陳揚榮運用蟲類藥從“絡(luò)”論治慢性腎衰竭?

范麗妃， 吳 競△， 陳揚榮,2

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院， 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院全國名老中醫(yī)藥專家陳揚榮傳承工作室， 福州 350004)

陳揚榮，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，國務(wù)院政府特殊津貼專家，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，從事醫(yī)學(xué)工作50余載，秉承全國著名老中醫(yī)岳美中等學(xué)術(shù)特點和臨床經(jīng)驗，總結(jié)其獨到的中醫(yī)臨床論治思維[1]。筆者有幸跟師于側(cè)身受教誨，受益匪淺。經(jīng)收集整理，現(xiàn)將其運用蟲類藥從絡(luò)脈理論治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗闡述如下。

1 從“絡(luò)”論慢性腎衰竭的病因病機

陳揚榮認(rèn)為慢性腎衰竭的病因不外乎內(nèi)因和外因兩端，內(nèi)因責(zé)之稟賦不足、飲食失節(jié)、起居失調(diào)、七情失制、久病體弱等耗傷人體正氣，進(jìn)而導(dǎo)致肺、脾、腎三臟為主的臟腑功能失調(diào)；外因多為風(fēng)、濕、毒、瘀之邪侵襲腎之絡(luò)脈，絡(luò)脈不通錮結(jié)難解。病性是本虛標(biāo)實，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實為風(fēng)邪、濕熱、濁毒、瘀血為主，因此提出慢性腎衰竭乃因絡(luò)虛邪襲、瘀阻腎絡(luò)而致。

經(jīng)絡(luò)[2]分為經(jīng)脈和絡(luò)脈，絡(luò)脈為經(jīng)絡(luò)的組成部分，正如《醫(yī)學(xué)入門》說:“經(jīng)者, 徑也；經(jīng)之支脈旁出者為絡(luò)。[3]”絡(luò)脈是人體的重要組織之一，是客觀存在，是氣脈系統(tǒng)和血脈系統(tǒng)的分支部分，也是氣血運載、循行、感傳的主要通道[4]。絡(luò)脈深延于里，與臟腑密切相關(guān)，縱橫交錯，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外濡腠理，遍布全身運行氣血精微，濡養(yǎng)周身，如同人體的微循環(huán)系統(tǒng)，構(gòu)成了“上下相會，經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無端”的絡(luò)脈系統(tǒng)。生理狀態(tài)下，腎氣充沛，攝納正常，腎絡(luò)通暢，開合出入平衡，氣血津液等各種物質(zhì)得以正常輸布；病理狀態(tài)下則絡(luò)脈虧虛，氣機升降失常，濁毒泛溢郁滯，入絡(luò)難解發(fā)為腎病[5]。

1.1 病之始發(fā)，風(fēng)竄腎絡(luò)，客于臟腑

慢性腎衰竭初期臟腑始虛，腎絡(luò)虛滯，風(fēng)邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，邪入肌表，而少陰屬腎，腎上連肺，肺衛(wèi)受邪，日久可循經(jīng)入于腎絡(luò)；或外感風(fēng)邪，肺虛無以抵抗外邪，母病及子，加之腎絡(luò)虧虛，風(fēng)邪趁虛客于腎絡(luò)；又因風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變，無孔不入，易夾他邪，邪氣雜至內(nèi)外擾動，而致風(fēng)邪深伏于腎絡(luò)易入而難出，纏綿難解。《傷寒論·辨?zhèn)L(fēng)病脈證并治》提到：“風(fēng)為百病之長……中于項，則下太陽，甚則入腎?！标悡P榮認(rèn)為腎絡(luò)虧虛是其本，邪風(fēng)隱伏是其根，腎絡(luò)虛滯，客邪外至發(fā)為腎病。腎之封藏失司，開闔不利，肺之宣降失調(diào)，水液泛溢肌膚，故慢性腎衰竭初期可見水腫、蛋白尿等癥狀表現(xiàn)。

1.2 病之漸起，濕入腎絡(luò)，留滯經(jīng)脈

腎為陰中之少陰，位于下焦，濕為陰邪，同氣相求，濕邪易侵犯腎臟。濕邪侵襲腎絡(luò)，不外乎內(nèi)外2個途徑。外濕乃因感受濕邪，久居濕地，濕初入肌表，濕為陰邪，黏滯重著，久則入絡(luò)，膠結(jié)于脈絡(luò)，如《素問·氣交變大論篇》曰：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪?！眱?nèi)濕乃因過食肥甘厚味，飲食不節(jié)，飲酒過度，加之脾胃虛弱，運化失司，濕濁內(nèi)生，阻礙腎之氣化，進(jìn)而又加重濕邪內(nèi)聚，又或因濕邪內(nèi)伏于經(jīng)脈，加之外濕引動伏而繼發(fā)。如《靈樞·賊風(fēng)》所說:“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。”濕性黏著難去，濕入腎絡(luò)，易致疾病纏綿難愈，造成慢性腎衰竭病程遷延、病勢纏綿、病情復(fù)雜等特點。濕入腎絡(luò)，久而釀成濕熱，灼傷腎絡(luò)，下注膀胱迫血妄行而為血尿；濕性膠著難去，久而濕聚為水，所謂“血不利則為水”；濕著腎絡(luò)發(fā)為腎病，腎之氣化失常，絡(luò)脈氣血運行功能失調(diào)，絡(luò)脈瘀阻，影響水液運行致水停泛濫而見水腫。

1.3 病之深入，毒損腎絡(luò)，邪伏致病

中醫(yī)[6]認(rèn)為“毒邪”亦有內(nèi)外之分，外來之毒如六淫邪氣，邪氣入侵，邪伏于里，久則聚而為毒，亦或熱毒、疫毒等內(nèi)侵，邪留不去伏而發(fā)病；內(nèi)毒乃因臟腑功能失常、陰陽失調(diào)、氣血運行障礙，體內(nèi)的病理廢物無法正常排出，蘊結(jié)體內(nèi)日久形成痰毒、瘀毒、濕毒等毒邪。因此，陳揚榮認(rèn)為毒邪是諸多病邪日久蘊化而成，且還可兼夾他邪，病變叢生，這與慢性腎衰竭后期出現(xiàn)多種并發(fā)癥的特點一致。所謂“有諸內(nèi)必形諸外”，毒邪伏絡(luò)，腎絡(luò)受損，病理產(chǎn)物堆積在體內(nèi)無法排出，故慢性腎衰竭后期病人可見水腫、高血壓、面色黧黑或晦暗、舌脈瘀紫等臨床癥狀。

1.4 病之始終，瘀阻腎絡(luò)，虛實夾雜

陳揚榮認(rèn)為瘀血作為慢性腎衰竭的病理產(chǎn)物，又是其常見的致病因素之一，貫穿于疾病的整個發(fā)展過程中。絡(luò)脈為運行氣血的通路，氣為血之帥，氣行則血行，久病氣血則運行不暢，血液瘀積、瘀血阻于絡(luò)脈，絡(luò)脈不通發(fā)為腎病，其可因虛致瘀、因濕致瘀、病邪致瘀、出血致瘀、久病致瘀?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》明確提出：“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”，據(jù)此陳揚榮提出“瘀阻為病，須從絡(luò)治”的觀點。

2 蟲類藥治療慢性腎衰竭的作用

陳揚榮認(rèn)為腎藏于體內(nèi)，絡(luò)脈則深入臟體，位于人體深部。慢性腎臟病乃屬痼疾，其病位主在“腎絡(luò)”，絡(luò)虛邪襲，瘀阻絡(luò)脈，錮結(jié)難解。故認(rèn)為一般的活血化瘀藥難以深入病灶，以蟲類藥入絡(luò)竄透搜剔，才可深達(dá)病灶，攻通邪結(jié)。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。[7]143”亦云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。[8]”

2.1 搜風(fēng)逐邪

《素問》中提出“風(fēng)水”“腎風(fēng)”的概念，說明腎病的起病與風(fēng)邪密切相關(guān)，病位在腎，因風(fēng)致病。張景岳[9]亦認(rèn)為：“腎主水，風(fēng)在腎經(jīng)，即名風(fēng)水?！睆堉倬笆状翁岢鱿x蟻搜剔通絡(luò)法。故陳揚榮主張對于風(fēng)邪隱伏的慢性腎衰竭病人，選用性喜走竄、辛散透表之僵蠶、蟬蛻等。僵蠶味辛、咸、性平，功善祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)；蟬蛻味甘、咸、性寒，具有疏散風(fēng)熱、宣肺解痙、活血等功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示[10]，蟬蛻可抑制血小板聚集，說明其有明顯的抗凝作用；僵蠶具有抗凝、促進(jìn)微循環(huán)等作用[11]，二者味薄性輕浮而升，可循經(jīng)入里，宣散透表達(dá)邪。陳揚榮取其輕清上浮，走氣分，用其入絡(luò)搜風(fēng)逐邪，獨擅其功?！杜R證指南醫(yī)案》指出: “取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通。[7]143”正因蟲類藥之走竄迅速，可逐絡(luò)中混處之風(fēng)，以攻邪外出。

2.2 利濕除瘀

清·石壽堂在《醫(yī)原》中認(rèn)為：“濕之化氣。為陰中之陽，氤氳濁膩，故兼證最多，變遷最幻，愈期最緩。[12]”葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)。[7]328”濕邪入腎絡(luò)膠結(jié)難解，阻滯絡(luò)脈，阻礙氣血運行，血行不暢，瘀滯不行，且濕邪每易化熱，與熱相結(jié)，所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”[13]。因此，對于濕入腎絡(luò)、血絡(luò)瘀阻之證，陳揚榮主張利濕除瘀，?？蛇x用地龍、蟋蟀、螻蛄等咸寒之蟲類藥。寒氣通腎，咸入腎，且《素問·宣明五氣篇》亦有“咸走血”之說。地龍性寒、味咸，有降泄之功又善走竄，長于通行經(jīng)絡(luò)，可清熱、通絡(luò)、利尿，現(xiàn)代藥理研究顯示[14]地龍有抗凝、抗血栓、抗炎及降壓利尿的作用。蟋蟀性溫、味辛咸，“性通利，治小便閉”[15]；螻蛄性咸寒，“自腰以前甚澀，能止大小便；自腰以后甚利，能下大小便”[16]，二者皆可用于治療濕熱水腫、小便不利。

2.3 解毒攻毒

《金匱要略》提出：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之。”所謂“毒隨邪生，變由毒起，毒損腎絡(luò)”[17]。陳揚榮認(rèn)為“毒邪”乃因諸邪遷延、蘊積不解而致，頑疾難解當(dāng)“以毒攻毒”。氣類相從,物性相制，以藥物之偏性攻深伏之毒。陳揚榮多選用全蝎、蜈蚣等有毒性的蟲類藥。全蝎味辛、咸、性平有毒，有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、解毒通絡(luò)之功；蜈蚣味辛、性溫有毒，亦有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、解毒通絡(luò)散結(jié)之效。張錫純亦云:“蜈蚣……走竄之力最速,內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開之。[18]496”陳揚榮認(rèn)為二者相須為用，協(xié)同增效，一平一猛，攻之而不過，力達(dá)藥效。

2.4 破血逐瘀

唐容川在《血證論》中指出：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間,則結(jié)為癥瘕……癥之為病,總是氣與血膠結(jié)而成,須破血行氣,以推除之。[19]”“久病入絡(luò)”，陳揚榮認(rèn)為“腎絡(luò)瘀阻”是貫穿慢性腎衰竭始終的總病機，久瘀頑疾當(dāng)以蟲類藥入絡(luò)破血消癥，常選用水蛭、虻蟲、土鱉蟲等有破血逐瘀之效的蟲類藥。吳鞠通在《溫病條辨》中記載：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破。[20]”《本草經(jīng)百種錄》中云：“水蛭最喜食人之血,而性又遲緩而善入,遲緩則生血不傷、善入則易破,借其力以攻久之滯,自有利而無害。[21]”張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱其“但破瘀血而不傷新血”[18]498?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》論述虻蟲“主逐瘀血，破下血積、堅痞、癥瘕，寒熱。通利血脈及九竅”[22]。陳揚榮常將二者作為藥對相須為用，其中水蛭逐瘀散結(jié)效果較好且藥力持久，虻蟲的破血力量較峻猛，但是藥力較短暫，二藥相配伍可協(xié)同通利腎絡(luò)，相得益彰。

3 蟲類藥的用藥注意

臨床在應(yīng)用蟲類藥時需注意不能因畏懼其毒性或峻烈之性談蟲色變而避之不用，亦不能不從疾病治療所需出發(fā)，過分夸大蟲類藥的功效，圖取捷效，如莽行事，具體有以下幾方面事項。

3.1 重視辨證

中醫(yī)強調(diào)“辨證論治”的診療思維，慢性腎衰竭具有多樣性、復(fù)雜性的臨床特點，在選藥過程中最重要的是需要辨證、合理地選方用藥。慢性腎衰竭早期患者其正氣虛損不重，可稍側(cè)重于蟲類藥的運用以祛邪；晚期及終末期的患者其正氣虛損較重，故應(yīng)著重益腎固本、扶助腎氣，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，可選用冬蟲夏草、桑螵蛸等補腎溫陽之品。陳揚榮強調(diào)治療“在方不在藥，在法不在方”，不宜盲目堆砌，注意考慮炮制、對證、配伍、個體差異、劑量及療程等因素。

3.2 注重扶助正氣

蟲類藥物多藥性峻烈，絕大部分蟲類藥有“耗氣傷正”之弊，需重視扶助正氣。陳揚榮在運用全蝎、蜈蚣、水蛭等有破血逐瘀通絡(luò)之功且善治頑痰死血的蟲類藥時，強調(diào)宜中病則止，并可適當(dāng)配伍地黃、芍藥、黨參、黃芪等補氣養(yǎng)血之藥扶正祛邪、祛瘀生新。

3.3 注意配伍

蟲類藥大多有毒或小毒，其藥性相對峻烈，使用時需注意其藥物偏性。部分蟲類藥性偏溫燥，如全蝎、蜈蚣等，可以酌情輔以白芍、麥冬、玉竹、生地等滋陰生津、柔肝養(yǎng)血之品。

3.4 注意用量

運用時需掌握好蟲類藥的應(yīng)用劑量，尤其是對個別毒性較大的蟲類藥應(yīng)嚴(yán)格把握其用法用量，如斑蝥內(nèi)服的劑量每日控制在0.03～0.06 g，炮制后多入丸散用。另外蜈蚣、全蝎、虻蟲等用量不宜過大，且孕婦應(yīng)慎用或禁用。

4 結(jié)語

慢性腎衰竭乃沉疴痼疾，葉天士認(rèn)為“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”，絡(luò)虛邪襲，絡(luò)脈瘀阻，當(dāng)以“通”為用。陳揚榮根據(jù)現(xiàn)代藥理研究及腎臟生理病理特點，結(jié)合中醫(yī)“辨證論治”診療思維，基于“腎絡(luò)”理論運用蟲類藥治療慢性腎衰竭，并結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，對于蛋白尿久治不愈者首推全蝎、蜈蚣，瘀血阻絡(luò)者首選水蛭、地鱉蟲，風(fēng)邪侵襲者首選蟬蛻、僵蠶，風(fēng)水、瘀水者首選地龍、烏梢蛇。應(yīng)用時注意用藥劑量及配伍，中病即止，其治療頗具特色，對臨證具有重要的指導(dǎo)意義。