基于湖南普惠型保險(xiǎn)“共性”“個(gè)性”問(wèn)題新出路探析

周 好，林 雪

(保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410114)

1 新時(shí)期普惠型保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 “惠民保”發(fā)展現(xiàn)狀及其特點(diǎn)

“惠民?！敝栽诮鼉赡陙?lái)成為“網(wǎng)紅保險(xiǎn)”，一是離不開(kāi)國(guó)家政策支持，二是產(chǎn)品具有“普惠性”。2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中明確提到：發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)成為我國(guó)建立健全多層次醫(yī)療保障體系的重要抓手。同年，據(jù)銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，共有23省82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市推出城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元。2021年，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，要求切實(shí)提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。以上政策向民眾發(fā)出了普惠型保險(xiǎn)長(zhǎng)效發(fā)展下的良好信號(hào)。

“惠民?！钡膬?yōu)勢(shì)體現(xiàn)在其“普惠性”。宋占軍等(2020)針對(duì)“普惠性”談到：“惠民?！钡摹捌栈荨本唧w表現(xiàn)為兩點(diǎn)，一是在覆蓋范圍上，凡是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療的人群都可投保，不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況，這種投保門(mén)檻基本囊括了一個(gè)城市的所有人群。二是在產(chǎn)品定價(jià)上，各城市“惠民保”基本都在百元以?xún)?nèi)，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)秉持著保本微利的原則，盡量讓利于客戶(hù)[1]。由此可見(jiàn)：“門(mén)檻低、保費(fèi)低、高保額”是民眾選擇參保的重要原因之一。

基于此，“惠民?！币揽空龅搅烁吒采w率，一定程度上實(shí)現(xiàn)了政府、保險(xiǎn)公司及第三方公司、民眾等多方共贏，主要體現(xiàn)在以下兩方面：①依靠政府背書(shū)，利于健全多層級(jí)醫(yī)療保障體系、“十四五”時(shí)期下鼓勵(lì)發(fā)揮市場(chǎng)主體作用，推崇主動(dòng)創(chuàng)新。該產(chǎn)品的低價(jià)格、高保額的優(yōu)勢(shì)降低了投保門(mén)檻，在多層次醫(yī)療保障體系中處于補(bǔ)充性地位，精準(zhǔn)保障因重大疾病帶來(lái)的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上為政府降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②便于保險(xiǎn)公司進(jìn)行二次拓客、第三方公司充分發(fā)揮價(jià)值。許多保險(xiǎn)公司即便是在虧損的情況下依然不斷加入“惠民?！保康木褪沁M(jìn)行有效的二次拓客來(lái)實(shí)現(xiàn)正盈利。處于發(fā)展上升期的“惠民?！蔽磥?lái)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的隱形價(jià)值，需要后續(xù)根據(jù)理賠情況、投保人群等信息對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行長(zhǎng)效追蹤；另外，健康管理公司這類(lèi)第三方平臺(tái)在此當(dāng)中也發(fā)揮了價(jià)值，可以為保險(xiǎn)公司進(jìn)行有效的風(fēng)控。

1.2 湖南“惠民保”的產(chǎn)品基本特征分析

湖南“惠民?！睆膮⒈Ｇ闆r來(lái)看，屬于中間地帶，廣東、浙江、江蘇、山東處于全國(guó)前列的位；但從產(chǎn)品數(shù)量上來(lái)看，處于全國(guó)前列。

(1)從產(chǎn)品數(shù)量看：截至2021年10月，湖南省有8款“惠民?！碑a(chǎn)品，全省均已上市，價(jià)格在49～139元不等。其中三款以“湖南”起頭的產(chǎn)品全省人員皆可參保，長(zhǎng)沙地區(qū)可參保湖南湘惠寶、湖南全民保、湖南愛(ài)民保、長(zhǎng)沙星惠保、長(zhǎng)沙民生寶、長(zhǎng)沙惠民保(產(chǎn)品名)六款產(chǎn)品，株洲、邵陽(yáng)各有一款地市產(chǎn)品，其余十個(gè)地級(jí)市均沒(méi)有自己的專(zhuān)屬城市產(chǎn)品。

(2)從運(yùn)營(yíng)模式看：按照政府參與程度可分為淺層參與和深入?yún)⑴c(見(jiàn)表1) 。深入?yún)⑴c由當(dāng)?shù)卣蜥t(yī)保局直接參與設(shè)計(jì)，得到政府的大力宣傳，部分地區(qū)要求半強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)，例如深圳，所以其參保人數(shù)超750萬(wàn)。淺層參與主要由金融局、扶貧辦、銀保監(jiān)局等政府部門(mén)作場(chǎng)外指導(dǎo)，有一部分險(xiǎn)企邀請(qǐng)行業(yè)組織、公益基金擔(dān)任指導(dǎo)單位。目前省內(nèi)沒(méi)有一款完全深入?yún)⑴c(僅無(wú)半強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi))的產(chǎn)品，僅有一款2021年才上市，由湖南省醫(yī)保局、長(zhǎng)沙市醫(yī)保局直接指導(dǎo)的長(zhǎng)沙惠民保(產(chǎn)品名稱(chēng))，繳費(fèi)方式相較于其他產(chǎn)品的自費(fèi)投保外，可從醫(yī)保賬戶(hù)劃扣。

表1 運(yùn)營(yíng)模式

(3)從保障責(zé)任看：惠民保類(lèi)產(chǎn)品特點(diǎn)為“投保門(mén)檻低、保費(fèi)低、高保額、高免賠額”。從產(chǎn)品本身來(lái)說(shuō)，目前市面上的產(chǎn)品大部分只報(bào)銷(xiāo)社保內(nèi)用藥且設(shè)置了高免賠額，保障內(nèi)容是有限的，大部分賠付比例處于70%～80%，僅有少部分產(chǎn)品具有社保外用藥，一般門(mén)診又不在保障范圍，所以主要是針對(duì)患重病、醫(yī)藥費(fèi)高、需要住院的患者。

2 湖南普惠型保險(xiǎn)面臨的“共性”問(wèn)題

2.1 高免賠額、賠付難、本質(zhì)是“補(bǔ)充型”險(xiǎn)種

從產(chǎn)品屬性角度來(lái)說(shuō)，“惠民?！北举|(zhì)是“補(bǔ)充型”商業(yè)保險(xiǎn)的一種，具有“低保費(fèi)、高保額、高免賠額”等特點(diǎn)。值得注意的是，市面上的產(chǎn)品大部分只報(bào)銷(xiāo)社保內(nèi)用藥；而高免賠額的含義則是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)完之后還需要減掉免賠額才能報(bào)銷(xiāo)。誠(chéng)然，設(shè)置高免賠額的目的是提高理賠效率，節(jié)約理賠成本。產(chǎn)品主要是針對(duì)患重病、醫(yī)藥費(fèi)高的患者，所以應(yīng)當(dāng)正確看待產(chǎn)品本身的屬性。

2.2 參保率不高、保險(xiǎn)公司盈利難，能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展

“惠民?！笔欠衲軌蛴鷧⒈Ｂ视忻芮械年P(guān)系。孫巧慧(2021)談到：保險(xiǎn)是基于大數(shù)據(jù)法則運(yùn)作的，較低的參保率可能會(huì)出現(xiàn)參保人群結(jié)構(gòu)和實(shí)際人口結(jié)構(gòu)不一致，實(shí)際賠付率與理論計(jì)算賠付率不符，從而導(dǎo)致定價(jià)不準(zhǔn)確，難以做到可持續(xù)經(jīng)營(yíng)[2]。根據(jù)行業(yè)調(diào)查顯示，一般一個(gè)地區(qū)的產(chǎn)品投保率要達(dá)到30%以上才能維持有效經(jīng)營(yíng)，70%～80%以上才能實(shí)現(xiàn)盈利，如今多省市的參保率僅為10%左右。截至2020年湖南全民保的參保人數(shù)為80萬(wàn)，而全省醫(yī)保人數(shù)多達(dá)數(shù)千萬(wàn)，很大程度上是宣傳力度不夠。2021年7月上市以來(lái)“長(zhǎng)沙惠民?！辈坏絻蓚€(gè)月已超50萬(wàn)人，以2020年人數(shù)數(shù)據(jù)看，長(zhǎng)沙市職工參保人數(shù)為305.58萬(wàn)，靈活就業(yè)32.4萬(wàn)，省本級(jí)參保人數(shù)近64萬(wàn)，政府強(qiáng)力指導(dǎo)下的產(chǎn)品能極大提高參保率。

據(jù)平安證券2021年2月發(fā)布的行業(yè)深度報(bào)告所示：此類(lèi)產(chǎn)品因?yàn)槊赓r額較高，總體賠付可控，出現(xiàn)大幅虧損的可能性不大，公司應(yīng)當(dāng)積極落實(shí)二次開(kāi)發(fā)，例如自上市以來(lái)一直處于虧損狀態(tài)的深圳惠民保承保率已超50%，已上線(xiàn)7年。其承保公司“平安養(yǎng)老”利用對(duì)客戶(hù)資源的有效二次開(kāi)發(fā)，拓展了約3000萬(wàn)元規(guī)模的百萬(wàn)醫(yī)療和重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為此類(lèi)產(chǎn)品可持續(xù)性的發(fā)展帶來(lái)了信心[3]。

部分公司夸大宣傳，使政府與承保公司均存在“聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)”“政府指導(dǎo)”“高保額”“帶病投?！钡汝P(guān)鍵詞常被運(yùn)用到宣傳頁(yè)面。前文運(yùn)營(yíng)模式中談到過(guò)有一些商業(yè)自主經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品在宣傳時(shí)就戴上了“政府指導(dǎo)”的帽子，對(duì)惠民保產(chǎn)品的發(fā)展也造成了一定程度的影響。

第三方公司作用不突出，增值服務(wù)的實(shí)際效用有待加強(qiáng)。近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司將健康管理手段融入健康保險(xiǎn)當(dāng)中，降低賠付比的同時(shí)，增強(qiáng)與客戶(hù)的粘性，打破客戶(hù)只在“理賠時(shí)才有用”的固有思維。針對(duì)增值服務(wù)，應(yīng)當(dāng)在售賣(mài)之初就要進(jìn)行有效宣傳，即建立起與客戶(hù)切實(shí)的可鏈接的方式，許多客戶(hù)并不明白如附贈(zèng)的健康管理服務(wù)究竟如何使用。

3 湖南“惠民保”的個(gè)性問(wèn)題

3.1 “一城一策”下長(zhǎng)沙同質(zhì)化產(chǎn)品過(guò)多

湖南省普惠型產(chǎn)品集中在以省會(huì)城市長(zhǎng)沙發(fā)展，省本級(jí)或長(zhǎng)沙醫(yī)保保民有六種產(chǎn)品可以選擇，是目前省會(huì)城市以上產(chǎn)品數(shù)量最多的。誠(chéng)然，鼓勵(lì)各公司更新迭代新產(chǎn)品，進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)，可以給保民提供更多差異化的選擇。但過(guò)多同質(zhì)產(chǎn)品會(huì)讓民眾產(chǎn)生“選擇困難癥”，各種類(lèi)似的產(chǎn)品名會(huì)讓民眾腦海中缺乏特有的權(quán)威性。另外，此類(lèi)產(chǎn)品屬于報(bào)銷(xiāo)型險(xiǎn)種，不屬于提前給付型。不懂得看條款的民眾會(huì)存在重復(fù)投保的情況，即便是保險(xiǎn)人發(fā)生了范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除免賠額度之后，可以在最高賠付限額內(nèi)進(jìn)行多次報(bào)銷(xiāo)，因產(chǎn)品同質(zhì)化的問(wèn)題，重復(fù)投保的報(bào)銷(xiāo)比例也不會(huì)有太大的變化。同時(shí)，同質(zhì)化產(chǎn)品不利于相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，縱觀全國(guó)市場(chǎng)，例如投保率高的廣東、浙江、江蘇、山東等地區(qū)產(chǎn)品種類(lèi)反而數(shù)量不多。

3.2 政府深度參與的產(chǎn)品不多，地級(jí)市產(chǎn)品單一

惠民保產(chǎn)品具有特殊性，政府的參與度可以極大提高參保率，僅僅依靠場(chǎng)外援助很難實(shí)現(xiàn)該產(chǎn)品的“普惠性”中的“普”，地級(jí)市推廣就會(huì)更加艱難。雖然湖南省內(nèi)全部上線(xiàn)惠民保產(chǎn)品，但是除去長(zhǎng)沙、株洲、邵陽(yáng)外，其他城市沒(méi)有定制產(chǎn)品，只能購(gòu)買(mǎi)湖南湘惠保和湖南全民保，湘惠保限制只能70歲以下人員購(gòu)買(mǎi)。2021年10月22日，全省可購(gòu)買(mǎi)愛(ài)民保上市，一定程度上解決了除長(zhǎng)沙外其他地市的投保需求，產(chǎn)品發(fā)售五天人數(shù)便突破50萬(wàn)，由此可見(jiàn)，地市對(duì)補(bǔ)充型醫(yī)療險(xiǎn)的需求量是很大的。

3.3 獨(dú)一家承保產(chǎn)品在長(zhǎng)期發(fā)展中要及時(shí)把控風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

縱觀省內(nèi)8款產(chǎn)品，湖南湘惠保、湖南愛(ài)民保和長(zhǎng)沙惠民保是多家公司合作，湖南全民保是由太平洋人壽和財(cái)險(xiǎn)一起承保，其余均只由獨(dú)一家公司承保。泰康人壽承保長(zhǎng)沙星惠保，平安養(yǎng)老承保株洲神農(nóng)保，平安財(cái)險(xiǎn)承保長(zhǎng)沙民生保，吉祥人壽承保邵陽(yáng)吉湘保。隨著“惠民?！边M(jìn)入到發(fā)展新階段，獨(dú)一家公司承保在“惠民?！碑a(chǎn)品中要及時(shí)把控風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。一方面對(duì)于公司來(lái)說(shuō)，若參保率得不到提高，亦或者賠付率極高或極低，產(chǎn)品遲早面臨下架的可能；另一方面對(duì)于民眾來(lái)說(shuō)，無(wú)法得到保證續(xù)保，勢(shì)必會(huì)成為不參保的因素之一。

4 湖南“惠民?！卑l(fā)展新思路

4.1 政府部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管，關(guān)注可持續(xù)經(jīng)營(yíng)，提升參保率

此類(lèi)產(chǎn)品對(duì)政府的依賴(lài)性強(qiáng)，所以應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，保險(xiǎn)公司自身也要加強(qiáng)合規(guī)意識(shí)。2020年，多家媒體發(fā)布了“益惠保”落地湖南益陽(yáng)，但后續(xù)未見(jiàn)其真正上市，所以因產(chǎn)品原因不能上市或是產(chǎn)品等多方問(wèn)題停售，并非壞事，而是為了惠民保能夠長(zhǎng)期可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。保險(xiǎn)公司要堅(jiān)持保本微利的原則，為民眾提供風(fēng)險(xiǎn)可控范圍內(nèi)最全的保障，加強(qiáng)二次轉(zhuǎn)化率，最終實(shí)現(xiàn)“惠民?！遍L(zhǎng)效發(fā)展。

保險(xiǎn)公司可以加強(qiáng)與醫(yī)保局的信息互通，提供各類(lèi)數(shù)據(jù)以及共同優(yōu)化理賠服務(wù)體驗(yàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)涵蓋了整個(gè)參保群體的醫(yī)療數(shù)據(jù)，利用這些有效的數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司能夠更好地設(shè)計(jì)出符合當(dāng)下市場(chǎng)與環(huán)境的產(chǎn)品。王怡諾等(2021)就曾提到：精確、有效的數(shù)據(jù)是產(chǎn)品設(shè)計(jì)和健康管理的有力支撐，對(duì)差異化的產(chǎn)品、服務(wù)設(shè)計(jì)及控費(fèi)優(yōu)化至關(guān)重要。然而，由于醫(yī)保部門(mén)和保險(xiǎn)公司對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享利用程度不足，進(jìn)一步加劇信息不對(duì)稱(chēng)，因此也會(huì)造成普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)缺少一定合理性[4]。

4.2 與險(xiǎn)企加強(qiáng)合作，升級(jí)產(chǎn)品、積極開(kāi)發(fā)地級(jí)市專(zhuān)屬產(chǎn)品

全國(guó)發(fā)展趨勢(shì)由一線(xiàn)城市向二三線(xiàn)蔓延，但是目前市面上保障全且性?xún)r(jià)比高的產(chǎn)品以二三線(xiàn)城市居多，例如：“醫(yī)保目錄范圍內(nèi)自付部分”報(bào)銷(xiāo)條件最好之一是寧波工惠保，除去2萬(wàn)元的免賠額，醫(yī)保范圍內(nèi)住院花費(fèi)(含特殊門(mén)診)100萬(wàn)元保額，100%比例報(bào)銷(xiāo)?！搬t(yī)保目錄范圍外自費(fèi)部分”報(bào)銷(xiāo)條件最好之一有蚌埠主辦的蚌惠保，除去2萬(wàn)元免賠額，100萬(wàn)元保額醫(yī)保范圍外住院花費(fèi)80%比例報(bào)銷(xiāo)。由此可見(jiàn)，地方相對(duì)于省會(huì)城市來(lái)說(shuō)，人口流動(dòng)性小且基數(shù)小，能夠更好地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)政策、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。險(xiǎn)企和壽險(xiǎn)企業(yè)可加強(qiáng)合作對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行升級(jí)迭代，積極開(kāi)發(fā)地級(jí)市專(zhuān)屬產(chǎn)品。

4.3 多方宣傳，積極發(fā)揮第三方公司作用

加大宣傳力度，政府部門(mén)可以多舉辦各類(lèi)公益活動(dòng)，這樣能加深民眾的信任感，運(yùn)用實(shí)際案例進(jìn)行細(xì)化宣傳，宣傳時(shí)應(yīng)當(dāng)積極解釋“免賠額”“特藥”等術(shù)語(yǔ)，用更加通俗易懂或者故事化的方式讓民眾能夠全方位認(rèn)識(shí)產(chǎn)品。加強(qiáng)第三方公司的作用，例如經(jīng)代公司的營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)與強(qiáng)大流量、健康管理增值服務(wù)的有效落地，例：可詳細(xì)解釋增值服務(wù)中的“二次診療意見(jiàn)”“慢病管理”的具體實(shí)踐意義，都是提高參保率，助力于二次拓客的直接途徑。