胰源性門靜脈高壓癥的手術(shù)治療現(xiàn)狀和展望

梁 榮，苗春木，汪偉民，陳 錢，唐文鏈，肖 梟，牛珺緯，王運(yùn)兵，丁 雄

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

胰源性門靜脈高壓癥(pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH)是門靜脈高壓癥的一種類型，約占所有門靜脈高壓的5%[1]。PSPH的主要發(fā)病機(jī)制是由于胰腺相關(guān)疾病導(dǎo)致脾靜脈阻塞使脾靜脈血液回流障礙，從而使脾靜脈壓力升高，并出現(xiàn)一系列門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)[2]。而胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺結(jié)核、先天性囊腫均是可以導(dǎo)致PSPH的常見疾病[3]，其中急性和慢性胰腺炎是最主要的原因[4]。近年來，胰腺疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，PSPH患者的數(shù)量也隨之增加[5]。由PSPH繼發(fā)的食管胃底靜脈曲張破裂出血在嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，而內(nèi)鏡下行食管胃底靜脈曲張硬化劑注射治療對(duì)于控制PSPH患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果不佳[6]。手術(shù)治療通過解除脾靜脈阻塞并減少脾靜脈中經(jīng)脾回流的血液，可有效降低食管胃底靜脈血流壓力，并且還可以處理由脾靜脈阻塞引起的脾大及消化道出血。手術(shù)治療PSPH能夠有效解除病因[7]，故手術(shù)治療在治愈該疾病中有著重要的作用[8]。目前，PSPH的手術(shù)方式主要包括脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)和脾靜脈支架置入術(shù)，臨床中應(yīng)根據(jù)門靜脈高壓的嚴(yán)重程度選擇合適的手術(shù)方案[9]。本文就PSPH相關(guān)手術(shù)的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床治療PSPH提供參考。

1 PSPH手術(shù)治療現(xiàn)狀

1.1 脾切除術(shù)

對(duì)于PSPH伴消化道出血及脾亢的患者，脾切除術(shù)可以明顯降低門靜脈高壓，長期效果較優(yōu)[10]；且在切除脾的同時(shí)，還可以處理胰腺自身的疾病。原發(fā)疾病的性質(zhì)不同，手術(shù)治療方式也有所不同。對(duì)于慢性胰腺炎引起PSPH的患者，長期的炎癥導(dǎo)致胰腺周圍組織水腫、粘連，周圍靜脈廣泛擴(kuò)張，解剖胰腺組織、門靜脈和脾靜脈較為困難，且胰體尾部與脾粘連嚴(yán)重也增加了手術(shù)難度，可采取脾切除術(shù)聯(lián)合胰體尾切除[11]。以胰腺腫瘤等外壓性質(zhì)為主的病變所致的脾靜脈閉塞或狹窄，應(yīng)首先評(píng)估腫瘤的可切除性及患者的全身情況，在符合手術(shù)指征的條件下，應(yīng)盡可能切除腫瘤，解除其對(duì)脾靜脈的壓迫。對(duì)于腫瘤壓迫脾靜脈且分離難度大的患者，應(yīng)在切除脾的同時(shí)切除腫瘤原發(fā)病灶；若腫瘤與壓迫的靜脈之間結(jié)構(gòu)清晰無粘連，則不作脾切除，只切除腫瘤以解除脾靜脈壓迫即可。對(duì)于胰腺假性囊腫患者，若不伴消化道急性出血，可先行囊腫內(nèi)引流或外引流，通過后續(xù)隨訪觀察脾靜脈阻塞情況，若脾靜脈阻塞解除，則說明引流手術(shù)有效，若脾靜脈阻塞未解除，則需行二期脾切除術(shù)[12]。

目前，對(duì)于PSPH不伴消化道出血及脾亢的患者是否進(jìn)行脾切除尚無定論。在Heider等[13]對(duì)53例胰腺炎伴脾靜脈血栓形成患者的研究中，最終只有2例(4%)患者發(fā)生胃靜脈曲張出血，因此，該研究認(rèn)為PSPH患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)小，不建議常規(guī)行脾切除術(shù)。然而，Agarwal等[14]在一項(xiàng)以34例慢性胰腺炎伴脾靜脈血栓形成患者為樣本的研究中發(fā)現(xiàn)，既往行脾切除術(shù)的患者術(shù)后均未出現(xiàn)胃靜脈曲張出血，而在初次手術(shù)未行脾切除術(shù)的患者中，有3例(14%)在胰腺手術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)胃靜脈曲張出血，因此，建議對(duì)于術(shù)前影像學(xué)或上消化道內(nèi)窺鏡檢查有門靜脈高壓證據(jù)的患者，尤其是胃靜脈曲張的患者，應(yīng)在胰腺手術(shù)中增加脾切除術(shù)。筆者認(rèn)為，目前對(duì)于PSPH不伴消化道出血及脾亢的患者是否行脾切除術(shù)，還需建立一個(gè)大樣本量的系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比分析，從而明確此類患者是否需要進(jìn)行脾切除。

PSPH患者在切除脾的同時(shí)，還需要行胃底血管離斷術(shù)。Tomikawa等[15]的一項(xiàng)對(duì)42例胃底靜脈曲張患者的研究表明，脾切除術(shù)聯(lián)合胃底靜脈離斷術(shù)有著明顯的治療效果，術(shù)后患者胃靜脈曲張均根除，降低了再次出現(xiàn)消化道出血的概率，提升了患者的生存率。所以筆者認(rèn)為對(duì)于PSPH患者，為了消除再發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，在脾切除的同時(shí)應(yīng)該行胃底靜脈離斷術(shù)。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[16]，已越來越多地應(yīng)用于臨床。一項(xiàng)納入468例門靜脈高壓繼發(fā)脾亢患者的meta分析研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合胃底血管離斷術(shù)效果更優(yōu)，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)中出血量更少，但兩者在術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異[17]。對(duì)于PSPH患者，筆者認(rèn)為，行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，在考慮脾亢、脾大及胃底靜脈曲張破裂出血的同時(shí)，還需考慮胰腺原發(fā)疾病帶來的腹腔粘連問題，對(duì)于腹腔粘連程度不確定的患者，可以先行腹腔鏡探查，若腹腔粘連不嚴(yán)重，手術(shù)視野較好，可行腹腔鏡手術(shù)，反之則中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)越來越多地應(yīng)用于PSPH的治療。對(duì)于部分無法耐受全麻手術(shù)及腫瘤晚期的患者，還可以行選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，阻斷脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支，減少血液回流，既能保留部分脾，又能緩解脾亢及門靜脈高壓癥狀。但是，在術(shù)后有脾壞死、繼發(fā)性脾膿腫、發(fā)熱、再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

脾切除術(shù)中出血是臨床不得不面臨的一個(gè)問題。既往研究表明，脾切除術(shù)前行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠減少脾切除術(shù)中出血，其主要與阻斷脾血流和縮小脾體積有關(guān)。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)在阻斷脾血流后，能夠減少側(cè)支循環(huán)和相關(guān)曲張靜脈的血液流出，從而有效減少脾切除術(shù)中出血[18]。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)通過縮小脾體積，可改善手術(shù)視野和術(shù)中暴露，降低手術(shù)難度[19]。Wang等[18]的研究也表明，對(duì)于PSPH患者，在脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后行脾切除術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，而且還不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。不僅如此，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)還可為PSPH患者提供腹腔鏡手術(shù)的機(jī)會(huì)。鄧昌林等[20]在對(duì)54例門靜脈高壓繼發(fā)脾大伴脾亢患者的研究中提出，對(duì)于被視為腹腔鏡手術(shù)禁忌的門靜脈高壓患者，在行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后，可以安全地進(jìn)行腹腔鏡脾切除術(shù)。對(duì)于無法行脾切除的PSPH患者，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)特別是兩步法脾動(dòng)脈栓塞(第一步：經(jīng)脾動(dòng)脈用聚乙烯醇顆粒栓塞脾的60%～70%，多用于消化道急性出血期；第二步：待病情穩(wěn)定后或4～6周后再栓塞全部脾，并以彈簧線圈栓塞脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端及近端)已經(jīng)被證明是有效的[21]。Wang等[22]對(duì)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的14例PSPH患者進(jìn)行了隨訪，CT掃描顯示所有患者胃底靜脈曲張消失，且均無消化道出血。而Liu等[23]在一項(xiàng)歷時(shí)11年的回顧性研究中指出，39例伴有胃食管靜脈曲張及消化道出血的門靜脈高壓患者行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后，并發(fā)了栓塞后綜合征，其中27例(69.2%)患者出現(xiàn)低燒，24例(61.5%)出現(xiàn)腹痛，4例(10.3%)出現(xiàn)惡心或輕度嘔吐，1例接受了選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的患者術(shù)后7個(gè)月出現(xiàn)上消化道再出血。以上研究說明，單一行選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療PSPH，其術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、再發(fā)出血、腹痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，故一般不作為優(yōu)先選擇方案。

綜上，筆者認(rèn)為，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)在涉及切脾或行腹腔鏡等術(shù)式中作為術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于降低PSPH手術(shù)難度及保證手術(shù)的可行性有重要意義，值得推薦。但是，僅行選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療PSPH，患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、再發(fā)出血、腹痛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高[24]，所以一般不推薦脾動(dòng)脈栓塞術(shù)作為優(yōu)先選擇的治療方案。

1.3 脾靜脈支架置入術(shù)

PSPH是由脾靜脈阻塞所致，行脾靜脈支架置入術(shù)可以再通狹窄的脾靜脈，恢復(fù)脾靜脈流向肝的血流。Liu等[25]納入了33例PSPH患者，并且將患者分為脾靜脈支架置入組、脾切除組、藥物保守治療組，比較了各組的療效，結(jié)果提示，脾靜脈支架置入術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)后無腹腔出血、切口感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及繼發(fā)性門靜脈血栓形成；②可有效減輕患者胃靜脈曲張，術(shù)后消化道出血發(fā)生率低；③住院時(shí)間較短，總治療費(fèi)用較低，且創(chuàng)傷小。Wei等[26]的一項(xiàng)以37例脾靜脈阻塞繼發(fā)門靜脈高壓患者為樣本的研究中，對(duì)比脾靜脈支架置入術(shù)與脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者的隨訪情況，結(jié)果顯示，脾靜脈支架置入術(shù)后患者再出血(如嘔血、黑便或兩者兼而有之)的發(fā)生率(7.1%)明顯低于脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(47.8%)，其認(rèn)為，在可行的情況下，脾靜脈支架置入術(shù)比脾動(dòng)脈栓塞術(shù)更能防止術(shù)后再出血，應(yīng)優(yōu)先選擇脾靜脈支架置入術(shù)。據(jù)報(bào)道，在行脾靜脈支架置入術(shù)時(shí)，經(jīng)皮經(jīng)肝入路可以更好地控制支架置入[27]，考慮到經(jīng)肝穿刺更容易出血，當(dāng)患者存在凝血功能異常及腹水等情況時(shí)，則可以選擇經(jīng)頸靜脈行脾靜脈支架置入術(shù)[28]。

對(duì)于血栓性或壓迫性PSPH，脾靜脈支架置入術(shù)均可以再通脾靜脈，使血液回流。筆者認(rèn)為對(duì)于因胰腺原發(fā)疾病阻塞脾靜脈引起PSPH的患者，可以一期行脾靜脈支架置入術(shù)，再通阻塞的脾靜脈，從而使脾亢及胃底靜脈曲張消退，二期治療胰腺原發(fā)疾病，如對(duì)胰腺腫瘤的化療、假性囊腫的內(nèi)外引流等，根據(jù)胰腺壓迫癥狀解除情況，再?zèng)Q定行支架取出(胰腺原發(fā)疾病得到控制，脾靜脈阻塞解除)。通過這種方法能夠減少不必要的脾切除，不僅可治愈胰腺本身疾病，同時(shí)還可保留脾，減少手術(shù)創(chuàng)傷。然而，脾靜脈支架置入術(shù)亦存在一些并發(fā)癥，主要包括脾靜脈破裂、出血、感染、支架移位、支架再狹窄等[25]。目前國內(nèi)外關(guān)于脾靜脈支架置入術(shù)治療PSPH的報(bào)道較少，尚需大樣本隨訪研究以論證脾靜脈支架置入術(shù)的療效。

2 展望

目前，對(duì)于PSPH患者尚無統(tǒng)一的手術(shù)治療方案。但不管是何種治療，其核心都是在治療胰腺原發(fā)疾病的同時(shí)，解除脾靜脈阻塞導(dǎo)致的脾靜脈回流受阻。隨著介入手術(shù)的不斷發(fā)展，介入手術(shù)對(duì)于需要手術(shù)的PSPH患者具有良好的效果，被越來越多地應(yīng)用于臨床。脾切除術(shù)前行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)目前受到廣泛的認(rèn)可。另外，脾靜脈支架置入術(shù)作為保留脾的一種方法，在該疾病的治療中逐漸嶄露頭角，只是目前脾靜脈支架置入術(shù)治療PSPH的報(bào)道案例不多，其療效還需要大樣本量的分析加以論證。