基于MAZMANIAN-SABATIER模型的分級診療政策執(zhí)行阻礙因素與優(yōu)化策略

趙梓鈞 謝賢宇 吳勤德

(1福州大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，福建 福州 350108；2福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)

隨著中國人口老齡化、慢性病問題的加劇及國民對健康需求的釋放，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，一是看病難看病貴問題愈加嚴(yán)重，二是醫(yī)療資源浪費(fèi)進(jìn)一步加劇，三是國家醫(yī)保基金壓力更加嚴(yán)峻。自身也有一些突出的問題：一是醫(yī)療保健資源的總量不足，質(zhì)量還有待提升；二是醫(yī)療保健資源的布局結(jié)構(gòu)不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于城市的大型公立醫(yī)院；三是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和框架不合理，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)松散化管理，從而產(chǎn)生“看病難、看病貴”問題。2020年爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情也再次暴露了上述問題的緊迫性和嚴(yán)重性，分級診療制度再次成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。我國正處于實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的關(guān)鍵時期，人民生命健康是實(shí)現(xiàn)美好生活需要的底線要求和根本保障?；谝陨系膯栴}與挑戰(zhàn)，國家提出構(gòu)建分級診療制度，以形成布局合理、分工明確、協(xié)同整合的醫(yī)療服務(wù)體系，規(guī)范有序的就醫(yī)格局。

分級診療指按照疾病的不同程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著不同類型的醫(yī)療工作，實(shí)現(xiàn)專業(yè)化醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”〔1〕。2009年，中共中央國務(wù)院首次提出了分級診療。2016年，國務(wù)院舉行了新世紀(jì)第一屆全國衛(wèi)生和健康會議，將分級醫(yī)療制度列為五大基本衛(wèi)生體系建設(shè)中的第一位。但在政策開展過程中，推行仍較緩慢，《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示從2013～2018年，基層醫(yī)院的門診服務(wù)量增加了2%，而三級醫(yī)院門診服務(wù)量增加了49%，表明還存在“倒三角”就醫(yī)流向，分級診療未達(dá)到相應(yīng)效果。同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力欠缺，也沒有得到上級醫(yī)院對新冠肺炎診療的相關(guān)培訓(xùn)，無法對患者進(jìn)行篩查、診斷及治療，患者也不相信基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而出現(xiàn)了一段時間的無序就醫(yī)。因此，厘清分級診療制度執(zhí)行過程中的相關(guān)障礙并提出相應(yīng)的解決策略成為關(guān)注重點(diǎn)。

1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

國外學(xué)者針對我國分級診療制度的研究幾乎空白，國際上也并沒有和我國的分級診療制度完全吻合的概念，最相關(guān)的是“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)”、“首診”、“轉(zhuǎn)診”制度、“守門人”、“醫(yī)療服務(wù)體系”等。國外學(xué)者對分級診療的研究可追溯至1944年，各國紛紛建設(shè)醫(yī)療服務(wù)體系，引起了學(xué)者們的關(guān)注，聯(lián)合國成員于1981年簽署的《2000年人人享有衛(wèi)生保健的全球戰(zhàn)略計(jì)劃》及《赫爾辛基宣言》于2013年再次修訂，使國外學(xué)者對分級診療的研究發(fā)文量達(dá)到歷史最高峰，整體而言研究內(nèi)容包含國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)研究、歐洲實(shí)踐模式研究、醫(yī)療費(fèi)用控制、轉(zhuǎn)診中影響因素的分析及對醫(yī)療服務(wù)體系的評價〔2〕。2009年我國新醫(yī)改的到來，引發(fā)國內(nèi)學(xué)者對分級診療研究的熱潮，到2015年呈現(xiàn)出井噴式增長，研究從最先的借鑒國外相關(guān)制度的成熟經(jīng)驗(yàn)，到對各國分級診療制度實(shí)踐的對比分析，到現(xiàn)階段對我國分級診療內(nèi)在邏輯、影響因素的分析和評價，整體而言，國內(nèi)外文獻(xiàn)對分級診療制度的研究逐漸豐富，但還缺乏對分級診療制度執(zhí)行過程存在的障礙分析，而目前對這方面的研究更多的是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，較少運(yùn)用政策理論對其進(jìn)行系統(tǒng)分析，使研究更加全面、理論、系統(tǒng)化。因此，本研究將運(yùn)用政策執(zhí)行模型更有效地了解問題、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。

2 梅茲曼尼安和薩巴蒂爾政策執(zhí)行綜合模型(以下簡稱“MAZMANIAN-SABATIER”)

目前多數(shù)學(xué)者從分級診療在各地區(qū)開展的問題和解決方法出發(fā)，較少從政策執(zhí)行角度分析〔3～5〕。Paul〔3〕認(rèn)為執(zhí)行是影響政策結(jié)果的最主要因素，可稱其為政策的“阿基里斯之踵”。因此，本文將引入MAZMANIAN-SABATIER模型對分級診療政策執(zhí)行的阻礙因素展開分析，發(fā)現(xiàn)分級診療政策執(zhí)行阻礙因素的解決路徑，為我國分級診療政策有效運(yùn)行提供理論參考。MAZMANIAN-SABATIER 模型提出政策影響因素：第一類為政策的特性，細(xì)分有4個因素；第二類為政策的可控制變量，細(xì)分有6個因素；第三類為除政策本身以外的變量，細(xì)分有6個因素(圖1)〔4〕。其從多個角度考察影響政策執(zhí)行的各種主要因素，符合我國政府體制機(jī)制特點(diǎn)，有助于理解分析政策的全過程〔5〕。因此，運(yùn)用MAZMANIAN-SABATIER模型，對我國分級診療政策的全過程開展研究，為我國分級診療政策有效運(yùn)行提供理論支撐。

3 阻礙探析：影響我國分級診療政策有效執(zhí)行的因素

3.1我國分級診療政策問題的特性 問題在抽象意義上指的是現(xiàn)有情況與理想狀態(tài)之間的差別。政策問題的類型和特點(diǎn)對政策的執(zhí)行產(chǎn)生直接影響，政策問題越綜合復(fù)雜越難以解決，政策就越難以執(zhí)行〔6〕。通過分析分級診療政策問題特征，目前分級診療政策執(zhí)行的影響因素主要有兩個方面。

3.1.1分級診療政策問題的復(fù)雜性加大了執(zhí)行的難度 分級診療制度的實(shí)施是一項(xiàng)復(fù)雜工程。分級診療政策的制定，即普通疾病在基層醫(yī)院救治，疑難病例轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，以緩解大醫(yī)院就醫(yī)難問題，不僅可以分流還可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。但由于我國醫(yī)療體系及行政等級制度，使其受到約束。行政等級制度促使大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源的占有及醫(yī)療服務(wù)提供上處于長期主導(dǎo)地位〔7〕。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別越高，投入的醫(yī)療資源越多，包括財(cái)政投入、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療物資設(shè)備在內(nèi)的各類醫(yī)療資源，造成三級醫(yī)院醫(yī)療能力高于基層醫(yī)院，留在基層醫(yī)院的醫(yī)生業(yè)務(wù)水平不高?！吨袊l(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，大醫(yī)院萬元以上設(shè)備擁有量是社區(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生院總擁有量的6.99倍，床位數(shù)是3.07倍，高學(xué)歷和高職稱專業(yè)人員擁有量也更多。資源配置不合理導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療水平差異巨大，導(dǎo)致多數(shù)群眾就醫(yī)優(yōu)先前往大醫(yī)院。

另外，分級診療政策問題并非單獨(dú)存在，與許多相關(guān)政策如醫(yī)療保障制度、藥物管理制度、公立醫(yī)院改革等息息相關(guān)，因此受到多方因素的影響，提升了政策執(zhí)行的難度。

3.1.2分級診療政策執(zhí)行程度受制于利益相關(guān)者的制衡 分級診療政策涉及多個利益相關(guān)者，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者。在政策執(zhí)行過程中，不同目標(biāo)團(tuán)體不同程度影響制度的執(zhí)行。

首先，醫(yī)院對于分級診療政策執(zhí)行的利益取向。大型醫(yī)院就診人數(shù)減少，導(dǎo)致醫(yī)院效益降低，醫(yī)生收入減少，醫(yī)院發(fā)展資金匱乏〔8〕。調(diào)查顯示，省市級大醫(yī)院都收治有10%甚至更多的康復(fù)患者，設(shè)置有康復(fù)專科和體檢中心，因此在這一方面，醫(yī)院對政策的推行惰性較大。

其次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分級診療政策執(zhí)行的利益取向。分級診療政策的實(shí)施，意味著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將提供越來越多的服務(wù)量，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期不受重視，發(fā)展受到限制，導(dǎo)致基層-機(jī)構(gòu)服務(wù)能力停滯不前，影響基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療政策執(zhí)行〔9〕。同時，基層醫(yī)務(wù)人員收入與實(shí)際工作不符，無法調(diào)動其積極性，且大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為門診治療，甚至更愿意推薦患者到大醫(yī)院就診，因?yàn)槁┰\誤診而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛可能讓其遭遇更多麻煩。

最后，患者對于分級診療政策執(zhí)行的利益取向?；颊叩幕纠嫒∠蚴蔷歪t(yī)便利性和就醫(yī)高質(zhì)量，即就近就醫(yī)的同時享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用也承擔(dān)得起?；鶎俞t(yī)療服務(wù)水平的不足使得患者擔(dān)心可能被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤診漏診，對患者而言，健康的身體是本錢，疾病能被正確診斷并得到有效醫(yī)治遠(yuǎn)比是否方便就醫(yī)及費(fèi)用是否便宜更重要，因此患者對于分級診療政策的推行保持質(zhì)疑、不接受的態(tài)度。上海某醫(yī)聯(lián)體的855例患者中僅14.1%接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)〔10〕。

3.2分級診療政策本身的可控性變量 對政策的執(zhí)行力低可能是由于政策不夠明確，規(guī)定不詳細(xì)〔11〕，政策自身的影響因子會直接影響政策的開展。政策本身的特征因素，即政策指令、政策資源和政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)均是影響分級診療開展的主要因素。

3.2.1分級診療政策碎片化嚴(yán)重 分級診療政策能否順利執(zhí)行，相關(guān)部門的配套措施十分重要。2015年起，國家多次出臺了相關(guān)文件以改善相關(guān)配套措施滯后問題，但既不屬于法律法規(guī)，也不屬于行政規(guī)范，缺少強(qiáng)制性的政策執(zhí)行效力，政策碎片化嚴(yán)重。如鼓勵多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策未明確相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；提出遠(yuǎn)程醫(yī)療推動分級診療，但相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有制定；推行醫(yī)聯(lián)體，但未規(guī)定明確詳細(xì)的雙向轉(zhuǎn)診要求和流程，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下轉(zhuǎn)診未明確〔12〕，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相關(guān)聯(lián)的醫(yī)保制度〔13〕未配套改革，難以調(diào)動患者在社區(qū)首診的積極性，財(cái)務(wù)管理與會計(jì)核算規(guī)范不完整、不全面，不利于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)管理；分級診療政策將基層作為重點(diǎn)，要求全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類不齊全，和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄不匹配，且制藥和物流環(huán)節(jié)存在一定障礙；財(cái)務(wù)管理與會計(jì)核算規(guī)范仍不夠完整、全面?？傮w而言，由于分級診療各利益主體對政策目標(biāo)的理想化，導(dǎo)致當(dāng)前分級診療政策偏理想化，此外由于缺乏統(tǒng)一的運(yùn)行準(zhǔn)則，最終形成政策碎片化的格局，影響了分級診療政策的執(zhí)行。

3.2.2分級診療政策資源不足 政策資源主要包括人力、物力、財(cái)力和信息資源在內(nèi)的政策開展所需要所有條件的總和〔14〕。分級診療政策資源是分級診療運(yùn)行的必要條件，要實(shí)現(xiàn)分級診療的高質(zhì)量發(fā)展，需要整合各種資源，其中最主要是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合和優(yōu)化配置。我國分級診療政策的資源存在包括基層醫(yī)院財(cái)政投入不足、全科醫(yī)師數(shù)量短缺及質(zhì)量不高等問題。

第一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金投入不足。近些年，雖然政府加大對基層的投入，加快硬件建設(shè)，增加醫(yī)療設(shè)備，但對90%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，投入還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備、用房、床位數(shù)等方面，都需要進(jìn)一步投入。有研究顯示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量處于緩慢增長中，年平均增長率只有0.32 %，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員和床位數(shù)量的增長速度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院〔10〕。以江蘇省為例，2014～2017年間，江蘇省醫(yī)院的床位數(shù)增加了近7萬張，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)僅增加1萬多張，增速較緩。江蘇省醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增加近6萬人，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3萬人左右，僅為醫(yī)院的一半〔15〕。目前，基本設(shè)備還未達(dá)到全覆蓋，在偏遠(yuǎn)地區(qū)，就醫(yī)設(shè)備缺失、就診條件差等問題更為突出〔16〕。

第二，全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量問題是影響分級診療的一個原因。2012年，我國全科醫(yī)生11萬人，注冊全科醫(yī)學(xué)專業(yè)3.7萬人，獲全科培訓(xùn)合格證7.3萬人，每萬人全科醫(yī)生0.81人。經(jīng)過不懈努力，2018年，培訓(xùn)合格全科醫(yī)生30.9萬人，每萬人口全科醫(yī)生2.2人，但與許多國家相比(2015年數(shù)據(jù)，德國17.2人，澳大利亞15.6人，法國15.4人，加拿大12.4人)，差距仍然較大。另一方面，我國規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生較少，多以短期轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，質(zhì)量有待提升。

第三，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化程度低難以滿足分級診療制度的開展。分級診療的開展離不開信息系統(tǒng)支持，信息化可促進(jìn)提升救治能力、分級分診的管理能力及資源共享。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平不均衡，所采用的信息系統(tǒng)不一致，無法進(jìn)行互通，多數(shù)醫(yī)院無法給予遠(yuǎn)程醫(yī)療、同質(zhì)化診療所必需的支撐與保障。據(jù)調(diào)查，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息安全體系通過三級、二級等級保障比例僅為33%和20%。

3.2.3分級診療政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)缺少政策工具難以監(jiān)管 2014年國家制定相應(yīng)分級診療政策，試圖使用行政手段遏制公立醫(yī)院擴(kuò)張，促使民眾首診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但效果并不明顯。因此，可以發(fā)現(xiàn)在市場經(jīng)濟(jì)時代，僅僅依靠行政強(qiáng)制手段已失去控制力。衛(wèi)生健康行政部門如何協(xié)調(diào)物價部門、人社部門、發(fā)改委等多個行政部門是一件難事，因?yàn)橄噍^于這些部門，衛(wèi)生健康行政部門相對弱勢，相反大醫(yī)院的博弈能力相對較強(qiáng)，尤其是醫(yī)保的職能劃分出去后，衛(wèi)生健康行政部門缺少有力的醫(yī)保杠桿來調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，此外，面對患者的醫(yī)療需求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康運(yùn)轉(zhuǎn)的要求，衛(wèi)生健康行政部門也可能陷入被“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”挾持的狀態(tài)，難以真正發(fā)揮監(jiān)管的職能。

3.3分級診療政策以外的變量分析 在政策執(zhí)行綜合模型中，除政策問題自身特點(diǎn)的影響因素外，政策之外因素也影響著政策執(zhí)行的進(jìn)程。分級診療政策之外因素主要包含政策執(zhí)行所處的就醫(yī)環(huán)境和對政策執(zhí)行的監(jiān)督兩個因素。

3.3.1國民的就醫(yī)習(xí)慣對分級診療政策執(zhí)行缺乏良性驅(qū)動 舊的就醫(yī)方式，群眾有自由選擇權(quán)，可以自由在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。隨著人民經(jīng)濟(jì)水平提高，人們對醫(yī)療提出了更高端的要求，而分級診療要求的上下轉(zhuǎn)診制度一定程度上限制了自由選擇權(quán)。更關(guān)鍵的是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能滿足多樣化的醫(yī)療需求，百姓更傾向就診大醫(yī)院。此外，國民對醫(yī)學(xué)知識不豐富，對當(dāng)前我國分級診療政策不熟悉，也是導(dǎo)致群眾未分級診療的原因〔17〕。研究數(shù)據(jù)顯示〔18〕，55.10%的群眾不熟悉分級診療，61.20%群眾不認(rèn)可分級診療。為安全起見，老百姓基本上趨于選擇大型醫(yī)院就診。

3.3.2監(jiān)督機(jī)制不完善造成對醫(yī)院分級診療政策執(zhí)行偏差的調(diào)節(jié)失效 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確規(guī)定，省衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)牽頭，各部門密切配合，加強(qiáng)分級診療考核工作。由于監(jiān)督機(jī)制的不夠健全，分級診療的監(jiān)督效果不佳，無法很好調(diào)控和制約分級診療政策執(zhí)行過程中的偏差和阻礙行為。首先，單一的監(jiān)督手段，除直觀上了解到醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診數(shù)量外，無法深入了解分級診療存在的問題本質(zhì)。其次，對于分級診療政策執(zhí)行工作的監(jiān)督只是某個時間點(diǎn)評價，而監(jiān)督過程需要全過程，因此執(zhí)行監(jiān)督不深入，起不到作用。僅僅依靠市場這只“無形的手”容易導(dǎo)致轉(zhuǎn)診失敗、失靈，這時就需要政府這只“有形的手”來解決，通過建立有效的激勵監(jiān)督機(jī)制，鼓勵和引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。

4 解決策略：促進(jìn)我國分級診療政策有效執(zhí)行的對策和建議

4.1完善分級診療政策體系，保障分級診療政策運(yùn)行 分級診療政策是一個橫跨政治、經(jīng)濟(jì)、社會、衛(wèi)生乃至文化等各領(lǐng)域的系統(tǒng)工程，改革牽涉醫(yī)療保險、價格、人事薪酬考核分配等衛(wèi)生體制內(nèi)的多個環(huán)節(jié)和內(nèi)容。完善分級診療政策體系需要從政策設(shè)計(jì)上開始完善，接著要從執(zhí)行層面配套具體的實(shí)施方案。一方面，要明確分級診療政策目標(biāo)，到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比要不低于65%；每萬名群眾配備2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備1名以上全科醫(yī)生，城市全科醫(yī)生簽約覆蓋率不低于30%；居民患病2 w首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比不低于70%等。到2020年，基本實(shí)現(xiàn)分級診療。因此，實(shí)現(xiàn)分級診療要兼顧遠(yuǎn)期目標(biāo)。另外，針對分級診療政策在執(zhí)行中可能存在的問題，制定配套措施，明確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，形成一套完整體系，保障政策的有效執(zhí)行。

4.2加大分級診療相關(guān)資金投入，提升基層硬件設(shè)施及信息化水平 目前，分級診療資源不足是我國分級診療政策執(zhí)行的重要障礙。財(cái)政經(jīng)費(fèi)資源作為醫(yī)療資源的一部分，對分級診療來說，要求政府重視對分級診療建設(shè)實(shí)施專項(xiàng)投入?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院床位數(shù)量之間差距在不斷擴(kuò)大，主要是上級醫(yī)院在財(cái)政支持和資金實(shí)力方面具有明顯優(yōu)勢，政府需要進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持，支持基本公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等項(xiàng)目建設(shè)。同時專項(xiàng)財(cái)政經(jīng)費(fèi)用于補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分級診療可能造成的經(jīng)濟(jì)損失，可以激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升、上級醫(yī)院下派醫(yī)生支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上級醫(yī)院開展科學(xué)研究和醫(yī)療中心建設(shè)。因此需要進(jìn)一步提高政府財(cái)政投入，加大力度對基層補(bǔ)償，還需要針對性制定不同的設(shè)備設(shè)施配備原則，規(guī)范設(shè)備設(shè)施配備。加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入，解決設(shè)備短缺帶來的問題，提高救治水平，為分級轉(zhuǎn)診的實(shí)施保駕護(hù)航。引入人工智能等現(xiàn)代化信息技術(shù)，利用信息化優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)預(yù)約、診療和信息共享，把醫(yī)聯(lián)體做實(shí)，建立利益共同體。同時建立聯(lián)合數(shù)據(jù)資源庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，方便就醫(yī)〔19〕。

4.3完善分級診療政策相關(guān)配套措施，構(gòu)建分級診療政策體系 分級診療政策包含了分工內(nèi)容的確定與合作關(guān)系的建立及患者在基層與醫(yī)院間如何轉(zhuǎn)診的整個服務(wù)制度的建立，同時在轉(zhuǎn)診過程中存在的許多障礙需要統(tǒng)一化協(xié)調(diào)。不同利益主體的利益差異是造成政策碎片和分散化的根本原因，為了使分級診療政策兼顧多方利益，實(shí)現(xiàn)協(xié)同效益最大化，必須構(gòu)建以職能聯(lián)合為特征的分級診療政策制定機(jī)制，加強(qiáng)衛(wèi)生法律法規(guī)建設(shè)，做好上層基礎(chǔ)建設(shè)工作。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，在構(gòu)建分級診療體系時，需要對體系內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致分工，同時各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行良好協(xié)作，因此要制定較好的資源分工制度給予制度環(huán)境支持，推動分級診療管理制度建設(shè)。制定明確規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度和流程，明確上下轉(zhuǎn)診流程和要求，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥師管理制度，適當(dāng)增加基本藥物范圍，加大醫(yī)保報(bào)銷比例和范圍，運(yùn)用政策規(guī)定和促使大醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物，促進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)。

4.4建立分級診療政策獎懲方案，激活政策執(zhí)行動力 分級診療制度的實(shí)施，涉及醫(yī)院肯放手，基層能接得住，患者愿意在基層就診這3個利益相關(guān)群體行為。通過激勵相容方式，能夠有效解決個人利益與集體利益之間的矛盾沖突，使行為人的行為方式、結(jié)果符合集體價值最大化的目標(biāo)，使“多做貢獻(xiàn)中成就自己的事業(yè)”，即個人價值與集體價值的兩個目標(biāo)函數(shù)實(shí)現(xiàn)一致化。建立分級診療政策獎懲方案，對分級診療執(zhí)行較好的醫(yī)院給予獎勵，予以政策傾斜和資金支持；對執(zhí)行不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予處罰、通報(bào)批評和問責(zé)。完善人事制度，建立合理的薪酬與晉升制度。針對基層人員不完善的薪酬管理規(guī)定和有限的晉升機(jī)會，一方面完善醫(yī)保付費(fèi)方式來激活薪酬與獎懲規(guī)定；另一方面還需要修改以科研為主的職稱管理辦法，建立基層人員以臨床為主的職稱考核辦法。

4.5強(qiáng)化分級診療政策認(rèn)知，改變分級診療政策環(huán)境 各級政府行政管理部門應(yīng)加大宣傳力度，針對不同地區(qū)居民特點(diǎn)，采取不同形式的宣傳方式，因地制宜地開展分級診療政策的宣傳工作，引導(dǎo)居民基層首診，執(zhí)行分級診療制度，實(shí)現(xiàn)高效的分級診療。同時要求大醫(yī)院明確定位，減少常見病等疾病的收治占比，對于上級醫(yī)院來說，應(yīng)該注重醫(yī)療高新技術(shù)的開展和應(yīng)用，注重科研和急危重癥的診治工作，這就要求吸引高質(zhì)量高技術(shù)醫(yī)療人才加入醫(yī)院中來，努力爭取更多的科研經(jīng)費(fèi)支撐醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，形成醫(yī)學(xué)科研的良性循環(huán)。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，應(yīng)該著力做好慢性病、常見病的治療工作，通過醫(yī)療技術(shù)能力的提升和醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)化配置，吸引當(dāng)?shù)厝罕娋驮\。選派基層醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院交流學(xué)習(xí)和參加分級診療相關(guān)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，主動開展宣教，落實(shí)分診，引導(dǎo)群眾針對性就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的分級診療就醫(yī)格局。