滑動性食管裂孔疝的臨床診斷進展

張 申，錢 駿

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022)

滑動性食管裂孔疝(sliding hiatal hernia，SHH)是常見的消化系統(tǒng)疾病，病因不明確，多認為由腹內(nèi)壓增高、膈食管裂孔周圍組織退變、原發(fā)性彈性蛋白紊亂等共同作用導致。該病的主要危險因素是高齡和肥胖，胃酸分泌增加也可能是重要的影響因素[1]。SHH的臨床表現(xiàn)多樣，誤診及漏診率較高,就診患者常合并病理性反流，出現(xiàn)胃食管反流相關癥狀。此外，SHH與間質(zhì)性肺炎[2-3]和缺鐵性貧血[4]也有相關性。有研究顯示超過25%的SHH會轉(zhuǎn)變?yōu)槭彻芘责轠5]，也有研究指出該病會明顯增加罹患反流性食管炎、Barrett食管以及食管腺癌的風險[6-7]。因此，SHH應引起臨床重視，準確診斷、評估和及時手術(shù)修復是阻止疾病進展，提高患者生活質(zhì)量的重要措施。目前，我國人口老齡化加劇、肥胖率上升，SHH發(fā)病率隨之攀升。臨床上雖診斷方法較多，但尚無統(tǒng)一的“金標準”檢查方法，了解這些檢查手段的優(yōu)缺點，對高效選擇檢查手段診斷疾病、指導手術(shù)方案選擇具有重要意義。本文就SHH的臨床診斷方式進行綜述，以期為準確診斷SHH及獲得SHH相關手術(shù)所需的評估信息提供參考。

1 SHH的診斷方式

1.1 胸部X射線

胸部X射線檢查可用作SHH的篩查手段，SHH在X射線片中表現(xiàn)為位于后縱隔的疝囊影，部分囊內(nèi)可見液氣平面，極少數(shù)患者疝囊可與心影呈現(xiàn)雙心形輪廓[8]。但由于采用站立位檢查，當疝囊較小時不易觀察，易導致檢出率低及漏診率高，診斷價值較低。

1.2 上消化道造影

上消化道造影是診斷SHH最常用的方法，其通過多體位檢查動態(tài)觀察，準確定位胃食管結(jié)合部和膈肌裂孔的相對位置，是SHH及其相關并發(fā)癥的首選檢查方式，敏感度為46%～77%，特異度為69%～94%[9]。其中選用鋇劑及采用俯臥右前斜位有助于診斷效能的最大化，可極大地提高檢出率[10]。SHH的診斷指征為B環(huán)和膈肌壓痕分離>2 cm[11]。但B環(huán)檢出率約為15%[12]，當沒有B環(huán)時可用胃黏膜上緣、食管蠕動波末端區(qū)作參考并結(jié)合以下征象進行診斷：粗大的胃黏膜于膈肌裂孔處自由滑動，膈肌裂孔增寬，膈肌上方囊袋中的鋇劑通過緩慢，賁門和胃底畸形。其中，粗大的胃黏膜于膈肌裂孔處自由滑動可作為診斷的直接征象，后幾種間接征象提示SHH可能，但不足以明確診斷，當臨床檢查出現(xiàn)上述間接征象時，檢查醫(yī)師應著重細致檢查以排除漏診。此外，有國外文獻報道，食管胃內(nèi)陷征在SHH中也有一定診斷價值[13]。

上消化道造影檢查可直觀顯示食管輪廓并提供吞咽過程中食管功能信息。當出現(xiàn)食管狹窄、反流時，可提示需手術(shù)修復的異常；對于檢查出現(xiàn)的疝囊，可進行食管裂孔疝分類并評估其大小和可復性；若各體位均為固定的大疝囊，提示食管縮短，對抗反流手術(shù)的術(shù)式選擇有重要意義[14]。通過觀察食管的運動功能，也有助于鑒別膈壺腹及食管運動障礙疾病(如彌漫性食管痙攣合并裂孔疝、賁門失弛緩癥等)。此外，上消化道造影還可同時檢查胃和十二指腸，排除引起胃壓升高的其他因素。

上消化道造影作為SHH修補術(shù)及減肥手術(shù)的常規(guī)術(shù)前評估手段得到了較多肯定，尤其對食管整體形態(tài)的評估及對手術(shù)方式的選擇影響巨大[14]。Weitzendorfer等[15]指出上消化道造影對術(shù)前SHH的檢出率可達76.8%。但也有研究指出，上消化道造影診斷術(shù)前SHH的敏感度僅有33%，對手術(shù)方式的選擇影響不大[16]。此外，Imam等[17]認為上消化道造影檢查不適用于無癥狀或無減肥手術(shù)史患者的術(shù)前評估。

通常，SHH修補術(shù)后由于食管周圍腫脹，可進行的常規(guī)早期術(shù)后評估檢查只有上消化道造影。一項多中心前瞻性研究表明，上消化道造影檢查有助于術(shù)后早期(術(shù)后3～4 d)識別無癥狀的再疝、食管梗阻及胃食管瘺等并發(fā)癥，并判斷出院前食管裂孔修復的完整性，臨床效能極大[18]。

上消化道造影在診斷SHH方面也有一些不足：當疝囊較小時，征象不明顯，容易造成漏診；需與膈壺腹進行鑒別，加大了診斷難度。結(jié)合臨床可從以下方面鑒別SHH與膈壺腹：膈壺腹結(jié)構(gòu)邊緣更為光滑，內(nèi)無粗大胃黏膜；膈壺腹內(nèi)鋇劑廓清速度較快，而疝囊內(nèi)鋇劑廓清速度較慢；膈壺腹的蠕動波更為自然，止于膈下賁門而非囊狀影頂部；膈壺腹鄰近食管，在通過食管裂孔處較為狹小，而疝囊較寬；膈壺腹橫徑常比疝囊窄；膈壺腹食管胃角常呈銳角，而SHH常呈鈍角。

1.3 CT

CT是另一種常見的影像學檢查手段，通過多平面重建，可清晰觀察疝囊的位置和形態(tài)、內(nèi)容物成分、膈肌裂孔的情況以及與周圍結(jié)構(gòu)的關系，臨床上主要用于鑒別某些其他胸、腹疾病，可對診斷起到一定輔助作用。SHH在CT中主要有以下征象：膈上見疝囊，于矢狀位及冠狀位重建呈現(xiàn)狹窄征象，即“8字征”；膈肌上方見增厚胃黏膜，增強CT顯示疝囊壁與膈下胃壁強化一致；食管裂孔增寬；食管壁稍厚，尤其擴張時其厚度大于3 mm[19]。

CT具有分辨率高、檢查迅速的特點，檢查前患者無需禁食，對于合并嚴重心肺疾病、站立困難及高齡的患者有一定優(yōu)勢。近些年來，多層螺旋CT重建體內(nèi)食管裂孔面積的技術(shù)得到發(fā)展，這對有癥狀患者的術(shù)前計劃制定及術(shù)后隨訪起到輔助作用[20-21]。此外，也有學者通過重建胸內(nèi)疝囊體積對食管旁疝進行研究，但該技術(shù)應用于SHH還有待進一步探索[22]。

然而，CT檢查形式固定，通常為靜態(tài)、平臥位觀察，無法進行實時、動態(tài)及多體位掃描，腹腔壓力降低時，疝囊可自行回納，并且在鑒別膈壺腹與較小SHH時可提供的信息較少，檢查具有一定主觀性。

1.4 內(nèi)鏡

內(nèi)鏡可細致觀察食管、胃黏膜位置及形態(tài)的改變，敏感度為39%～91%，特異度為70%～87%[9]。其診斷標準為鱗柱交界處與食管裂孔壓跡的距離>2 cm[15,23]，并可通過對胃食管瓣閥進行Hill分級來評估SHH的嚴重程度。但存在柱狀內(nèi)襯食管或Barrett食管時，鱗柱交界處上移，該診斷標準則不再適用，此時應采用Prague C&M標準；此外，鏡下見疝囊或胃黏膜逆行疝入食管腔內(nèi)也可進行直接診斷，一些間接征象，如鏡下見食管下括約肌松弛呈開放狀態(tài)、吸氣時齒狀線無變化、鏡內(nèi)出現(xiàn)胃液水平高于正常水平、His角變鈍或松弛等可提示存在SHH可能，但診斷價值不足。

內(nèi)鏡檢查對合并反流性食管炎的SHH檢出更為準確，當發(fā)現(xiàn)食管縮窄、嚴重食管炎或Barrett食管時，可及時取樣，是排除反流性食管炎及其他惡性并發(fā)癥的首選檢查方法。因此，為明確患者是否合并惡性器質(zhì)性疾病、避免延誤治療，在疝修補術(shù)及減肥手術(shù)前進行常規(guī)內(nèi)鏡檢查具有一定意義[24-25]。然而，臨床上SHH合并嚴重并發(fā)癥者罕見，大多數(shù)患者亦可通過上消化道造影有效發(fā)現(xiàn)食管縮窄及反流性食管炎[10]。更有研究提示，內(nèi)鏡對術(shù)前SHH的診斷敏感度不足50%，評估價值有限[15-16]。目前，美國胃腸病學會建議根據(jù)患者情況具體分析是否行內(nèi)鏡檢查[26]，歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會指南則建議患者術(shù)前常規(guī)行內(nèi)鏡檢查[27]。

使用內(nèi)鏡診斷SHH有較多限制。當疝囊較小時，程度較輕的患者在內(nèi)鏡下僅可見賁門松弛，而裂孔極其擴張時，食管裂孔壓跡難以識別，容易漏診。此外，胃內(nèi)注入的空氣量過多時可增大疝囊，在深吸氣與拔鏡時觀察則可能會產(chǎn)生類似SHH的假象[28]。同時，胃鏡檢查較為痛苦，患者接受度低，檢查期間患者的干嘔或噯氣會改變胃食管結(jié)合部的位置和解剖結(jié)構(gòu)，但若采用無痛胃鏡，腹內(nèi)壓降低，難以準確診斷SHH。最后，胃鏡操作主觀性較強，其診斷結(jié)果的準確性會受到操作者的經(jīng)驗及手法的影響，可重復性較差。

1.5 高分辨率食管測壓(high-resolution esophageal manometry，HRM)

HRM是除術(shù)中診斷外SHH最為準確的診斷方法[29]，自鼻插入傳感器密集的測壓導管，可實時檢測下食管括約肌和膈肌(crural diaphragm lower esophageal sphincter，LES-CD)之間較小程度的軸向分離[30]，敏感度為70%～83%，特異度為85%～92%[9]。根據(jù)芝加哥分類標準v4.0[31]，LES-CD分離>2 cm時診斷為食管裂孔疝。與v3.0[32]相比，v4.0診斷標準雖然無明顯變化，但著重強調(diào)LES-CD分離>1 cm在診斷食管裂孔疝中的可能性，并期待更多證據(jù)支持。同時v4.0指出，LES-CD分離與疝囊大小密切相關，這使得準確診斷和評估SHH成為可能，尤其對于小型SHH的診斷意義重大。

HRM的最大優(yōu)勢在于能更加客觀地評估SHH。由于在靜息狀態(tài)下檢測，胃食管連接部的活動狀態(tài)更真實，可有效減少并區(qū)分由吞咽、充氣帶來的干擾；并且該檢查無需開放、擴張管腔，更容易檢測到胃食管連接部的軸向運動，有利于SHH的檢出。通過延長觀察的時間，還能更好地捕捉和評估SHH。此外，HRM還可測量下食管括約肌的強度并排除食管運動障礙疾病，其術(shù)前評估價值被多項研究肯定[33-34]。

但HRM也存在一定的局限性。小型SHH在長時間測壓期間會自發(fā)減少，有漏診的可能。臨床實際操作中，HRM規(guī)范化操作實施情況不理想，多數(shù)情況下，測壓所得數(shù)據(jù)由軟件算法自動分析，操作者必須結(jié)合操作實施情況分析結(jié)果，因此對操作者有較高要求。

1.6 其他診斷方法

SHH的診斷除以上主要檢查方法外，還包括一些輔助診斷方法。24 h食管動態(tài)pH監(jiān)測是診斷胃食管反流最可靠、最敏感的方法，可以評估患者食管酸暴露的程度。超聲配合口服胃腸造影劑可檢查食管胃賁門部，該檢查無創(chuàng)、無輻射，當嬰幼兒嘔吐、需明確是否存在SHH及胃食管反流時可選用該方法。核磁共振成像具有軟組織高分辨率的優(yōu)點，可清晰地顯示橫膈膜不連續(xù)，對術(shù)后評估復發(fā)性疝等方面具有重要意義[35]。此外，單光子發(fā)射計算機體層攝影/計算機體層成像(single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT)[36]對SHH的診斷也有一定提示作用。但鑒于上述檢查方法敏感度及特異度較低，臨床上不作為常規(guī)應用。

2 總結(jié)

SHH的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關檢查。除術(shù)中診斷外，常用檢查手段在診斷較小的SHH時均有一定難度，并且受疝囊活動度影響，單次檢查陰性無法排除SHH。檢查時，除了關注SHH本身的診斷，還需要檢查是否有反流癥狀及相關并發(fā)癥，當有手術(shù)指征時，需及時進行手術(shù)修復，改善預后。

上消化道造影是診斷食管相關疾病的首選檢查，該檢查為非侵入性，操作方便，價格便宜，無需插管，患者接受度高，對SHH相關手術(shù)的術(shù)前及術(shù)后評估具有一定價值。CT在診斷SHH方面價值較低，其突出價值在于更細致地顯示疝囊及膈肌周圍解剖結(jié)構(gòu)的改變，對術(shù)前制定手術(shù)計劃及重建食管裂孔疝面積有一定價值。內(nèi)鏡檢查的突出優(yōu)勢在于可細致觀察黏膜，當患者出現(xiàn)頑固性反流時應首選該檢查，以排除反流性食管炎及相關并發(fā)癥，因此也具有一定的術(shù)前評估價值。HRM最為客觀，可精確感知壓力變化，在診斷和測量小型疝囊方面最為精準，其術(shù)前評估價值得到更多肯定，但該檢查需入侵食管，患者接受度較低，加之該檢查在提示SHH相關并發(fā)癥方面有一定局限性，常需結(jié)合患者實際情況進行聯(lián)合檢查。

綜上，SHH的檢查手段各有其優(yōu)缺點，為了準確診斷及評估SHH，了解并總結(jié)每種方法在診斷及評估中的優(yōu)劣勢，有助于我們理解這一重要疾病，更好地作出臨床決策。