城中村新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生特點(diǎn)及其基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的防控策略分析研究

張冬瑩，姚彌，劉曼玲，郭發(fā)剛，吳江，王寶記，肖寶軍，徐靜，賴艷梅，鄭勁平

2019年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)至今已有兩年，截至2021年12月新型冠狀病毒歷經(jīng)多次變異，目前已有11種變異毒株，包括阿爾法、貝塔、德爾塔、奧密克戎等。其中變異株奧密克戎已在南非、英國(guó)等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)流行。相比此前流行的變異株，奧密克戎具有大量關(guān)鍵突變，其傳播力和隱匿性更強(qiáng)，且存在免疫逃逸，更容易多點(diǎn)散發(fā)或集中暴發(fā)。截至2021-12-08，全球共有57個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告奧密克戎變異株。截至2022-01-20，奧密克戎波及我國(guó)14個(gè)省[1]。

城中村因其空間環(huán)境、人口結(jié)構(gòu)特征、跨區(qū)域流動(dòng)的特點(diǎn)容易發(fā)生傳染病的聚集性暴發(fā)，是我國(guó)新型冠狀病毒肺炎疫情防控薄弱且需要重點(diǎn)關(guān)注的區(qū)域。但業(yè)界關(guān)于傳染性疾病在城中村的防控研究鮮少，說(shuō)明該區(qū)域尚未被重點(diǎn)關(guān)注。針對(duì)我國(guó)部分省市新型冠狀病毒肺炎疫情在城中村區(qū)域情況突出，本文通過采用文獻(xiàn)檢索、輿情分析、基層疫情防控人員訪談、專家咨詢等方法，總結(jié)城中村疫情發(fā)生特點(diǎn)及防控現(xiàn)狀，分析存在的薄弱環(huán)節(jié)和重要漏洞，探索適合于城中村疫情防控工作的舉措和相關(guān)建議。

1 城中村的特點(diǎn)

1.1 城中村的定義 城中村是我國(guó)城市化進(jìn)程中階段性的社會(huì)形態(tài)之一，是滯后于時(shí)代發(fā)展步伐、相對(duì)游離于現(xiàn)代城市管理之外、生活水平低下的居民區(qū)。城中村既與現(xiàn)代城市相區(qū)別，又不同于傳統(tǒng)的農(nóng)村，兼有城鄉(xiāng)社區(qū)的部分要素，體現(xiàn)著農(nóng)村城市化的過渡性特征[2-3]。

1.2 城中村的環(huán)境特點(diǎn) 建筑密度大，樓宇建筑不規(guī)整，沒有統(tǒng)一規(guī)劃，街巷多而錯(cuò)綜復(fù)雜，出入口通道多而不規(guī)范，生活與生產(chǎn)設(shè)施比較簡(jiǎn)陋，實(shí)行城鄉(xiāng)二元管理制度，土地產(chǎn)權(quán)不清晰，相關(guān)法律法規(guī)不健全，城市規(guī)劃和管理不規(guī)范，生活垃圾、污水未能妥當(dāng)處理，治安狀況較差[4]。隨著城市化的空間擴(kuò)展，城市周邊地區(qū)被納入城市土地規(guī)劃之內(nèi)，導(dǎo)致大量的農(nóng)村土地被征用，城中村的改造也納入了城市規(guī)劃的范疇。20世紀(jì)末以來(lái)，各地開展城中村改造，使得城中村的基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境得到相應(yīng)的改善。但物質(zhì)空間的改造是粗放式的，公共場(chǎng)所的衛(wèi)生問題雖得到較大改善，然而各地資源投入?yún)⒉畈积R，以上環(huán)境問題依然是其普遍的特點(diǎn)。

1.3 城中村的人口特征 城中村人口構(gòu)成較為復(fù)雜，本地居民與外來(lái)人口集中居住，人口密度大，聚集著大量外來(lái)務(wù)工人員，其中70%來(lái)自農(nóng)村，青中年為主要?jiǎng)趧?dòng)力，其老人和年幼子女也隨遷居住于此。流動(dòng)人口普遍缺乏經(jīng)濟(jì)資本、社會(huì)資本、文化資本，在城市中更多的作為廉價(jià)勞動(dòng)力，從事經(jīng)濟(jì)報(bào)酬和社會(huì)評(píng)價(jià)相對(duì)較低的工作[5]，多為非固定職業(yè)，譬如短工、零工且流動(dòng)性大，難以摸清人口底數(shù)。這類人群白天進(jìn)城務(wù)工，晚上回到城中村生活，跨區(qū)域的活動(dòng)很頻繁。

1.4 城中村居民醫(yī)療衛(wèi)生需求和健康素養(yǎng) 城中村外來(lái)人口主要從事低技術(shù)體力勞動(dòng)，工時(shí)長(zhǎng)、強(qiáng)度大、生活作息不規(guī)律，加上工作環(huán)境中的有害因素，如勞動(dòng)損傷、粉塵污染、有毒有害氣體等危害健康，加之生活條件簡(jiǎn)陋、居住環(huán)境較差且衛(wèi)生設(shè)施不完善、跨區(qū)域流動(dòng)大等問題，導(dǎo)致居民罹患各種感染性和傳染性疾病的危險(xiǎn)性增高[6]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)與信息科技的迅猛發(fā)展，城中村居民群體對(duì)維護(hù)健康的訴求日益強(qiáng)烈，獲取健康知識(shí)的能力和自我保健的意識(shí)也在日漸增強(qiáng)，防病治病的健康觀念也在轉(zhuǎn)變。外來(lái)人口群體以中青年為主要?jiǎng)趧?dòng)力，多有隨遷老人和子女與其共同生活，物質(zhì)生活雖較從前富余，但家庭健康素養(yǎng)不高，存在營(yíng)養(yǎng)攝入過剩，重油、重鹽等不健康的飲食習(xí)慣，中老年人多發(fā)糖尿病、高血壓及相關(guān)并發(fā)癥等，傳染病感染個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。

2 城中村居民醫(yī)療供需和利用情況

醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店、私人診所均能為城中村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。居民患病后的應(yīng)對(duì)方式可能與其所受教育程度、環(huán)境影響、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療保險(xiǎn)保障方式等有關(guān)，人群就醫(yī)特點(diǎn)可以概況為“小病上藥房，大病上醫(yī)院”，較多居民會(huì)選擇藥店購(gòu)買藥物服用，不見好轉(zhuǎn)的本地居民會(huì)優(yōu)先選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。流動(dòng)人口與常住人口相比收入不高，除去日常生活和養(yǎng)老育幼的開支，能夠用于醫(yī)療部分的收入較少，更多優(yōu)先選擇就醫(yī)成本更低的私人診所就醫(yī)[7-8]。

3 城中村新型冠狀病毒肺炎疫情防控現(xiàn)狀及存在問題

3.1 摸底排查量大面寬，是城中村疫情防控工作的重點(diǎn)和難點(diǎn) 新型冠狀病毒變異株感染潛伏期較長(zhǎng)且多為無(wú)癥狀感染者或表現(xiàn)輕癥，極容易造成病毒在人群中隱匿傳播。核酸檢測(cè)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒感染及使得疫情防控達(dá)到社會(huì)面清零目標(biāo)最有效、最關(guān)鍵的手段。城中村本地居民和外來(lái)租戶摻雜、人員流動(dòng)頻繁、人口結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在實(shí)現(xiàn)人口清點(diǎn)的困難面前，封控期間采取“敲門行動(dòng)”，即挨家挨戶敲門落實(shí)人員數(shù)量摸底、查閱健康碼和核酸檢測(cè)的行動(dòng)，以“不漏掉一戶、不漏掉一人”為原則，盡快找出所有風(fēng)險(xiǎn)人員，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)人員隔離管控，做到有效遏制疫情擴(kuò)散。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，在封控期間城中村人員聚集更明顯，停工停產(chǎn)讓熟人之間有了空閑串門互訪而聚集。此外，由于隔離酒店數(shù)量有限，要求實(shí)施居家隔離醫(yī)學(xué)觀察，但部分居民家根本不具備居家隔離的條件，摸查中發(fā)現(xiàn)有健康碼紅碼、綠碼持有者共處同一空間。

3.2 沒有嚴(yán)格閉環(huán)管理，病毒攜帶者未被及時(shí)管控，存在疫情傳播擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn) 凡不具備發(fā)熱門診的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一律不接診表現(xiàn)為新型冠狀病毒肺炎十大“警報(bào)癥狀”（包括：發(fā)熱、咳嗽、乏力、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛或腹瀉）的患者。但凡表現(xiàn)為發(fā)熱的患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，具備發(fā)熱門診的機(jī)構(gòu)可以接診，不具備發(fā)熱門診的就地安排到單人隔離室，并做好相關(guān)保護(hù)措施，等待接診車輛接送到指定接診地點(diǎn)，全過程實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，降低疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)。但是部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能由于場(chǎng)地受限、人員緊缺，在預(yù)檢分診階段，只是針對(duì)發(fā)熱就診患者實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理，其他9項(xiàng)“警報(bào)癥狀”，未給予足夠重視，并沒有對(duì)其進(jìn)行閉環(huán)管理而使得潛在的感染者沒有被及時(shí)隔離而導(dǎo)致疫情傳播。尤其是城中村感染新型冠狀病毒肺炎的輕癥患者通常更多選擇在私人診所、藥店、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，如果沒有嚴(yán)格做到閉環(huán)管理，極有可能導(dǎo)致病毒隱匿性傳播及區(qū)域暴發(fā)。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院感防控工作不到位，容易發(fā)生醫(yī)院感染（院感） 院感直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)若缺乏有效的監(jiān)管將會(huì)成為院感重災(zāi)區(qū)[9]。當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在管理組織不健全，崗位職責(zé)不明確，核心制度落實(shí)不到位、消毒供應(yīng)室建設(shè)與管理嚴(yán)重滯后，消毒人員無(wú)證操作，器械清洗質(zhì)量差，院感重點(diǎn)部門環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不到位，消毒劑未按要求索證，手衛(wèi)生意識(shí)缺乏，手衛(wèi)生設(shè)施、用品配備不全。診所醫(yī)務(wù)人員著裝不符合要求，無(wú)菌物品容器不消毒，無(wú)菌操作、紫外線消毒和醫(yī)療廢物管理均不規(guī)范等情況。此外，院感管理存在主體多元、內(nèi)容廣泛、涉及領(lǐng)域眾多、知識(shí)更新快等問題，需院感管理者掌握豐富的專業(yè)知識(shí)才能更主動(dòng)指導(dǎo)臨床工作[10]。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院感管理專員存在學(xué)歷層次低、新轉(zhuǎn)崗者多、感控專業(yè)能力不足的情況，新型冠狀病毒肺炎疫情防控的院感防控對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是較大的挑戰(zhàn)。

3.4 屬地管理原則排查密切接觸者環(huán)節(jié)存在執(zhí)行漏洞 《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》中的“屬地”是以行政區(qū)域管轄范圍為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定的，即通常所說(shuō)的“塊”的管理，體現(xiàn)著一種新的應(yīng)急管理體系與應(yīng)急管理模式，即以“塊為主型”應(yīng)急管理體系與“全過程主動(dòng)式”應(yīng)急管理模式[11]。流行性疾病調(diào)查（簡(jiǎn)稱“流調(diào)”）可以從患者追溯到傳染源，從而形成傳染源-患者-密接人群閉環(huán)管理，不盲目擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防控。對(duì)確診患者活動(dòng)區(qū)啟動(dòng)大規(guī)模、多次核酸檢測(cè)能篩查出潛在患者，從而切斷傳播的鏈條。然而在排查密切接觸者過程中，流調(diào)側(cè)重在患者和/或密切接觸者生活區(qū)域，而忽略或是受阻于其與生活場(chǎng)所不在同一行政區(qū)域的工作場(chǎng)所接觸群體的同時(shí)排查，存在疏漏。

3.5 超負(fù)荷工作成常態(tài)，凸顯基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力缺口大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作者在疫情防控常態(tài)化階段均要承擔(dān)起社區(qū)健康管理、門診診療、健康教育、新冠疫苗接種、隔離酒店駐守、聯(lián)防聯(lián)控等工作，社會(huì)面動(dòng)態(tài)清零階段具體開展疫情監(jiān)測(cè)和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，查找傳染源、追蹤傳染源軌跡并切斷傳播途徑，尋找密切接觸者并將其隔離，排查重點(diǎn)觀察對(duì)象，交通卡哨點(diǎn)執(zhí)勤，重要公共場(chǎng)所、密切接觸者設(shè)立觀察點(diǎn)，樣本采集送檢，患者生活環(huán)境、交通工具、留觀人員住所的消毒消殺，后勤物資供給和有效補(bǔ)充等[12]，更顯現(xiàn)出人力資源的缺乏，抗疫持久戰(zhàn)使得大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者均處于高壓超負(fù)荷工作的狀態(tài)。

3.6 健康教育仍需深入 新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，“戴口罩、勤洗手、常通風(fēng)、不聚集”已成為疫情常態(tài)化防控的公眾基本要求。百姓對(duì)戰(zhàn)勝疫情的信念和防護(hù)行為形成率較高，表明前期的健康教育工作和健康信息傳播起到了積極作用，效果明顯[13]。但隨著社會(huì)面清零，人們?nèi)菀茁楸源笠猓粢暂p心，公共場(chǎng)所不戴口罩、人群聚集現(xiàn)象屢見不鮮。

4 疫情防控相關(guān)措施建議

4.1 增設(shè)發(fā)熱哨點(diǎn)診所，織密基層“防疫網(wǎng)”，早發(fā)現(xiàn)、早隔離，避免疫情擴(kuò)散 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中規(guī)范設(shè)置發(fā)熱診室，有助于將防線前移，是疫情防控期間的一項(xiàng)重要經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[14]。在滿足條件的城中村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)發(fā)熱哨點(diǎn)診室，在城中村通過街道辦或村委會(huì)宣傳發(fā)熱哨點(diǎn)診所接診，提高居民知曉率，以便按需就近就醫(yī)。充分發(fā)揮發(fā)熱哨點(diǎn)診室在疫情防控中的“哨兵”作用，緩解綜合醫(yī)院發(fā)熱門診的壓力，提高對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者的發(fā)現(xiàn)與預(yù)警能力。

4.2 征用出租屋滿足隔離醫(yī)學(xué)觀察需求 基于城中村居民尤其是流動(dòng)人口的住宿環(huán)境達(dá)不到隔離醫(yī)學(xué)觀察條件的考慮，在隔離酒店數(shù)量供不應(yīng)求的情況下，建議政府相關(guān)部門征用合適的待出租公寓作為隔離醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)，規(guī)范進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察，防范疾病傳播。

4.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院感防控 疫情防控常態(tài)化階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院感防控更應(yīng)受到重視。加強(qiáng)院內(nèi)感染預(yù)防與控制，院感管理人員需要專人、專崗、專業(yè)，不定期開展院感管理專業(yè)技能培訓(xùn)，提高防控水平。對(duì)院內(nèi)所有工作人員按崗位要求規(guī)范穿衣戴帽、戴口罩及橡皮手套等，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，充分配備手衛(wèi)生措施，強(qiáng)調(diào)并落實(shí)醫(yī)務(wù)工作者做好手衛(wèi)生，并定期對(duì)其進(jìn)行核酸檢測(cè)。規(guī)范管理無(wú)菌物品、容器以及醫(yī)療廢物等。嚴(yán)格執(zhí)行接診要求，堅(jiān)持“四查”，即查體溫、查戴口罩、查健康碼和行程碼、查流行病學(xué)史。

4.4 協(xié)查函助力屬地管理堵漏洞 屬地管理原則排查密切接觸者環(huán)節(jié)存在漏洞，對(duì)于生活與工作場(chǎng)所不在同一行政區(qū)域的密切接觸者，只排查其生活場(chǎng)所容易導(dǎo)致工作場(chǎng)所的次密切接觸者可能存在被感染風(fēng)險(xiǎn)而未能被及時(shí)排查而擴(kuò)散疫情。建議居民常住地所屬區(qū)域相關(guān)部門與其工作場(chǎng)所所屬轄區(qū)溝通，開具協(xié)助調(diào)查函，與工作場(chǎng)所所屬轄區(qū)相關(guān)部門配合排查。

4.5 組織志愿者支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 隨著應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情防控經(jīng)驗(yàn)的積累以及物資供應(yīng)鏈管理日漸成熟，在疫情防控社會(huì)面動(dòng)態(tài)清零常態(tài)化防控階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要發(fā)揮疫情防控重要的兜底作用，并保障日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，給原本人力不足的情況再添壓力。動(dòng)員社會(huì)力量參與聯(lián)防聯(lián)控，通過培訓(xùn)分擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工作壓力是可行的措施。組織志愿者維持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診秩序，引導(dǎo)患者就診，協(xié)助“四查”。組織志愿者不間斷開展城中村街巷巡邏，宣傳疫情防控健康知識(shí)，確保人員不聚集、不閑逛、不串門。組織志愿者參與助力綠色救助通道，保障慢性病患者用藥和特殊群體就醫(yī)。針對(duì)群眾關(guān)心的醫(yī)療服務(wù)保障問題，為防止就醫(yī)過程中出現(xiàn)交叉感染，對(duì)隔離點(diǎn)、封控區(qū)、管控區(qū)需要緊急就醫(yī)的人員，安排志愿者駕駛專車“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”送至定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，并閉環(huán)接回。其他情況的患者持48 h核酸陰性證明，自行前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。以上措施能在保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)較大程度降低疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)。

4.6 增強(qiáng)個(gè)人新型冠狀病毒肺炎防范意識(shí) 隨著社會(huì)面動(dòng)態(tài)清零，居民容易麻痹大意，掉以輕心，公共場(chǎng)所不戴口罩或不規(guī)范戴口罩、人群聚集現(xiàn)象屢見不鮮。面向居民的疫情防控健康教育仍需深入，需強(qiáng)調(diào)居民是保持自身健康第一責(zé)任人，提高個(gè)人新型冠狀病毒肺炎防控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。戴口罩仍然是阻斷病毒傳播的有效方式，即使在完成全程疫苗接種和加強(qiáng)針的情況下，也同樣需要在室內(nèi)公共場(chǎng)所、公共交通工具等場(chǎng)所佩戴口罩。觸摸公共場(chǎng)所設(shè)施后的雙手不觸碰眼、口、鼻，勤洗手，保持室內(nèi)通風(fēng)。做好個(gè)人健康監(jiān)測(cè)，如有疑似新型冠狀病毒肺炎癥狀則及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，主動(dòng)就診。減少非必要出行，如必要前往，要加強(qiáng)旅行途中的個(gè)人防護(hù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。在接診或隨診、隨訪的工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者也要注意加強(qiáng)患者個(gè)人是自身健康第一責(zé)任人的覺悟。

5 小結(jié)

基于新型冠狀病毒肺炎疫情在城中村這一特殊的“城鄉(xiāng)二元”結(jié)構(gòu)區(qū)域的特點(diǎn)，分析其基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的防控現(xiàn)狀和不足，找到更及時(shí)、有效、可持續(xù)的方法，方能為當(dāng)下及今后城中村疫情防控工作能繼續(xù)積極應(yīng)對(duì)，發(fā)揮兜住基層網(wǎng)底的重要作用。

作者貢獻(xiàn)：張冬瑩負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索資料收集、撰寫并修改文章；姚彌負(fù)責(zé)訪談資料整理；劉曼玲負(fù)責(zé)組織基層醫(yī)生訪談；郭發(fā)剛負(fù)責(zé)訪談提綱制訂和資料整理；吳江、王寶記、肖寶軍參與研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索；徐靜、賴艷梅協(xié)助輿情資料整理；鄭勁平作為本研究顧問，負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究實(shí)施。

本文無(wú)利益沖突。