超聲在1 期壓力性損傷分期評(píng)估中的應(yīng)用研究

趙琳 孫靜群 顏燕 蒲健 李艷霞 楊榮利 崔嵩 周華 徐惠 劉俊

1.大連市中心醫(yī)院質(zhì)量管理部，遼寧大連 116033；2.大連市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一病房，遼寧大連 116033；3.大連市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，遼寧大連 116033；4.大連市中心醫(yī)院放射治療科，遼寧大連 116033；5.大連市中心醫(yī)院脊柱外科，遼寧大連 116033；6.大連市中心醫(yī)院護(hù)理部，遼寧大連 116033

壓力性損傷（pressure injury，PI）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，損傷部位通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體所致有關(guān)[1,2]。參照美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢委員會(huì)/歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)（national pressure injury advisory panel/european pressure ulcer advisory panel，NPIAP/EPUAP）分類標(biāo)準(zhǔn)，PI 可分為1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期和可疑深部組織損傷。PI 的風(fēng)險(xiǎn)人群包括重癥患者、脊髓損傷患者、姑息治療患者、肥胖患者、新生兒和兒童、社區(qū)、老年護(hù)理和康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者及手術(shù)室患者。目前對(duì)PI 患者早期分期沒有嚴(yán)格明確的定義，多是1期或2 期。PI 不僅給護(hù)理工作帶來(lái)難度，還造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的損耗[2]。研究顯示，1 期PI 占已發(fā)生損傷的36.80%[3]，但早期PI 表現(xiàn)并不明顯，因此不能及早識(shí)別和干預(yù)，從而導(dǎo)致?lián)p傷進(jìn)一步發(fā)展[4，5]。多數(shù)1 期PI 是可逆的，因此早識(shí)別、早干預(yù)，防止PI進(jìn)展更為重要[6]。目前臨床主要參照NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)通過視覺觀察法、按壓法識(shí)別1、2 期PI，但易受到各種因素干擾（如醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)確性、患者原始皮膚的顏色等），導(dǎo)致準(zhǔn)確性有限，無(wú)法精準(zhǔn)預(yù)測(cè)[7,8]。近年來(lái)，國(guó)外許多研究涉及超聲技術(shù)在PI 早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探討超聲在1 期PI 分期評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月入住大連市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）的83 例PI 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 周歲；②依據(jù)NPIAP/EPUAP 分類標(biāo)準(zhǔn)分類1 期的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PI 部位有結(jié)痂、瘢痕、嚴(yán)重色素沉著的患者；②嚴(yán)重水腫及局部瘢痕組織影響超聲檢查結(jié)果的患者；③局部皮下積氣或氣腫的患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的83 例PI 患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，共脫落5 例（脫落原因：對(duì)照組死亡2 例，轉(zhuǎn)科1 例；觀察組死亡1 例，轉(zhuǎn)科1 例），脫落率6.02%，最終納入78 例，對(duì)照組39 例，觀察組39 例。本研究經(jīng)大連市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（批件號(hào)：2018-037-18），患者或授權(quán)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組參照NPIAP/EPUAP 分類標(biāo)準(zhǔn)于入組當(dāng)天和入組后第1 天、第3 天、第5 天對(duì)皮膚壓力傷進(jìn)行評(píng)估并記錄，于觀察期結(jié)束時(shí)進(jìn)行一次超聲檢查并記錄皮膚壓力傷超聲征象改變；觀察組基于NPIAP/EPUAP 分類標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合超聲診斷技術(shù)對(duì)PI 患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)超聲征象改變情況給予集束化皮膚護(hù)理方案，于入組當(dāng)天和入組后第1 天、第3 天、第5 天對(duì)皮膚壓力傷情況進(jìn)行評(píng)估并記錄。彩色多普勒超聲（邁瑞DC-7）選用二維模式，探頭頻率5～12MHz，囑患者自然放松狀態(tài)下使PI 部位完全暴露，掃查PI 可疑區(qū)，根據(jù)受壓部位軟組織回聲、邊界、彈性評(píng)分、血流分布情況等對(duì)PI 分期，并記錄超聲成像特征。護(hù)理人員根據(jù)超聲診斷評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)防性皮膚護(hù)理方案，本研究由同一位經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員行超聲檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 1 期PI 指壓時(shí)紅斑不消失，組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可出現(xiàn)不同表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺、溫度或硬度變化的存在可先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷[1]。

1.3.2 PI 預(yù)防性皮膚護(hù)理方案 保持皮膚清潔并適當(dāng)保濕，大小便后立即清潔皮膚，避免使用堿性肥皂和清潔劑，使用隔離產(chǎn)品保護(hù)皮膚不受潮，避免用力摩擦皮膚，可用高吸收性尿失禁產(chǎn)品、低摩擦系數(shù)的紡織品及硅膠泡沫敷料，保護(hù)有PI 風(fēng)險(xiǎn)的皮膚，同時(shí)予積極的營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)患者的活動(dòng)水平、靈活性和獨(dú)立進(jìn)行體位變化的能力、皮膚和組織耐受性、總體健康狀況、整體治療目標(biāo)、舒適感和疼痛感來(lái)確定個(gè)體化翻身頻率[1]。

1.3.3 PI 超聲征象 主要表現(xiàn)：①皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清楚；②低回聲灶；③筋膜線（淺筋膜、深筋膜）不連續(xù)；④不均勻低回聲區(qū)域。超聲檢查發(fā)現(xiàn)以上任何一種征象，均表明存在皮膚組織損傷[9]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①1 期PI 分期的變化情況：觀察期結(jié)束分別根據(jù)NPIAP/EPUAP 分類標(biāo)準(zhǔn)和超聲結(jié)果對(duì)所有患者的PI 情況進(jìn)行評(píng)估[10]；②兩組患者每24h 翻身次數(shù)=總翻身次數(shù)×24h/觀察期時(shí)長(zhǎng)[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、Braden評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、疾病種類、PI 部位方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的PI 轉(zhuǎn)歸情況、翻身頻率比較

觀察期結(jié)束，采用NPIAP/EPUAP 分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者的PI 分期進(jìn)展，結(jié)果顯示，兩組患者在PI 進(jìn)展方面均較入組時(shí)好轉(zhuǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的翻身頻率比較，觀察組的翻身頻率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的PI 分期評(píng)估情況、翻身頻率比較

2.3 兩組患者的PI 超聲征象比較

觀察期結(jié)束，超聲檢測(cè)兩組患者的PI 部位，結(jié)果顯示，觀察組的PI 超聲征象改變明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的PI 超聲征象比較

3 討論

PI 是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。PI 的預(yù)防及護(hù)理長(zhǎng)期以來(lái)一直是較為棘手的問題，由于其治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，不僅給患者帶來(lái)痛苦，還增加護(hù)理難度。因此，PI 的管理一直受到廣泛關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)主要參照NPIAP/EPUAP 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其分級(jí)，通過視覺觀察、指壓的方法進(jìn)行辨認(rèn)。研究顯示，1 期PI 在所有壓瘡中占比較高[3]，這是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的專業(yè)性、患者自身皮膚顏色過深、早期PI表現(xiàn)并不明顯，不能及早識(shí)別和干預(yù)，從而導(dǎo)致?lián)p傷進(jìn)一步發(fā)展[4,5]。鑒于多數(shù)1 期PI 是可逆轉(zhuǎn)的，因此早識(shí)別、早干預(yù)，防止PI 進(jìn)展更為重要[6]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有研究者將超聲應(yīng)用于PI 的鑒別診斷中[10,11]。超聲通過回聲強(qiáng)度可鑒別人體不同組織結(jié)構(gòu)，從而確定PI 的解剖位置。在超聲圖像中，表皮、肌肉、骨骼會(huì)因組織結(jié)構(gòu)分層呈現(xiàn)出強(qiáng)度不同的回聲[12]。表皮或皮下組織發(fā)生損傷時(shí)，超聲會(huì)顯示出回聲強(qiáng)度的變化，異?；芈暤姆秶纱_定病變的位置及大小[13]。同MRI 相比，超聲評(píng)估水腫、皮膚病變是一個(gè)敏感的工具[14]，因此，可通過超聲回聲強(qiáng)度改變的范圍確定病變部位。

超聲可幫助護(hù)理人員早期發(fā)現(xiàn)PI，為PI 的早期干預(yù)提供客觀依據(jù)。國(guó)外有研究表明，臨床視覺觀察評(píng)估的結(jié)果與超聲檢測(cè)結(jié)果不完全相符[15]。Quintavalle等[16]對(duì)119 例長(zhǎng)期臥床患者調(diào)查顯示，肉眼觀察皮膚表面正常的患者，超聲檢查顯示55.3%發(fā)生皮膚水腫、組織結(jié)構(gòu)紊亂，79.7%顯示深部組織發(fā)生損傷。有研究者認(rèn)為，PI 形成的機(jī)制是機(jī)體深部組織損傷的理論，即PI 最早發(fā)生于肌肉與骨骼的交界處，隨著時(shí)間、壓力的不斷增加，損傷是由內(nèi)向外逐步進(jìn)展的，最后才到達(dá)皮膚表面[17,18]。有研究者認(rèn)為，超聲低回聲征象可預(yù)測(cè)PI 部位，在出現(xiàn)肉眼可見的癥狀前提示組織已經(jīng)發(fā)生損傷，可發(fā)現(xiàn)觀察者未能視覺評(píng)估出的皮膚損傷，認(rèn)為超聲可作為臨床PI 評(píng)估的輔助手段，提供皮膚潛在損傷的信息，并通過計(jì)算真皮厚度、密度和低回聲像素與總像素比值確定早期受壓損傷的個(gè)體[19-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察期結(jié)束，NPIAP/EPUAP 分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)兩組患者的PI 均有好轉(zhuǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超聲對(duì)兩組患者的PI 評(píng)估發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的超聲征象改變較對(duì)照組更顯著（P<0.05），說明觀察組早期行超聲介入輔助評(píng)估，可及早發(fā)現(xiàn)PI，同時(shí)及早采取相應(yīng)的護(hù)理措施，促進(jìn)PI 好轉(zhuǎn)，為早期干預(yù)提供客觀依據(jù)。

超聲技術(shù)應(yīng)用于PI 評(píng)估是一個(gè)全新的角度，可精準(zhǔn)定位評(píng)價(jià)PI，聯(lián)合臨床分期可動(dòng)態(tài)評(píng)估PI 的進(jìn)展。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是預(yù)防PI 的關(guān)鍵，超聲技術(shù)可協(xié)助醫(yī)務(wù)人員動(dòng)態(tài)觀察PI 進(jìn)展，并實(shí)施早期干預(yù)。目前，國(guó)內(nèi)超聲技術(shù)評(píng)估PI 尚處于臨床探討階段，且受限于醫(yī)務(wù)人員的操作能力及規(guī)范的超聲圖像的獲取。隨著超聲技術(shù)在PI 評(píng)估中應(yīng)用的不斷深入，必然會(huì)被更多的醫(yī)護(hù)人員所接受。超聲檢查可能會(huì)成為一種評(píng)估PI 的客觀工具，甚至可能會(huì)成為提升PI 干預(yù)質(zhì)量、改善臨床結(jié)局的有力武器。