根管治療聯(lián)合牙周翻瓣術(shù)對(duì)牙周牙髓聯(lián)合病變患者牙周指標(biāo)和齦溝液炎癥因子的影響

陶遠(yuǎn)躍 陳耀俊

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)口腔科，浙江杭州 311100

牙周牙髓聯(lián)合病變指患者同一牙齒的牙髓和牙周組織同時(shí)被細(xì)菌感染而引起的炎癥聯(lián)合病變，表現(xiàn)為牙髓和牙周的雙重?fù)p害[1]。由于牙髓和牙周組織的解剖結(jié)構(gòu)相互連通，感染可在兩者之間相互擴(kuò)散，當(dāng)細(xì)菌感染其中一方后，會(huì)沿著牙本質(zhì)小管、側(cè)支根管、根尖孔等互通結(jié)構(gòu)感染另一方，最終導(dǎo)致牙周牙髓聯(lián)合病變的形成[2,3]。根據(jù)1999 年美國牙周學(xué)會(huì)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，牙周牙髓聯(lián)合病變按感染來源可分為牙髓病引起牙周病變、牙周病引起牙髓病變、牙周與牙髓病變并存[4]。牙周牙髓聯(lián)合病變好發(fā)于中老年群體，近年來隨著人口老齡化的加劇發(fā)病率呈上升趨勢，常表現(xiàn)為牙齦出血、牙齒疼痛或松動(dòng)等，若不及時(shí)治療，會(huì)損傷牙槽骨，甚至必須拔除患牙[4]。根管治療為目前常用治療方式，但牙周深部組織的感染難以清除，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)。研究顯示，根管治療聯(lián)合牙周翻瓣術(shù)可有效清除患者牙周深部組織感染，對(duì)改善患者病癥具有一定幫助[5]。因此，本研究將從牙周指標(biāo)、齦溝液炎癥因子、細(xì)菌感染狀況等方面探究兩種治療方式應(yīng)用于牙周牙髓聯(lián)合病變的治療效果，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1～12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)收治的76 例牙周牙髓聯(lián)合病變患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各38 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及X 線片檢查確診為牙周牙髓聯(lián)合病變；②患者基本生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況良好；③近1 個(gè)月內(nèi)未使用抗生素治療；④患者觀察指標(biāo)及隨訪結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②既往有頜面部手術(shù)史者；③患有嚴(yán)重臟器疾病者；④合并重度高血壓者；⑤合并重癥甲狀腺疾病者；⑥合并腫瘤、結(jié)核病者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：倫審2020第001 號(hào)）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

所有患者均給予牙周、牙髓基礎(chǔ)治療，患牙齦上潔治、齦下刮治后，用0.5%甲硝唑與3%雙氧水交替沖洗牙周袋。牙髓病引起牙周病變：牙周治療應(yīng)在根管治療后2～3 個(gè)月視情況決定是否進(jìn)行；牙周病引起牙髓病變和牙周與牙髓病變并存：應(yīng)在牙髓感染得到控制后再行牙周治療。對(duì)照組患者給予根管治療，打開根管，充分引流膿液，同時(shí)口服抗生素，癥狀緩解后，對(duì)根管徹底去腐，用3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗并干燥，進(jìn)行根管預(yù)備。1～2 周復(fù)查無膿液及無癥狀后，再行根管填充。所有患者均先行齦上潔治和根管治療，根管治療后1 周再行齦下刮治。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合牙周翻瓣術(shù)治療，根管治療6～8 周后行牙周翻瓣術(shù)，切開患者牙周病變區(qū)并翻瓣，使其充分暴露，徹底清除病理性肉芽組織，刮除牙石、內(nèi)毒素侵蝕的牙骨表面等，然后將齦瓣縫合復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 治療3 個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：臨床癥狀明顯緩解，牙周探診無出血，X 線顯示牙周袋明顯變淺或消失，根尖暗影明顯縮小或消失，牙髓骨骨質(zhì)重建；有效：臨床癥狀緩解低于顯效水平，但已基本緩解，叩診略微不適，X 線片顯示牙周袋明顯改善，根尖暗影縮??；無效：臨床癥狀未達(dá)到以上水平，或病情加重，X 線片顯示牙周袋加深，根尖暗影不變或增多。

1.3.2 牙周指標(biāo) 分別于治療前和治療后3 個(gè)月檢查患者的牙周指標(biāo)，包括牙周袋探診深度（probing pocket depth，PD）、探診出血指數(shù)（bleeding index，BI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙齒松動(dòng)度（tooth mobility degree，TM）。①PD：采用Fiorida 探針多次探測牙周袋深度，取平均值；② B I：取值范圍0～5 分，0 分為探診未見出血，分?jǐn)?shù)越高牙齦炎癥和出血程度越高；③G I：探診和視診正中唇緣、唇乳頭、舌側(cè)齦緣4 個(gè)牙面，取均值，0 分表示牙齦健康，1 分表示輕度炎癥，2 分表示中度炎癥，3 分表示重度炎癥；④ PLI：采用視診加探診的方式，以菌斑數(shù)量和厚度計(jì)分，查近、遠(yuǎn)中、正中頰面及舌面，總分取均值，0 分表示無菌斑，1 分表示齦緣區(qū)牙面有較薄菌斑，2 分表示有中量菌斑，3 分表示有大量菌斑；⑤T M：0 分表示牙齒健康，1 分表示牙齒輕度松動(dòng)，2 分表示牙齒中度松動(dòng)，3 分表示重度松動(dòng)。

1.3.3 齦溝液炎癥因子 分別于治療前、治療后3個(gè)月檢查患者齦溝液中的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、基質(zhì)金屬蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8，MMP-8）等炎癥因子水平。患者待測牙面的齦上菌斑去除后隔濕干燥，將事先準(zhǔn)備好的濾紙條置于患者齦溝中，并放置30s 后取出，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測TNF-α、IL-6、MMP-8 水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3.4 細(xì)菌感染情況 分別于治療前、治療后3 個(gè)月檢查患者的牙周細(xì)菌感染情況，取患者牙周袋內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并計(jì)算細(xì)菌感染率及感染清除率。感染清除率=（清除例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的牙周指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的PD、BI、GI、PLI、TM 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的PD、BI、GI、PLI、TM 均顯著低于本組治療前，且觀察組患者的PD、BI、GI、PLI、TM 均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的牙周指標(biāo)比較（ ）

表3 兩組患者治療前后的牙周指標(biāo)比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的TNF-α、IL-6、MMP-8 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6、MMP-8 均顯著低于本組治療前，且觀察組的TNF-α、IL-6、MMP-8 均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較（，ng/ml）

表4 兩組患者治療前后的齦溝液炎癥因子水平比較（，ng/ml）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者治療前后的細(xì)菌感染情況比較

治療前，兩組患者的細(xì)菌感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的細(xì)菌感染率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組患者的感染清除率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后的細(xì)菌感染情況比較[n（%）]

3 討論

牙周牙髓聯(lián)合病變主要是厭氧菌感染，其致病因素主要為致病病原菌及其相關(guān)毒性產(chǎn)物，當(dāng)患者發(fā)生牙周牙髓聯(lián)合病變時(shí)，厭氧菌易在根管、牙周及兩者之間的通路擴(kuò)散，并產(chǎn)生大量感染相關(guān)產(chǎn)物，因此該疾病治療的原則為消毒抗菌、清除感染[6]。牙周牙髓聯(lián)合病變具有病程長、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，只有徹底清除髓內(nèi)及齦下的病原菌，使口腔微環(huán)境得以改善，才能減少疾病復(fù)發(fā)[7]。根管治療是治療牙周疾病、牙髓疾病及根尖周疾病最主要的方式，徹底清除根管內(nèi)病原菌感染和較好地封閉根管是衡量根管治療成功與否的關(guān)鍵；成功的根管治療可促進(jìn)根管內(nèi)組織愈合，避免病原菌再次感染[8,9]。但由于牙周牙髓聯(lián)合病變?cè)诳谇恢械母腥静课惠^為復(fù)雜，各患者的牙齒內(nèi)根管結(jié)構(gòu)差異較大，疾病進(jìn)展也不同，根管治療的療效不一，單純采用根管治療無法達(dá)到較為滿意的治療效果。牙周基礎(chǔ)治療雖可除去牙石及牙菌斑，較好地控制牙齦炎癥，但仍無法徹底清除患者牙周袋內(nèi)感染的病原微生物，而牙周翻瓣術(shù)可減輕或消除牙周袋內(nèi)感染，彌補(bǔ)這一缺陷。

牙周翻瓣術(shù)通過不同手術(shù)切口分離患牙牙齦及其下方組織，充分暴露牙槽骨和根面，以利于病變組織及牙菌斑、牙石的徹底刮除，起到減輕或消除牙周袋、防止炎癥進(jìn)一步惡化的作用[10,11]。研究表明，根管治療聯(lián)合牙周翻瓣術(shù)可明顯改善牙周牙髓聯(lián)合病變患者的預(yù)后[12]，與本研究結(jié)果一致。PD、BI、GI、PLI、TM 等牙周指標(biāo)可反映患者的牙齦狀況、牙周清潔度及口腔健康狀態(tài)[13]。牙周牙髓聯(lián)合病變發(fā)生時(shí)，病原菌刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量炎癥因子，從而引發(fā)患者的炎癥反應(yīng)[14]。齦溝液中的TNF-α、IL-6、MMP-8 是與牙周牙髓聯(lián)合病變相關(guān)的炎癥因子，可評(píng)估宿主對(duì)病原菌的自然反應(yīng)，其中TNF-α 參與牙周韌帶降解的調(diào)節(jié)，與牙槽骨的吸收有關(guān)；IL-6 主要由T 細(xì)胞分泌，引起牙周組織的局部炎癥反應(yīng)，并損傷牙周組織，促進(jìn)疾病進(jìn)展；MMP-8 主要由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生，與牙周組織的健康狀況密切相關(guān)，其表達(dá)水平越高，炎癥反應(yīng)越重[15-17]。此外，觀察組患者的治療總有效率較高，治療后PD、BI、GI、PLI、TM 等牙周指標(biāo)及TNF-α、IL-6、MMP-8等炎癥因子水平均低于對(duì)照組，且治療后觀察組患者的細(xì)菌感染率顯著低于對(duì)照組，感染清除率顯著高于對(duì)照組，提示根管治療聯(lián)合牙周翻瓣術(shù)可降低患者的細(xì)菌感染率，并改善患者的牙周指標(biāo)，從而有利于降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)改善患者病癥有所幫助。

綜上所述，與單純根管治療相比，根管治療聯(lián)合牙周翻瓣術(shù)可明顯改善牙周牙髓聯(lián)合病變患者的牙周指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，降低患者的細(xì)菌感染率，具有較好的臨床療效。