙癢具有良好的效果，可作為病人尿毒癥瘙癢治療的輔助療法。也有研究通過Apriori 算法分析中藥浴療法治療尿毒癥瘙癢的主要中藥組合，其中川芎和白蒺藜組合、大黃與白蒺藜組合、川芎的組合關(guān)聯(lián)性最強，這些中草藥組合具有潛在治療尿毒癥瘙癢的效果[56]。按照中醫(yī)辨證施治的原則，根據(jù)不同的疾病，加入不同的藥物進行治療。因藥物不經(jīng)胃腸道破壞，可直接作用于皮膚，并通過皮膚滲透吸收進入血液。因此，與內(nèi)服藥相比，中藥浴療法具有見效快、舒適等優(yōu)點，并且使用簡單、價格低廉。目前，中藥浴療法治療尿毒癥瘙癢的最佳藥浴方劑、劑量、頻率、持續(xù)時間尚無統(tǒng)一的標準，且治療尿毒癥瘙癢的作用機制尚不明確。因此，未來還需更多高質(zhì)量的研究進一步探究中藥浴療法治療尿毒癥瘙癢的最佳治療方案，明確作用機制。

4 小結(jié)

尿毒癥瘙癢是血液透析病人一種全身性的不適癥狀，由于病人自身疾病治療的特殊性，瘙癢嚴重影響病人的情緒、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。然而，病人對尿毒癥瘙癢的相關(guān)認知不足，且醫(yī)護人員對病人瘙癢的相關(guān)評估的重視程度不足。因此，加強病人及醫(yī)護人員對病人尿毒癥瘙癢的重視及評估，并進行早期干預尤為重要。目前，關(guān)于血液透析病人尿毒癥瘙癢的最佳治療策略及評估工具尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，未來還需進一步研究，規(guī)范尿毒癥瘙癢的治療方案。