柴胡桂枝干姜湯及其加減方臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

許文聰，沈 炎，代海洋，李 媛，黃古葉*

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

柴胡桂枝干姜湯條文首載于東漢?張仲景《傷寒論》147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！眰l(fā)汗后，表邪未解，而誤用瀉下之法，使邪氣入陷少陽(yáng)，導(dǎo)致太陽(yáng)少陽(yáng)合病。使用瀉下之法過早，導(dǎo)致人體津液受損，脾氣運(yùn)化功能被傷，邪氣傳入少陽(yáng)而為本證?！督饏T要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺(tái)秘要》方：“柴胡桂枝干姜湯：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。”

原方組方精巧，方中柴胡、黃芩解傳入少陽(yáng)之邪氣，調(diào)暢氣機(jī)、清少陽(yáng)腑熱；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；栝樓根微苦寒以生津除煩渴；配以辛溫之桂枝、辛熱之干姜溫陽(yáng)散寒，暢三焦以行津液；干姜辛熱生陽(yáng)，合甘草以溫脾陽(yáng)，運(yùn)津液，而甘草又起調(diào)和諸藥之作用，全方配方精妙，共奏和解少陽(yáng)、溫化水飲之效。本文簡(jiǎn)要綜述了柴胡桂枝干姜湯及加減方近5年的臨床應(yīng)用情況。

1 消化系統(tǒng)疾病

1.1 慢性乙型肝炎

慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)是乙肝病毒感染所導(dǎo)致的以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯囊环N傳染性疾病，臨床上以消化道癥狀、右脅肋部不適為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”等范疇。根據(jù)2019年版中國(guó)《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》指出，乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性的患者，可檢測(cè)到谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，并排除ALT升高的其他原因，即可立即開始抗病毒治療。崔小數(shù)[1]使用柴胡桂枝干姜湯加減聯(lián)合抗病毒和護(hù)肝治療CHB患者60例，治療6個(gè)月后，與常規(guī)治療的對(duì)照組對(duì)比，觀察組在肝功能指標(biāo)、T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)上均有更明顯改善，不僅如此，柴胡桂枝干姜湯可降低乙肝病毒含量和改善肝臟硬度值[2]。許菊香等[3]通過臨床觀察還發(fā)現(xiàn)在柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合抗病毒基礎(chǔ)上，加五酯片在治療肝郁氣滯兼中焦?jié)褡栊虲HB患者，發(fā)現(xiàn)其降低總膽紅素水平也有一定療效。由此可見，柴胡桂枝干姜湯在改善肝臟炎癥指標(biāo)、改善肝臟代謝功能、減少病毒含量和抗肝纖維化方面有其獨(dú)特作用。

1.2 肝硬化腹水

腹水是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥，中重度腹水以腹部膨隆為主要表現(xiàn)。屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。《素問·腹中論》中說：“有病心腹?jié)M，旦食則不能食，此為何病?岐伯對(duì)曰：名為鼓脹。”鼓脹的形成與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，情志失調(diào)而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不暢，脾氣受損而致津液代謝失常，升降不利，肝病可損及腎，腎司開闔不利，影響水液代謝，三者功能失調(diào)，而致水液蓄積體內(nèi)而發(fā)為“鼓脹”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起腹水的病因由門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流障礙和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等原因引起，故臨床上多予臥床休息、限制鈉鹽攝入、限水和利尿等常規(guī)治療。黃國(guó)恩[4]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯和五苓散合方治療肝硬化腹水的療效較常規(guī)治療的對(duì)照組更加顯著，研究組、對(duì)照組總有效率分別為96%、74%。

1.3 慢性膽囊炎

慢性膽囊炎是多種因素引起慢性炎癥過程，常見右上腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀，屬于中醫(yī)“脅痛”“嘔吐”“吐酸”等范疇。周永志[5]將膽熱脾寒證慢性膽囊炎120例分組研究，結(jié)果以總有效率和大便溏泄、肢體冷、舌質(zhì)淡嫩、納呆噯氣、上腹部不適等為主要指標(biāo)的中醫(yī)癥候積分進(jìn)行比較，完成治療療程2個(gè)月后，與運(yùn)用消炎利膽片的對(duì)照組相比，觀察組中醫(yī)癥候積分和總有效率較對(duì)照組降低幅度更明顯。顧瑞等[6]發(fā)現(xiàn)阿莫西林、曲匹布通聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯治療慢性膽囊炎降低了炎癥因子水平，并有利于膽囊、胃腸功能的恢復(fù)。

1.4 腸易激綜合征

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是臨床上常見的功能性腸病，以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，在中醫(yī)上可屬腹痛、泄瀉、便秘等范疇。IBS臨床上可分便秘型、腹瀉型和混合型。王緒玲[7]將腹瀉型IBS患者100例分兩組研究，西醫(yī)治療組常規(guī)予雙歧桿菌、馬來酸曲美布汀片調(diào)節(jié)腸道菌群、改善胃腸功能，并對(duì)患者進(jìn)行心理治療，與西醫(yī)治療組相比，柴胡桂枝干姜湯中藥治療組在改善腹瀉、腹部不適等方面較對(duì)照組有明顯改善，中藥治療組總有效率為98%；西藥治療組總有效率為74%。凌家生[8]則聯(lián)合中醫(yī)外治臍療方法治療IBS患者，結(jié)果顯示可明顯改善IBS患者的臨床癥狀、IBS-SSS評(píng)分和IBS-QOL評(píng)分。梁瑞華等[9]進(jìn)一步研究了柴胡桂枝干姜湯對(duì)IBS患者胃腸激素水平的影響，發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯能有效改善患者血漿胃動(dòng)素、降鈣素基因相關(guān)肽、膽囊收縮素等激素水平?？傊?，柴胡桂枝干姜湯在改善IBS腹瀉癥狀、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、改善激素水平方面均有一定益處。

1.5 膽汁反流性胃炎

(Bile reflux gastritis，BRG)以腹痛腹脹、惡心嘔吐和口苦為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“腹痛”“吐酸”“嘔吐”范疇。廖韓鵬[10]將80例原發(fā)性BRG患者進(jìn)行分組對(duì)照研究，對(duì)照組予柴胡桂枝干姜湯治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用理中丸和針灸治療，通過胃鏡檢查觀察胃黏膜炎癥的恢復(fù)程度來判定，兩組均治療10 d，結(jié)果觀察組癥狀的改善方面較對(duì)照組更加顯著，觀察組總有效率為87.5%，對(duì)照組為80.0%；關(guān)艷君等[11]通過進(jìn)一步研究還觀察到在以上治療措施基礎(chǔ)上聯(lián)合理中丸治療BRG還可顯著降低患者TNF-α和IL-8的水平。總之，柴胡桂枝干姜湯可有效改善胃黏膜病理炎癥程度[12]。

1.6 慢性淺表性胃炎

(Chronic superficial gastritis，CSG)屬中醫(yī)“胃痛”“吐酸”“嘔吐”等疾病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅痛，隔噎不通，飲食不下。”楊偉俊等[13]將90例CSG患者分組進(jìn)行為期4周的治療，發(fā)現(xiàn)與使用抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)充維生素B6的對(duì)照組相比，使用加味柴胡桂枝干姜湯的治療組痊愈42例，顯效30例，有效16例，無效2例，總有效率達(dá)97.8%，治療效果顯著。

2 心血管系統(tǒng)疾病

2.1 不穩(wěn)定型心絞痛

(Unstable angina pectoris，UAP)以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，屬急性冠脈綜合征的一種類型。屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，胸痹多由心脈不暢、心血瘀阻所致，治療上以活血化瘀、通脈止痛為法。柴胡桂枝干姜湯則具有溫陽(yáng)活血、和解散寒和活血化瘀的功效。在抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制心率、改善心室重構(gòu)等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，董錄俠[14]使用麝香保心丸聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯較與單使用麝香保心丸的參照組在改善癥狀、炎癥因子等方面療效更加顯著；而王永健[15]使用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合尼可地爾治療UAP，總有效率為91.30%，較對(duì)照組71.74%療效顯著，可有效改善患者的疼痛癥狀和中醫(yī)證候積分。

2.2 心力衰竭

(Heart failure，HF)是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)和主要死因，在中醫(yī)學(xué)屬于“心悸”“胸痹”范疇。HF治療以“金三角”為基本治療方案，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。劉瑾等[16]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療慢性HF患者102例，經(jīng)過6周治療后，與單獨(dú)使用西醫(yī)治療方案抗心衰治療相比，結(jié)果中西醫(yī)聯(lián)合治療可更明顯改善患者的左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、心輸出量等心功能指標(biāo)，同時(shí)可更有效地降低BNP、cTn1水平，療效顯著。

2.3 高血壓病

(Hypertension or high blood pressure，HBP)在中醫(yī)學(xué)屬“眩暈”“心悸”“頭痛”等疾病范疇。韓文博等[17]將62例原發(fā)性HBP患者分組研究，對(duì)照組予口服纈沙坦氨氯地平片降壓治療，觀察組加用柴胡桂枝干姜湯加味治療，觀察結(jié)果以降壓效果、中醫(yī)證候療效、中醫(yī)癥狀評(píng)分和患者的焦慮評(píng)分為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，在降壓效果和中醫(yī)癥狀評(píng)分方面，兩組均P<0.05，兩組在降壓療效方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在中醫(yī)證候療效和焦慮評(píng)分方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，且未發(fā)生不良反應(yīng)。徐越[18]則從少陽(yáng)病欲解時(shí)治療原發(fā)性HBP患者，對(duì)照組根據(jù)高血壓分級(jí)的不同而給予不同降壓藥物，治療組使用降壓藥加用柴胡桂枝干姜湯，在治療14天以后，兩組療效比較，治療組在降低血壓尤其是高血壓晨峰、改善臨床癥狀等方面均更顯著。

3 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

3.1 失眠癥

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。孟祥月[19]對(duì)肝郁脾虛證失眠患者72例進(jìn)行分組研究，完成4周治療后，兩組均有療效，運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的治療組可顯著改善匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)每項(xiàng)評(píng)分和中醫(yī)證候積分。李?yuàn)檴櫟萚20]則聯(lián)合針灸治療肝脾不調(diào)型原發(fā)性失眠患者90例，每個(gè)療程14天，經(jīng)過3個(gè)療程治療后，相比僅予針灸治療的對(duì)照組，觀察組PSQI評(píng)分降低，睡眠指數(shù)改善優(yōu)于對(duì)照組。高霖等[21]運(yùn)用“圓運(yùn)動(dòng)”理論為指導(dǎo)，以柴胡桂枝干姜湯為基礎(chǔ)治療肝郁脾虛證失眠患者，取得了良好療效。

3.2 抑郁癥

(Major depressive disorder，MDD)屬于中醫(yī)學(xué)“郁癥”“不寐”等范疇。徐棟等[22]治療膽熱脾寒證MDD患者34例，以7天為1個(gè)療程，連續(xù)治療8個(gè)療程，與單使用抗抑郁藥的對(duì)照組相比，聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯治療的治療組效果更顯著。齊建華等[23]采用針灸聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯治療青少年MDD患者，運(yùn)用紅外熱成像儀觀察發(fā)現(xiàn)肝膽經(jīng)循行及原穴溫度觀察和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)價(jià)臨床療效，治療組相比單使用抗抑郁藥的對(duì)照組，總有效率為83.3%，優(yōu)于對(duì)照組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張鳳琴等[24]用刃針治療肝郁脾虛型圍絕經(jīng)期MDD患者60例，兩組以Kupperman評(píng)分、HAMD評(píng)分和性激素水平為觀察指標(biāo)，結(jié)果提示總有效率優(yōu)于單用柴胡桂枝干姜湯的對(duì)照組，治療組和對(duì)照組總有效率分別為96.67%、90.00%。

4 呼吸系統(tǒng)疾病

4.1 結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy)是以發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、干咳等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。屬于中醫(yī)“肺癆”范疇。彭景欽等[25]將56例結(jié)核性胸膜炎患者分組研究，對(duì)照組使用抗結(jié)核西藥四聯(lián)療法，觀察組在此基礎(chǔ)上加用柴胡桂枝干姜湯，結(jié)果顯示觀察組優(yōu)于對(duì)照組，短期內(nèi)可以改善患者臨床癥狀，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.2 肺結(jié)核

肺結(jié)核(Tuberculosis，TB)是以潮熱、咳嗽、盜汗、身體漸消瘦為主要臨床表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)傳染病，屬于中醫(yī)學(xué)“肺癆”范疇。蘇汝開等[26]將140例TB患者分組研究，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后的生存質(zhì)量、臨床癥狀、痰菌轉(zhuǎn)陰率、不良反應(yīng)發(fā)生情況等均優(yōu)于單用抗結(jié)核藥的對(duì)照組，觀察組總有效率為91.43%(64/70)，對(duì)照組為78.57%(55/70)。

4.3 支氣管哮喘

支氣管哮喘(Bronchial asthma)簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，以反復(fù)發(fā)作氣急喘息、胸悶或咳嗽為表現(xiàn)。賴偉嬌等[27]治療圍絕經(jīng)期哮喘患者80例，觀察組總有效率高于對(duì)照組，并可明顯改善睪丸酮、雌二醇、嗜酸性粒細(xì)胞和白三烯。

5 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以多飲、多食、多尿及體質(zhì)量減輕為主要臨床表現(xiàn)的代謝性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。呂翠巖等[28]將90例T2DM患者分組研究，對(duì)照組單用胰島素或降血糖藥物，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用柴胡桂枝干姜湯，連續(xù)治療12周后，兩組均可改善糖尿病相關(guān)癥狀和指標(biāo)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。趙會(huì)忠等[29]發(fā)現(xiàn)與單用二甲雙胍降血糖治療對(duì)照組相比，聯(lián)合經(jīng)方的治療組降血糖效果更顯著。吳貽軍等[30]研究發(fā)現(xiàn)DM皮膚瘙癢癥患者可以通過柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合桂枝茯苓丸口服和糠浴治療，患者癥狀明顯改善。降糖藥物聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯還可有效治療糖尿病腹瀉[31]。

6 結(jié)語(yǔ)

通過分析近5年柴胡桂枝干姜湯及其加減方的臨床應(yīng)用研究顯示，本方臨床應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。對(duì)柴胡桂枝干姜湯原方進(jìn)行臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，本方大多組成成分有抗炎作用，可降低炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)。柴胡、黃芩的護(hù)肝作用，可減少肝臟炎癥損傷，減緩肝纖維化進(jìn)展；桂枝利尿作用可以顯著增加尿量，減少循環(huán)系統(tǒng)的前后負(fù)荷，改善心力衰竭和高血壓患者癥狀，其利尿作用可有效治療肝硬化門脈高壓等導(dǎo)致的腹水；炙甘草通過抑制心肌肥厚和改善心肌收縮力而起到抗心衰作用；牡蠣和栝樓根通過改善胰島分泌功能，用于治療糖尿??；柴胡、炙甘草通過抑制海馬乙酰膽堿酯酶的分泌及膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶的活性，升高5-HT水平而用于治療抑郁癥。

然而，目前對(duì)柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用研究仍然存在諸多不足：①一些臨床觀察設(shè)計(jì)不合理，導(dǎo)致可信度較差；②臨床運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯時(shí)，多采用與西醫(yī)治療相結(jié)合的方式，缺乏單獨(dú)使用中醫(yī)經(jīng)方的特異性、直觀性療效觀察；③有些臨床研究樣本量小，并且缺乏對(duì)疾病治療機(jī)理的深入研究。中醫(yī)診治精髓是整體觀念和辨證論治，從六經(jīng)辨證診治疾病，臨床診治首要是通過望聞問切來系統(tǒng)獲取患者癥狀、體質(zhì)和舌脈象等臨床資料，得出其病機(jī)，凡符合其病機(jī)的疾病均可應(yīng)用，而不拘泥于某類疾病，從而擴(kuò)大經(jīng)方的治療范圍，提升臨床療效。

綜上所述，柴胡桂枝干姜湯具有較好的應(yīng)用前景，值得進(jìn)行更深入的研究。