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    自擬心悸寧2號治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的臨床效果

    2022-12-29 05:13:34杜海波李雪許曉琳尹金珠唐秀明于克英鄧悅
    中國老年學(xué)雜志 2022年14期
    關(guān)鍵詞:房性室上性右心房

    杜海波 李雪 許曉琳 尹金珠 唐秀明 于克英 鄧悅

    (長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心,吉林 長春 130000 )

    竇性期前收縮、房性期前收縮、房室交界性期前收縮統(tǒng)稱為室上性期前收縮(簡稱室上早),室上性心動過速〔1〕(簡稱室上速)是指希氏束及其以上部位的傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生病變導(dǎo)致靜息時(shí)的心房率>100次/min的心動過速,包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速等。室上速治療可以根據(jù)患者的血流動力學(xué)狀態(tài),急性期或慢性期發(fā)作時(shí)波群的形態(tài)來制定不同的治療方案。急性期治療可選擇氟卡尼和普羅帕酮,慢性期治療可選擇β受體阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓等。但上述藥物停藥后室上早和室上速容易復(fù)發(fā),在治療室上性心律失常的同時(shí)有引發(fā)新的心律失常的副作用,給臨床治療帶來極大不便。

    室上早和室上速屬于中醫(yī)學(xué)心悸病的范疇,中醫(yī)治療此類疾病頗有功效,張仲景《傷寒論》中記載的桂枝甘草龍骨牡蠣湯療效顯著。心悸寧2號以桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方,本文擬分析其治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的臨床療效。

    1 資料和方法

    1.1一般資料 選取2017年3月1日至2021年8月31日在長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(吉林省中醫(yī)院)心病中心門診和療區(qū)就診的頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速患者各60例,隨機(jī)分為治療組(室上早治療組和室上速治療組)和對照組(室上早對照組和室上速對照組)。室上早治療組男 11 例,女19 例,年齡55~94歲,平均(64.58±5.5)歲,伴隨疾?。汗谛牟?7例、高血壓13例、2 型糖尿病8例、高脂血癥20例、心臟瓣膜病1例,病程5 d至56個(gè)月,平均(44.39±6.3)個(gè)月;室上速治療組男 12 例,女18例,年齡57~92歲,平均(63.25±5.7)歲,伴隨疾?。汗谛牟?1例、高血壓12 例、2 型糖尿病9 例、高脂血癥17例、心臟瓣膜病2例,病程7 d至58個(gè)月,平均(43.56±6.4)個(gè)月。室上早對照組男10例,女20 例,年齡53~86歲,平均(65.39±5.4)歲,伴隨疾?。汗谛牟?5例、高血壓11例、2 型糖尿病6例、高脂血癥16例、心臟瓣膜病1例,病程7 d 至60個(gè)月,平均(45.39±6.5)個(gè)月;室上速對照組男 11例,女19例,年齡55~87歲,平均(64.62±5.6)歲,伴隨疾?。汗谛牟?7例、高血壓9例、2型糖尿病8例、高脂血癥18例、心臟瓣膜病1例,病程8 d至61個(gè)月,平均(44.51±6.5)個(gè)月。各組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),適合臨床療效對照研究。

    1.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》〔2〕,心悸?。褐靼Y:心悸;次癥:胸悶,氣短,失眠,健忘,頭暈,耳鳴,喘促,汗出肢冷,暈厥;舌脈:舌質(zhì)可表現(xiàn)為淡紅,舌紅少津等,脈象表現(xiàn)為數(shù)、促、結(jié)、沉、澀。具備主癥1項(xiàng)及次癥2項(xiàng),結(jié)合舌脈即可診斷。

    1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《黃宛臨床心電圖學(xué)》(第6版)〔3〕制定。房性期前收縮心電圖:(1)房性期前收縮可見提前發(fā)生的P′波,與竇性P波形態(tài)不同。(2)P′R 間期≥120 ms,合并預(yù)激綜合征時(shí),P′R 間期小于120 ms。(3)房性期前收縮的P′波可與前面的T波重疊,其后無QRS波,稱為房性期前收縮未下傳。(4)包括房性期前收縮在內(nèi)的前后兩個(gè)竇性P波的間期,可以短于竇性P-P間期的2倍,稱為不完全代償間歇,房性期前收縮多發(fā)生不完全代償間歇;可以等于竇性P-P間期的2倍,稱為完全代償間歇;可以等于或稍大于一個(gè)竇性P-P間期,屬于插入性房性期前收縮。(5)房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)多與竇性QRS波群相同,如果伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)可表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯。房性心動過速心電圖:(1)心率為150~250次/min。(2)P′波形態(tài)可與竇性P波相同或不同,P′波之間的等電位線依然存在。(3)可表現(xiàn)為2度1型或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,也可表現(xiàn)為2∶1房室傳導(dǎo)阻滯。

    1.4納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合頻發(fā)性室上性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)辨病確診為心悸?。?4 h動態(tài)心電圖頻發(fā)性室上性期前收縮總數(shù)>720次,陣發(fā)性室上性心動過速總數(shù)>30次;年齡48~99歲;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):頻發(fā)性室上性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速伴有急性冠脈綜合征,心力衰竭等其他心臟疾病。未得到有效控制的高血壓,收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg;嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾??;其他心律失常(房室阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心律失常、預(yù)激綜合征等);既往接受過射頻消融術(shù)治療;合并有消化、泌尿、血液腫瘤等系統(tǒng)惡性疾病、精神或神經(jīng)類疾病者;近1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者;1個(gè)月內(nèi)手術(shù)者;過敏體質(zhì)及對心悸寧2號和穩(wěn)心顆粒(無糖型)過敏者;參加其他臨床試驗(yàn)者;使用心悸寧2號和穩(wěn)心顆粒(無糖型)治療過程中頻發(fā)性室上性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速病情加重,需要西醫(yī)治療者。

    1.5治療方法 治療組:用心悸寧2號治療,每劑中藥水煎取汁300 ml,150 ml/次,2次/d口服,由吉林省中醫(yī)院中藥房和制劑室提供。10 d為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程后復(fù)查動態(tài)心電圖。對兩組伴有的無癥狀心肌缺血、穩(wěn)定性心絞痛、高血壓、2型糖尿病等基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對癥治療。兩組治療前7 d和治療過程中禁止使用任何有治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速作用的中醫(yī)治療方法和西藥。

    1.6中醫(yī)證候療效評價(jià) 采用中醫(yī)單一癥狀評定分級法,包括心悸、胸悶、氣短、失眠、健忘、頭暈、耳鳴、喘促、汗出肢冷、暈厥。每個(gè)中醫(yī)癥狀分4個(gè)級別,分別計(jì)0、2、4、6分。通過比較兩組治療前后中醫(yī)證候總積分評價(jià)中醫(yī)證候療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔4〕心血管系統(tǒng)疾病中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn),①顯效:中醫(yī)的主次癥明顯改善,證候積分減少≥70%;②有效:中醫(yī)的主次癥均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%且<70%;③無效:中醫(yī)的主次癥無明顯改善,證候積分減少<30%;④加重:中醫(yī)的主次癥均有加重,證候積分減少<0%。

    1.7頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)療效 兩組均通過動態(tài)心電圖比較治療前后頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)評價(jià)療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心血管系統(tǒng)疾病心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn),①顯效:24 h頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥70%;②有效:發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥30%且<70%;③無效:發(fā)作次數(shù)較治療前減少<30%;④加重:發(fā)作次數(shù)較治療前未減少。先用動態(tài)心電圖判斷頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的異位起搏點(diǎn),再用異位起搏點(diǎn)評價(jià)心悸寧2號在心臟內(nèi)的作用靶點(diǎn),從而實(shí)現(xiàn)該方劑治療室上性心律失常的靶向治療。

    1.8臨床資料比較 分別在治療結(jié)束后1、3、6個(gè)月、觀察入組患者的癥狀、因頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作再次住院的次數(shù)、治療不良反應(yīng)等臨床資料。

    1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用DAS1.0軟件行Ridit分析。

    2 結(jié) 果

    2.1治療后中醫(yī)證候療效比較 室上早治療組療效〔總有效率25例(83.33%),有效15例、顯效10例、無效4例、加重1例〕優(yōu)于室上早對照組〔總有效率17例(56.67%),有效9例、顯效8例、無效7例、加重6例〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.139,P=0.032)。室上速治療組療效〔總有效率26例(86.67%),有效17例、顯效9例、無效3例、加重1例〕優(yōu)于室上速對照組〔總有效率18例(60%),有效10例,顯效8例,無效7例,加重5例〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.191,P=0.028)。

    2.2治療后頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)療效比較 室上早治療組療效〔總有效率27例(90.00%),有效16例、顯效11例、無效2例、加重1例〕優(yōu)于室上早對照組〔總有效率19例(63.33%),有效10例、顯效9例、無效6例、加重5例〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.072,P=0.038)。室上速治療組療效〔總有效率27例(90.00%),有效18例、顯效9例、無效2例、加重1例〕優(yōu)于室上速對照組〔總有效率18例(60.00%),有效11例、顯效7例、無效8例、加重4例〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.214,P=0.027)。

    2.3心悸寧2號對心臟內(nèi)不同起源部位療效 心悸寧2號對于右心房界嵴等心臟內(nèi)多個(gè)起源部位的頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速收效滿意,室上早:顯效16例中右心房界嵴9例、右心房Koch三角3例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上1例、右心房冠狀竇口偏下1例、左心房右上肺靜脈2例;有效11例中右心房界嵴6例、右心房Koch三角2例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上2例,左心房右上肺靜脈1例;無效2例中右心房界嵴1例、右小房冠狀竇口偏下1例;加重1例為右心房界嵴。室上速:顯效18例中右心房界嵴10例、右心房Koch三角3例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上1例、右心房冠狀竇口偏下2例、左心房右上肺靜脈2例;有效9例中右心房界嵴5例、右心房Koch三角2例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上1例、左心房右上肺靜脈1例;無效2例中右心房界嵴1例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上1例;加重1例為右心房界嵴。

    2.4隨訪療效比較 治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月,兩組療效為顯效和有效的患者頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速無復(fù)發(fā),未再次入院,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為0%。治療效果為無效和加重的兩組患者分別停用心悸寧2號和穩(wěn)心顆粒(無糖型),對癥給予西藥治療,在為期6個(gè)月的隨訪期內(nèi)頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速臨床表現(xiàn)明顯緩解,發(fā)作次數(shù)明顯減少,無再次入院,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為0%。

    3 討 論

    室上性心律失常包括多種類型的心律失常,雖大多無生命危險(xiǎn),但發(fā)病率高,容易復(fù)發(fā),缺乏有效的治療方法,可導(dǎo)致心功能下降,加重基礎(chǔ)心臟病,影響患者的生活和工作。因此,規(guī)范室上性心律失常治療,提高治療水平尤為重要。房性心律失常是室上性心律失常的重要組成部分。有研究表明,室上性早搏發(fā)病率與性別無關(guān)。如果每天增加240個(gè)室上性早搏,可使腦卒中或腦卒中導(dǎo)致的死亡發(fā)生率增加27%,使遠(yuǎn)期心房顫動發(fā)生率增加50%〔5〕。房性心動過速可以呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性和慢性發(fā)作,可出現(xiàn)心悸、疲勞、頭暈、胸悶,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難,意識改變,甚至心力衰竭的癥狀和體征。心內(nèi)電生理研究表明,房性心律失常大多起源于右心房界嵴、肺靜脈口和房間隔〔6〕。有研究證實(shí)〔7〕,房性心動過速66%~76%起源于界嵴和(或)沿界嵴排列。起源于界嵴的陣發(fā)性房速的心電圖具有特異性,即aVR導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向,此特征的敏感性100%,特異性93%,可以與起源于三尖瓣環(huán)部和間隔部房速相鑒別。

    治療方面,西醫(yī)主要是西藥治療和射頻消融手術(shù)。2019年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)室上性心律失?;颊吖芾碇改现小?〕,氟卡尼、普羅帕酮、β受體阻劑、胺碘酮、維拉帕米和地爾硫卓的推薦級別出現(xiàn)下降,指南中甚至未提及索他洛爾等藥物。射頻消融手術(shù)有自身的局限性,手術(shù)成功與否與術(shù)者的水平和室上性心律失常的起源部位密切相關(guān),而且手術(shù)可能損傷心內(nèi)組織,比如在房間隔或Koch三角消融房速時(shí)要注意避免損傷房室結(jié)。本文提出“治療心悸病(心律失常)按心律失常的起源部位辨證”這一新的辨證方法,認(rèn)為“心陽不振,水氣上沖”是大部分心悸病(頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速)的病機(jī)關(guān)鍵,以“溫補(bǔ)心陽,重鎮(zhèn)降逆”為治法,自擬心悸寧2號治療。該方劑包括黨參、黃芪、五味子、苦參、丹參、黃連、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、九節(jié)菖蒲、炙甘草等中藥。方中用黨參、黃芪溫補(bǔ)心陽共為君藥。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)降逆,安神定悸為臣藥。五味子益氣補(bǔ)腎寧心為佐藥。苦參、黃連、遠(yuǎn)志、九節(jié)菖蒲安神止悸為佐藥。丹參活血祛瘀為佐藥。炙甘草益氣通陽,復(fù)脈定悸,調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏溫補(bǔ)心陽,重鎮(zhèn)降逆的功效。筆者認(rèn)為,心悸寧2號治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的作用機(jī)制可能與抑制異位起搏點(diǎn)的自律性或延長動作電位時(shí)程,改善延遲后除極引起的觸發(fā)活動或局灶性微折返,增強(qiáng)右心房界嵴細(xì)胞與細(xì)胞間的橫向耦聯(lián),抑制該區(qū)域的自律性細(xì)胞團(tuán)的活性有關(guān)。綜上,心悸寧2號對于頻發(fā)性房性期前收縮和陣發(fā)性房性心動過速的療效優(yōu)于穩(wěn)心顆粒(無糖型),尤其對于右心房界嵴起源的上述心律失常有獨(dú)特療效,是治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的有效方劑,有精確的心臟內(nèi)作用靶點(diǎn)。

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