早期預(yù)警聯(lián)合循證護(hù)理在手足口病患兒中的應(yīng)用

李麗 傅麗麗 袁佳敏 戚利那

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)兒科，浙江杭州 311100

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是兒童常見(jiàn)的傳染性疾病之一，臨床癥狀以手、口腔、足等部位出現(xiàn)皮疹或皰疹為主[1]。HFMD 病情發(fā)展速度較快，常出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎、心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)手足口病患兒除予以常規(guī)治療外，有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)疾病的恢復(fù)也具有重要作用。對(duì)手足口病患兒的護(hù)理以往多予常規(guī)的遵醫(yī)囑護(hù)理及病情觀察，但對(duì)病情的早期預(yù)警不夠[2]。早期預(yù)警強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)控患兒的病情變化，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并予以處理[3]。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)基于實(shí)證展開護(hù)理，為患兒提供更為專業(yè)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)[4]。本研究將早期預(yù)警聯(lián)合循證護(hù)理用于HFMD 患兒中，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年4 月至2022 年4 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的98 例手足口病患兒作為研究對(duì)象，按照信封法隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各49 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《HFMD 診療指南（2018年版）》[5]中輕癥、重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次患HFMD；③年齡3～7 歲；④監(jiān)護(hù)人為父母；⑤患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；②伴其他傳染性疾??；③患兒和（或）父母存在精神疾?。虎芑純汉停ɑ颍└改刚J(rèn)知、語(yǔ)言交流障礙；⑤中途更換監(jiān)護(hù)人。對(duì)照組男26 例，女23 例；病情嚴(yán)重程度：輕癥32 例、重癥17 例；平均年齡（5.01±1.25）歲；平均病程（1.75±0.64）d。干預(yù)組男27 例，女22 例；病情嚴(yán)重程度：輕癥18 例、重癥31 例；平均年齡（5.50±1.23）歲；平均病程（1.80±0.62）d。兩組患兒的性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：倫審研20200401003）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理，患兒入院時(shí)，親切接待，遵醫(yī)囑協(xié)助患兒家長(zhǎng)帶患兒完成相關(guān)檢查，并給予相關(guān)治療藥物，治療期間嚴(yán)密觀察患兒病情，詳細(xì)向家長(zhǎng)介紹HFMD 的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)等，同時(shí)予以飲食、照護(hù)等方面的指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 采用早期預(yù)警護(hù)理聯(lián)合循證干預(yù)，組建HFMD 護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長(zhǎng)（1 名）、責(zé)任護(hù)士（2 名）、護(hù)士（5 名），共同學(xué)習(xí)HFMD 的早期病情預(yù)警、護(hù)理方法等知識(shí)。①病情早期預(yù)警。護(hù)理小組從患兒入院后即刻開始以下5 個(gè)方面對(duì)病情實(shí)施預(yù)警評(píng)估[6,7]：a 意識(shí)。正常計(jì)0 分，嗜睡計(jì)1分，激惹計(jì)2 分，昏睡、昏迷計(jì)3 分。b 循環(huán)系統(tǒng)。皮膚正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間（capillary filling time,CRT）1～2s 計(jì)0 分；皮膚蒼白，CRT 3s 計(jì)1 分；皮膚灰白，CRT 4s，心率較正常上升20 次/min 計(jì)2 分；皮膚灰、濕冷，CRT≥5s，心率較正常上升30 次/min，或出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩計(jì)3 分。c 呼吸系統(tǒng)。呼吸頻率正常計(jì)0 分；呼吸頻率較正常上升5 次/min，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為0.3 或氧流量為3L/min，未見(jiàn)吸氣性凹陷計(jì)1分；呼吸頻率較正常上升10 次/min，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為0.4 或氧流量為6L/min，出現(xiàn)吸氣性凹陷計(jì)2分；呼吸頻率較正常減少5 次/min,吸入氧體積分?jǐn)?shù)為0.5 或氧流量為8L/min，出現(xiàn)吸氣性凹陷計(jì)3 分。d 體溫。<37.5℃計(jì)0 分，37.5～38.0℃計(jì)1 分，38.1～38.9℃計(jì)2 分，≥39.0℃計(jì)3 分。e 血糖?！?.2mmol/L計(jì)0 分，6.3～7.0mmol/L 計(jì)1 分，7.1～7.9mmol/L計(jì)2 分，≥8.0mmol/L 計(jì)3 分。依據(jù)上述預(yù)警情況，將患兒分為3 個(gè)等級(jí)：總分≥8 分者歸入紅區(qū)，總分4～7 分者歸入黃區(qū)，總分<4 分者歸入綠區(qū)。②循證干預(yù)。a 循證問(wèn)題提出。護(hù)理小組通過(guò)回顧性數(shù)據(jù)分析及病歷調(diào)查法研究本科室近年來(lái)HFMD 病歷資料，提出循證問(wèn)題（確定為手足口病、護(hù)理、治療效果）。b 循證支持。護(hù)理小組在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)中輸入“手足口病”“護(hù)理”“治療效果”等關(guān)鍵詞，篩選、記錄可行的護(hù)理措施，并結(jié)合本科室患者實(shí)際情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施。c 循證實(shí)踐。首先健康宣教與心理干預(yù)：三個(gè)等級(jí)的患兒入院后，安排至童趣化病房，并為其提供玩具、圖書等，耐心與患兒及其家長(zhǎng)交流，詳細(xì)向家長(zhǎng)介紹HFMD 的相關(guān)知識(shí)，包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)、傳播途徑、消毒、隔離方法等。同時(shí)，通過(guò)撫摸、語(yǔ)言鼓勵(lì)等方式安撫患兒的恐懼、抗拒等情緒，及時(shí)對(duì)患兒予以語(yǔ)言鼓勵(lì)。其次病情管理：紅區(qū)患兒每30min 評(píng)估一次病情，并優(yōu)先處置；黃區(qū)患兒每1h 評(píng)估一次病情；綠區(qū)患兒每4h 評(píng)估1 次病情。同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用相關(guān)治療藥物，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。紅區(qū)患兒入住單人病房，患兒嘔吐物、糞便等集中統(tǒng)一處理。再者生活護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，定時(shí)清潔患兒口腔，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)口腔潰瘍愈合的藥物，指導(dǎo)患兒適當(dāng)多飲水。指導(dǎo)家屬為患兒準(zhǔn)備清淡、易消化的半流質(zhì)飲食，避免辛辣、生冷類食物，患兒進(jìn)食后及時(shí)予生理鹽水擦拭口腔或指導(dǎo)其自主用生理鹽水漱口。指導(dǎo)家長(zhǎng)剪短患兒指甲，并對(duì)患兒皮膚進(jìn)行擦洗，保持清潔，看護(hù)患兒不抓撓皮疹處等。若患兒出現(xiàn)疼痛、皮疹處瘙癢，通過(guò)提供玩具、動(dòng)畫片等方式轉(zhuǎn)移其注意力，并遵醫(yī)囑予相關(guān)藥物，以促進(jìn)其有效緩解不適癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①家長(zhǎng)認(rèn)知水平。干預(yù)前后，從疾病知識(shí)、傳播情況、預(yù)防方法、消毒隔離4 個(gè)方面了解兩組患兒家長(zhǎng)的認(rèn)知水平，單方面滿分100 分，得分越高，認(rèn)知水平更高，問(wèn)卷為自主設(shè)計(jì)，Cronbach 問(wèn)卷系數(shù)=0.89。②治療依從性。計(jì)算兩組患兒的治療依從性[8]：治療、護(hù)理等操作過(guò)程中，患兒無(wú)哭鬧，正確配合為依從；患兒出現(xiàn)一定哭鬧、抗拒，但安撫后能夠配合為部分依從；患兒哭鬧不止、強(qiáng)烈抗拒，必要時(shí)需強(qiáng)制性約束為不依從。依從率=（依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③治療效果評(píng)價(jià)。記錄兩組患兒的皮疹消退、咽痛消失、體溫恢復(fù)正常、口腔潰瘍消退及住院時(shí)間。其中，皮疹消退時(shí)間指入院至皮疹完全消失的時(shí)間；咽痛消失時(shí)間為入院至患兒主訴咽痛消失的時(shí)間；體溫恢復(fù)時(shí)間指入院至體溫恢復(fù)至正常的時(shí)間；口腔潰瘍消退時(shí)間指入院至口腔內(nèi)潰瘍完全消失時(shí)間；住院時(shí)間指入院至離院時(shí)間。④家長(zhǎng)滿意度。自主設(shè)計(jì)患兒家長(zhǎng)滿意度調(diào)查表，內(nèi)在一致性Cronbach 為0.875，內(nèi)容涉及接待服務(wù)、護(hù)理操作、緊急情況處理、交流溝通、護(hù)理態(tài)度等，共20 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題設(shè)計(jì)4 個(gè)選項(xiàng)：不滿意（0 分）、尚可（1 分）、好（2 分）、基本滿意（3 分）、滿意（4 分）、非常滿意（5 分），總分100 分，80～100 分表示滿意，60～79 分為基本滿意，<60 分為不滿意，總滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家長(zhǎng)認(rèn)知水平比較

干預(yù)后，兩組患兒家長(zhǎng)的疾病知識(shí)、傳播情況、預(yù)防方法、消毒隔離評(píng)分均升高，且干預(yù)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒家長(zhǎng)的認(rèn)知水平比較（，分）

表1 兩組患兒家長(zhǎng)的認(rèn)知水平比較（，分）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

2.2 兩組患兒的治療依從率比較

干預(yù)組完全依從27 例、部分依從20 例、不依從2 例；對(duì)照組完全依從15 例、部分依從25 例、不依從9 例，干預(yù)組治療的總依從率95.92%，明顯高于對(duì)照組的81.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患兒的治療效果比較

干預(yù)組患兒的皮疹消退時(shí)間、咽痛消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、口腔潰瘍消退時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的治療效果比較（，d）

表2 兩組患兒的治療效果比較（，d）

2.4 兩組患兒家長(zhǎng)的滿意度比較

干預(yù)組滿意28 例、基本滿意18 例、不滿意3 例；對(duì)照組滿意13 例、基本滿意26 例、不滿意10 例，干預(yù)組的總滿意度93.88%，明顯高于對(duì)照組的79.59%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.346，P=0.037）。

3 討論

HFMD 是由腸道病毒引發(fā)的一種傳染性疾病[9]，患兒口腔黏膜、手、足等皮膚處可見(jiàn)水痘樣皰疹，并伴有發(fā)熱、乏力等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致嚴(yán)重感染并引發(fā)多器官功能障礙[10,11]。早期準(zhǔn)確識(shí)別患兒的病情變化，并予對(duì)癥護(hù)理，可促進(jìn)患兒的病情有效緩解[12,13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患兒家長(zhǎng)的疾病知識(shí)、傳播情況、預(yù)防方法、消毒隔離評(píng)分分別明顯高于對(duì)照組，且干預(yù)組患兒的治療依從性明顯高于對(duì)照組，提示對(duì)HFMD 患兒實(shí)施早期預(yù)警護(hù)理聯(lián)合循證干預(yù)可有效提升家長(zhǎng)的疾病認(rèn)知水平與患兒治療依從性。分析其可能原因：早期預(yù)警強(qiáng)調(diào)早期對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)施相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理。循證護(hù)理在強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的基礎(chǔ)上，基于循證證據(jù)指導(dǎo)制定護(hù)理方案，可進(jìn)一步提升護(hù)理干預(yù)的規(guī)范性、專業(yè)性[14]。早期預(yù)警護(hù)理對(duì)患兒病情實(shí)施預(yù)警評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果分級(jí)，隨后展開循證干預(yù)，其中健康宣教與心理干預(yù)環(huán)節(jié)通過(guò)詳細(xì)介紹HFMD 的相關(guān)知識(shí)、配合要點(diǎn)等，使患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病有全面正確的認(rèn)知，積極對(duì)患兒實(shí)施照護(hù)，同時(shí)對(duì)患兒予以心理干預(yù)，注重安撫、鼓勵(lì)患兒，從而有效緩解患兒的恐懼、抗拒情緒，使其主動(dòng)配合干預(yù)，提高家長(zhǎng)的認(rèn)知水平及患兒治療依從性[15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒的皮疹消退、咽痛消失、體溫恢復(fù)正常、口腔潰瘍消退及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且干預(yù)組患兒的家長(zhǎng)滿意度明顯高于對(duì)照組，提示早期預(yù)警護(hù)理聯(lián)合循證護(hù)理應(yīng)用于HFMD 患兒可提高臨床療效及家長(zhǎng)滿意度。HFMD 輕癥患兒癥狀較輕微，具有一定自限性，但重癥患兒病情變化較快，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)感染，并引發(fā)循環(huán)障礙，甚至可導(dǎo)致患兒死亡[16]。早期預(yù)警護(hù)理從意識(shí)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、體溫及血糖方面對(duì)患兒的病情進(jìn)行預(yù)警評(píng)估并實(shí)施分級(jí)，在此基礎(chǔ)上開展多方面的循證護(hù)理，其中健康宣教與心理干預(yù)方面的循證護(hù)理可提高患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使患兒主動(dòng)配合治療；通過(guò)對(duì)患兒病情的觀察與管理，促進(jìn)病情有效緩解；通過(guò)對(duì)口腔、飲食等的循證護(hù)理，盡快緩解患兒的口腔潰瘍、皮疹等癥狀[17,18]?？傊?，實(shí)施上述護(hù)理干預(yù)措施，旨在為患兒提供更為專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)，減輕患兒的不適癥狀，使患兒的病情得到有效控制，進(jìn)一步提高患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，早期預(yù)警聯(lián)合循證護(hù)理用于HFMD患兒可早期識(shí)別病情，從而有效提升患兒家長(zhǎng)的認(rèn)知水平及患兒的治療依從性，并進(jìn)一步提高臨床療效及患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。