劉萬里教授辨治脾虛濕毒型大腸腺瘤經(jīng)驗(yàn)采擷

陳 鑫，劉萬里，蘇坤涵

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014)

大腸腺瘤為腫瘤性息肉，研究表明95%以上的大腸癌來源于大腸腺瘤，其癌變風(fēng)險(xiǎn)與腺瘤組織學(xué)特征和腺瘤直徑、部位等密切相關(guān)。內(nèi)鏡下治療是目前相對成熟的一種治療方式，但內(nèi)鏡術(shù)后腺瘤再檢出率高，易反復(fù)發(fā)作是目前存在的主要問題。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)到58.1%[1]，且惡變風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。劉教授為孟河醫(yī)派傳人，善用中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疑難雜癥，對于大腸腺瘤的治療，在減少腺瘤數(shù)目，改善臨床癥狀，及術(shù)后防復(fù)發(fā)方面都有明顯療效[2]。現(xiàn)將劉教授辨治脾虛濕毒型大腸腺瘤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒有“大腸腺瘤”對應(yīng)的病名，臨床治療常將其歸入“腸積”“腸覃”“泄瀉”“便秘”等疾病范疇。中醫(yī)學(xué)對“瘤”的認(rèn)識最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)·刺節(jié)真邪》中，云：“氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居為昔瘤，以手按之堅(jiān)?！薄妒?jì)總錄》中記載：“瘤之為義，留滯而不去也。氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅，及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生，初為小核，寢以長大，若杯盂然，不癢不痛，亦不結(jié)強(qiáng)。”張景岳對“瘤”的病機(jī)治法進(jìn)行總結(jié)：“夫瘤者，留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違，當(dāng)求其屬而治其本。”從古籍文獻(xiàn)中看出，“瘤”的病因病機(jī)與氣血津液失調(diào)密切相關(guān)，為后世辨證論治提供了關(guān)鍵性的思路。劉教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，大腸腺瘤的病因大致可以分為三類，即素體內(nèi)虛或年高體衰、飲食失調(diào)、情志不遂。該病患者大多為脾虛之體，先天脾胃之氣不足而又偏食辛香油膩重濁之品抑或常年情志抑郁而久坐少動，氣滯不暢，內(nèi)損脾胃。脾胃氣虛，運(yùn)化失司，水反為濕，谷反為滯，痰濕而生，痰濕內(nèi)停反傷本臟氣化，加重脾虛癥狀，母病及子，肺脾同病，水液代謝失調(diào)，濕性趨下，流走于腸道，肺脾氣虛難以推動，氣郁輸布不利，濕邪蘊(yùn)積成毒，日久而成瘤贅。本病常常以本虛標(biāo)實(shí)兼見，本虛以脾氣虛為主，標(biāo)實(shí)以濕毒，痰瘀多見?；颊咭渤１憩F(xiàn)為脘腹脹滿，肢體困倦，納差乏力，排便不暢，黏滯不爽，甚則便秘不通。濕性重濁黏滯難以徹底清除，使本病具有纏綿難愈、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。隨著病情進(jìn)展，濕毒郁積日久化熱傷陰或痰濕瘀毒傷陽，癌前病變向癌病發(fā)展，預(yù)后不佳。

2 治則治法

不同的疾病，在發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)性質(zhì)相同的證，可采用同一治療法則，異病亦可同治。劉教授勤求古訓(xùn)，博采眾長，將前輩驗(yàn)方仔細(xì)揣摩，再運(yùn)用于臨床，屢獲奇效。“土忍翹薇”(土茯苓，忍冬藤，連翹，白薇)是上海市名老中醫(yī)陳蘇生先生治療激素依賴型皮膚痤瘡的藥組，功用利濕解毒[3]。劉教授在此基礎(chǔ)上加用黨參15 g、炒白術(shù)10 g自擬為健脾利濕解毒方應(yīng)用于大腸腺瘤的治療，療效斐然。其中，黨參、土茯苓為君，健脾益氣與解毒散結(jié)并用；連翹、白術(shù)為臣助君加強(qiáng)健脾利濕解毒散結(jié)；忍冬藤、白薇為佐可清血分熱邪。

2.1 健脾為先，澄源正本

劉教授注重體質(zhì)辨識，認(rèn)為辨證的前提是辨體，腺瘤患者多為脾虛濕盛之體。正所謂“治病必求于本”，脾虛中焦不運(yùn)，邪氣居之，故應(yīng)以健脾助運(yùn)為先，澄源正本，選用甘平、甘淡之品，清輕靈動，以絕生痰之源。中焦為氣機(jī)升降樞紐，健運(yùn)中焦，恢復(fù)正氣，增強(qiáng)機(jī)體自身抗邪能力，是術(shù)后防復(fù)的關(guān)鍵。劉教授常用黨參配白術(shù)，黨參，味甘性平，健脾補(bǔ)中力緩，補(bǔ)而不滯；白術(shù)，性溫燥，補(bǔ)氣健脾而燥濕利尿。《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中言：“白術(shù)之燥濕，健脾助土，為之堤防以制水也?！睂?shí)驗(yàn)研究表明，大腸癌脾虛證大鼠體內(nèi)微環(huán)境的兩個(gè)特征為免疫抑制和炎癥持續(xù)狀態(tài)，免疫抑制促進(jìn)免疫逃逸，從而促進(jìn)腺瘤向腫瘤發(fā)展[4]。換言之，結(jié)直腸癌免疫逃逸微環(huán)境的形成基于脾虛的發(fā)病機(jī)制，故注重脾虛證的治療可以增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力，改善腫瘤微環(huán)境，阻斷腺瘤的進(jìn)一步發(fā)展。Qin T等[5]在體外實(shí)驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)，含硒黨參多糖可以促進(jìn)吞噬細(xì)胞攝取以及TNF-α、IL-6分泌，從而增強(qiáng)免疫活性。

2.2 利濕解毒，散結(jié)為要

濕毒蘊(yùn)結(jié)，非尋?；瘽瘛⒃餄?、利濕藥可去。劉教授認(rèn)為，重點(diǎn)在于“毒”字，何為“毒”，邪氣深聚為毒，劉師認(rèn)為用藥如用兵，講究策略，需一員猛將，沖破壅聚之邪，散結(jié)即可解毒，當(dāng)選用解毒散結(jié)力強(qiáng)之品——土茯苓。劉教授常用土茯苓30 g，根據(jù)病人用藥反饋逐漸加量，清熱利濕解毒散結(jié)。土茯苓，歸肝胃經(jīng)，性味甘淡，功專解毒散結(jié)。孟景春[6]認(rèn)為大劑量土茯苓有領(lǐng)軍之力，散結(jié)力強(qiáng)，可攜諸藥直入血分清利濕毒。且土茯苓解毒而不敗脾胃，黃元御認(rèn)為土茯苓燥土健中，最養(yǎng)脾胃，祛邪而不傷正。連翹，味苦微寒，氣味俱薄，張錫純認(rèn)為連翹具有升浮宣散之力，可流通氣血，能治十二經(jīng)血凝氣聚，與土茯苓相配散結(jié)力量增強(qiáng)，連翹亦能助土茯苓解毒散邪?！侗静菪戮帯分幸嘌裕骸爸味局?，無一件可勞連翹，無之不加重，有之不減輕。但有之以為佐使，則攻邪有力，又未必?zé)o小補(bǔ)也”。

“炎-癌”轉(zhuǎn)化學(xué)說是腫瘤的主要發(fā)病機(jī)制之一[7]，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與局部炎癥反復(fù)刺激有關(guān)。田琳等[8]認(rèn)為，濕熱邪氣作為始動因子參與“炎-癌”轉(zhuǎn)化全過程，使局部炎癥微環(huán)境持續(xù)存在。而現(xiàn)代藥理研究表明[9]，土茯苓主要可能通過抑制炎癥反應(yīng)、阻斷腫瘤發(fā)展、調(diào)節(jié)自身免疫力等方面發(fā)揮臨床療效；劉文倩等[10]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，連翹的抗炎機(jī)制可能為槲皮素、連翹苷、木犀草素等活性成分作用于多個(gè)抗炎靶點(diǎn)從而調(diào)控多個(gè)信號通路，其中SRC蛋白激酶靶點(diǎn)與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

2.3 辨氣辨血，分期治療

本病初期，主要病機(jī)特點(diǎn)為脾虛濕毒內(nèi)蘊(yùn)，日久則濕盛傷氣，加重脾虛癥狀，濕性黏滯又阻滯氣機(jī)，郁而化熱，表現(xiàn)為濕熱交結(jié)。前期濕邪為重，濕重于熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦；后期熱邪漸長，濕熱并重，蘊(yùn)于腸道；隨著病情進(jìn)展，熱重于濕，入絡(luò)及血。瘀血的形成與氣郁、濕毒、熱郁皆有關(guān)聯(lián)，久病亦可入絡(luò)，本病后期當(dāng)重視從瘀論治。劉師常根據(jù)舌脈、大便情況推知病情深重，在氣在血，有的放矢，分期治療，但治療重點(diǎn)始終在“散結(jié)”二字。

早期，邪毒在氣分，以濕毒為主，患者臨床多表現(xiàn)為納差，少食，脘腹脹滿或腹痛，肢體困重，大便不成形，舌質(zhì)淡胖，邊齒痕，苔薄白略膩，脈細(xì)弦。治以健脾祛濕、解毒散結(jié)為主，基礎(chǔ)方加半夏、茯苓健脾燥濕祛痰散結(jié)；加陳皮、木香、蘇梗等理氣散結(jié)。若痰濕壅滯，大便難解，常用冬瓜子、荷葉、萊菔子、決明子、水紅花子等導(dǎo)滯散結(jié)。

中期，濕熱并重，患者口氣較重，煩躁，大便黏滯，有里急后重之感，舌苔膩略黃，脈弦滑。濕毒蘊(yùn)結(jié)化熱，治療當(dāng)以清熱利濕、解毒散結(jié)為主，土茯苓、連翹、忍冬藤用量逐漸加大，并伍以黃芩、黃柏、知母等清熱燥濕。

晚期久病入絡(luò)，濕熱毒邪入血，患者大便黏滯帶血或便秘腹脹，舌質(zhì)紅暗，舌下靜脈迂曲，苔中間膩兩邊薄少，脈滑數(shù)。劉教授認(rèn)為此期是腺瘤向腫瘤轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期，故在早期及少量運(yùn)用白薇、忍冬藤，及時(shí)清解血分熱毒以防病情進(jìn)展。白薇氣味芬芳，質(zhì)不重著，歸胃經(jīng)，味苦、咸，性寒，咸寒入血，善解陽明大腸血分之熱。清代張秉成在《本草便讀》中亦有記載：“白薇，咸苦入陽明。寒能勝熱。芳香走血分?！比潭儆置y花藤，性味甘寒，清熱解毒之力雖不如金銀花，但藤類善通絡(luò)，可去絡(luò)中熱邪。此外，李麗萍等[11]用忍冬藤對小鼠進(jìn)行抗腫瘤實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，忍冬藤抑瘤率大于30%。蘇思允等[12]發(fā)現(xiàn)白薇中的甾體皂苷類成分可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，為抗癌藥物的研發(fā)提供了方向。

2.4 已病防復(fù)，調(diào)節(jié)體質(zhì)

王琦教授[13]認(rèn)為體質(zhì)是在先天遺傳因素的基礎(chǔ)上，在后天生活飲食行為習(xí)慣作用下形成的。體質(zhì)因素使得某些疾病易感，究其根本在于機(jī)體的陰陽平衡失調(diào)，大腸腺瘤復(fù)發(fā)率高亦是如此。濕為陰，氣為陽，人體正氣虧虛不能勝邪，則脾虛濕困成毒。劉教授在臨床中發(fā)現(xiàn)脾虛體質(zhì)的患者腺瘤復(fù)發(fā)率高，脾虛體質(zhì)導(dǎo)致濕邪留滯，從而反復(fù)發(fā)作。故預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于調(diào)理體質(zhì)，健運(yùn)脾氣。劉剛[14]研究發(fā)現(xiàn)針對體質(zhì)治療健脾祛濕，中藥組腺瘤復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。劉教授認(rèn)為藥物的作用往往是有限的，需要患者自身配合治療，養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不作妄勞”，規(guī)律飲食、作息、勞作，不過度損耗身體，保持機(jī)體陰陽平衡的狀態(tài)尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高與患者飲食習(xí)慣密切相關(guān)[15]，如肉類攝入過多，纖維類食物攝入過少，導(dǎo)致BMI高，代謝失常產(chǎn)生痰濕水飲。 正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，劉教授還鼓勵患者適當(dāng)戶外鍛煉，加強(qiáng)機(jī)體免疫力，強(qiáng)健脾胃功能。

3 驗(yàn)案舉隅

彭某，女，55歲。2020年11月27日初診，主訴：排便不暢1年余?；颊唧w檢查電子腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉、直腸多發(fā)息肉；升結(jié)腸可見一直徑0.6 cm；直腸散在直徑0.2～0.3 cm。于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行結(jié)腸多發(fā)息肉EMR+夾除部分息肉術(shù)。術(shù)后病理示：(升結(jié)腸)絨毛管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變；(橫結(jié)腸)增生性息肉；(降結(jié)腸)增生性息肉；(直腸)符合增生性息肉。術(shù)后病情平穩(wěn)，但仍有排便不暢、脘腹脹滿不適等癥狀，為進(jìn)一步診治，于劉教授門診就診，望通過中醫(yī)藥治療消瘤，改善癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。刻下癥見：大便成形，有里急后重之感，2日一次，時(shí)有口干口苦，飯后中上腹部嘈雜不適，偶有泛酸，納寐尚可。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：結(jié)腸息肉、直腸多發(fā)息肉、直乙結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：腸覃(脾虛濕毒內(nèi)蘊(yùn)證)，處方：太子參15 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，陳皮5 g，黃連3 g，制吳茱萸1 g，蘇梗6 g，木香6 g，煅烏賊骨15 g，白及10 g，土茯苓30 g，忍冬藤30 g，連翹15 g，白薇10 g，炙甘草3 g。共7劑，水煎服，每天1劑，分2次服用。

二診(2020年12月4日)：服藥1周，口干口苦消失，大便日解1～2次，質(zhì)稀，舌質(zhì)淡，苔薄白略膩，脈細(xì)弦。原方繼服14劑，水煎服，每日1劑。

三診(2020年12月18日)：患者無明顯不適，大便日解1次，成形，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。原方繼服14劑，水煎服，每天1劑。

四診(2020年12月30日)：患者服藥后無明顯不適，大便成形，每日1次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。原方繼服14劑，水煎服，每天1劑。

五診(2021年1月13日)：患者無不適，舌脈無明顯變化，予原方14劑繼服。

六診(2021年1月27日)：患者病情穩(wěn)定，納食可，夜寐安，二便調(diào)，舌脈如前。守方繼進(jìn)，予21劑，囑此次服藥后，及時(shí)復(fù)查腸鏡。

七診(2021年3月19日)：復(fù)查電子腸鏡結(jié)果提示，直腸可見直徑為0.2 cm、0.3 cm廣基隆起兩枚，活檢夾除，余見大腸黏膜光滑。病理結(jié)果為(直腸)增生性息肉，局灶淋巴組織增生?？滔掳Y見：患者無明顯不適，近日頭身困重，大便日解1次，有里急后重之感，舌質(zhì)紅，苔黃略膩，脈弦滑。處方：2020年11曰27日方加地榆15 g，石菖蒲15 g。21劑，水煎服，每天1劑。囑忌食韭菜、大蒜、公雞、老鵝等物，調(diào)暢情志，繼續(xù)服藥。

按：患者服用健脾利濕解毒方半年余，升結(jié)腸未有息肉復(fù)發(fā)，直腸散在小息肉減少為兩枚，直徑0.2 cm左右，均為增生性息肉，患者臨床癥狀基本消失，療效顯著。該患者首診癥狀以口干口苦、泛酸為主，根據(jù)大便情況及舌脈辨證患者脾虛濕毒內(nèi)蘊(yùn)日久化熱，邪蘊(yùn)氣分。治療以健脾利濕、清熱解毒散結(jié)為主佐以理氣和胃，制酸止痛。以健脾利濕解毒方為主方，配伍半夏，茯苓，陳皮，木香，蘇梗，理氣祛痰調(diào)整痰濕體質(zhì)，加用左金丸，烏及散制酸和胃止痛。劉教授認(rèn)為氣虛之外兼有氣郁，當(dāng)辨部位選用合適的理氣藥。該患者脘腹嘈雜，泛酸，為中焦氣機(jī)不暢；大便里急后重，不成形，為腸道濕熱之邪阻礙腸道傳導(dǎo)功能。故用木香配蘇梗，木香，香而不散，力能下達(dá)，善治中下腹部腸道氣滯；蘇梗，歸肺脾經(jīng)，作用部位偏上，善治中焦氣滯。蘇梗合木香理氣止痛，調(diào)暢胃腸氣機(jī)，氣滯則痰凝，氣順則痰消。患者最近一次面診，由于春生之氣較強(qiáng)，肝旺土虛，患者濕氣上蒙，頭昏困重，加用石菖蒲化濕開竅；濕熱邪之邪恐由氣入血，故加用地榆，清腸涼血。

5 結(jié)語

健脾利濕解毒方氣血同治，扶正祛邪兼顧，臨證中常守方繼進(jìn)，少有更方調(diào)整。劉教授認(rèn)為腺瘤患者的治療重在改善患者體質(zhì)，一旦辨體，辨證準(zhǔn)確，守方十分重要。正所謂“冰凍三尺非一日之寒”，調(diào)整患者體質(zhì)當(dāng)建立患者信心，堅(jiān)持服藥，不可半途而廢。改善體質(zhì)，即是調(diào)整患者機(jī)體氣血陰陽，以期達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。劉教授認(rèn)為腺瘤是機(jī)體的一部分，可以反映整體的氣血狀態(tài)，當(dāng)以整體觀念辨證施治，切不可執(zhí)于消除瘤贅而忽視整體的氣血盛衰。劉教授一般建議患者堅(jiān)持服藥6個(gè)月，3個(gè)月調(diào)理體質(zhì)，3個(gè)月鞏固防復(fù)，若無明顯不適可減少藥量，改為兩天一劑，并及時(shí)復(fù)查腸鏡。

五臟一體，肝脾關(guān)系密切。情志郁結(jié)是本病發(fā)展變化的重要因素。肝主疏泄，脾主思慮，若是患者思慮凝聚一處，為病情焦躁煩憂，易傷肝脾，脾不運(yùn)化，肝氣郁滯不舒，津液不行，化生痰飲，恐會加重病情。劉教授常在方中加入合歡皮，酸棗仁疏肝解郁，柴胡加龍骨牡蠣湯加減調(diào)節(jié)睡眠。納香，寐安，二便調(diào)，提高患者的生活質(zhì)量，有利于疏解患者焦慮情緒，形神安和，可促進(jìn)疾病恢復(fù)。