腎陽虛型口源性口臭的臨床證治探討?

李 垚， 王麗亞， 鄭 玉， 胡正進， 楊紹麗， 劉文莉

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院， 昆明 650011；2.彌勒市西二中心衛(wèi)生院， 云南 紅河 652314；3.昆明市兒童醫(yī)院， 昆明 650034)

口臭是一種特殊癥狀，表現(xiàn)為呼吸時口腔有明顯的令人不愉快的臭穢氣味，經(jīng)刷牙、漱口均難以消除，使用口腔清新劑也難以掩蓋，是影響社交和造成心理障礙的重要原因。嚴(yán)重的口臭常影響人們的社會功能，可導(dǎo)致患者身心障礙?？诔糇鳛橹嗅t(yī)的一種疾病，又名“出氣臭”“口氣穢惡”“口氣臭”“臭息”等，原因復(fù)雜，發(fā)病率較高。在中國，Lin等[1]調(diào)查了2000名年齡為15～64歲的人，發(fā)現(xiàn)口臭的患病率高達 27. 5%，可發(fā)生于任何年齡段?？诔舭丛蚍诸惪煞譃榭谠葱钥诔簟⒎强谠葱钥诔艉途裥钥诔??？谠葱钥诔舳嘤煽谇患膊∪缪乐懿々p齲齒等原因以及口腔衛(wèi)生情況不良引起，非口源性口臭由系統(tǒng)性疾病引起，如呼吸系統(tǒng)的感染、消化系統(tǒng)疾病、血液病等，精神性口臭只有患者自身嗅及，他人嗅探及臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。本文僅討論口源性口臭。目前的臨床報道多以火熱證和濕熱證為主，如胃熱熾盛、胃腸積熱、脾胃濕熱等證候，治療多為清胃、瀉火、化濁等治法。而腎陽虛型的口臭目前未見明確而系統(tǒng)的報道闡述，筆者在臨床診療活動中發(fā)現(xiàn)，該型患者其實不少見，并運用溫陽法治療取得了滿意的療效，現(xiàn)整理報道如下。

1 病因病機

《諸病源候論·唇口諸病·口臭候》載：“口臭，由五臟六腑不調(diào)，氣上胸膈。然腑臟氣臊腐不同，蘊積胸膈之間，而生于熱，沖發(fā)于口，故令臭也。[2]”此說使后世把口臭的病性定為熱證和陽證。到了明代，李梴于《醫(yī)學(xué)入門·卷四·口舌唇》中明確指出：“口臭者，胃熱也。[3]”至此，口臭的病位為胃。

很多口源性口臭患者有不同程度的嗜食辛辣香燥、厚味肥甘之品，或煎炸炙煿之物釀生胃熱濁氣，熱勢挾濁氣上沖，從口而出即為口臭。治療以清胃、瀉火及降濁等法，使用清胃散、瀉黃散等方劑治療，大部分患者的口臭可逐漸減輕或消除。在民間，很多老百姓也知道口臭為胃火導(dǎo)致，每當(dāng)出現(xiàn)口臭多自行購買清熱瀉火解毒的中成藥服用，或者使用一些清熱瀉火燥濕的藥泡水或煎水飲用，癥狀也可以減輕或消除。但很多人長期飲食不節(jié)制導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)口臭，又長期過量服用寒涼性藥物以清胃火，損傷中陽。加之現(xiàn)代社會、生活水平和生活條件較好，空調(diào)和冰箱的使用，大量的冷飲冰雪的食用，使寒氣直入脾胃，逐漸導(dǎo)致脾胃陽氣受損，脾胃逐漸偏虛偏寒。陽氣根于腎，先天腎陽賴后天中陽充養(yǎng)，中陽虧虛窮必及于腎陽，致使腎陽虛衰。《素問·金匱真言論篇》云：“藏精于腎……其味咸……其臭腐?！蹦I陽虛極，元氣失于封藏收納，元陽外越上浮，口中出氣嗅之腐臭，從而發(fā)為腎陽虛型(陰證)口臭。

2 治法

腎陽虛型口臭，根據(jù)臨床表現(xiàn)及四診尚需分為“脾腎陽虛型”和“命火不藏型”證型，治療有所不同。

2.1 脾腎陽虛型

該證型因稟賦不足、年老體衰或誤治等因素導(dǎo)致脾腎陽虛，陽虛則不能制陰，陰濁之氣盛于內(nèi)，向上泛溢，臨床見口氣腐臭，綿綿不絕，或者入夜后加重，形寒肢冷，面白唇淡，小便清長，大便多稀溏，喜熱飲食，稍進生冷則腹痛或腹瀉，神倦思臥，舌質(zhì)淡，或胖，或邊有齒痕，苔白，脈沉或細(xì)。治療以溫脾扶陽為治，方用四逆湯：黑順片15 g，干姜15 g，炙甘草10 g。黑順片辛熱溫壯腎陽，干姜辛熱溫中散寒，炙甘草可使藥性持久且有后天補先天之意，陽復(fù)陰散則寒濁可消，口臭能除。可加砂仁、丁香、肉豆蔻、藿香等藥物溫固脾腎；濕盛如脘腹脹悶、口中黏膩、納呆、舌苔膩者，可加茯苓、澤瀉、佩蘭及蒼術(shù)等藥以淡滲利濕、芳香化濁；寒甚如腹痛、嘔吐清水、惡風(fēng)較甚、脈細(xì)微者，重用干姜及黑順片，二藥均可加量至30 g以上，并加炒花椒6～9 g、酒吳茱萸9 g、肉桂15 g以加強溫陽散寒之功；便溏加肉豆蔻、酒吳茱萸、補骨脂、五味子溫脾暖腎止瀉；伴口渴、活動后加重、乏力、肢軟、神疲、舌苔薄白等氣虛證者，酌加人參15 g、白術(shù)15 g益氣止渴。

2.2 命火不藏型

該證型多為患者嗜食辛辣炙煿，又好服用寒涼藥物，喜歡喝冷飲和“涼茶”，生活規(guī)律性差，工作壓力大，長期熬夜使陽氣暗耗，最終導(dǎo)致腎陽虧虛，陽虛不能固秘，命火不藏，腎氣浮逆于上，故臨床多見口氣腐穢，易“上火”，食用辛燥刺激性食物后口臭加重，或伴口腔潰瘍、咽痛、舌瘡、面部皮膚痤瘡，口微苦而不干，或口干不欲飲水，或夜間口干苦而飲水不多，喜熱飲，或夜間面紅目赤及咽痛，煩躁易怒，畏寒，進食生冷則腹痛便溏，可有惡風(fēng)，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)或微，或尺脈細(xì)微。治療以溫腎潛陽，方用自擬潛陽封髓湯：黑順片20 g，肉桂10 g，鹿角霜30 g，炙龜甲20 g，砂仁9 g，炒黃柏9 g，炙甘草12 g。黑順片、肉桂、鹿角霜溫腎助陽，配伍咸寒的龜甲具有引火歸元之功，合入封髓丹(砂仁、黃柏、炙甘草)可以潛陽固腎，使腎氣固秘，命火歸入巢窟則口臭漸消。臨證時可伍以丁香、肉豆蔻溫補脾腎，芳香祛穢；有惡風(fēng)、腹痛、肢冷等寒甚之象，可加干姜15 g、炒花椒6 g補火散寒；便溏、咽痛、口腔潰瘍、乏力等土虛不能伏火者，可加炒白術(shù)30 g、麩炒山藥30 g，合方中的干姜、炙草以厚土伏火，并有利于命火歸根；口渴可酌情加用人參10 g、白術(shù)15 g止渴；頭暈、泛惡、胸悶、思睡等水濕內(nèi)盛者，可配伍茯苓30 g、澤瀉15 g泄水濁以助命火歸根。

3 典型病案

案1：盧某，女性，71歲，2019年3月21日初診：主訴為“口臭1月余”，患者平素飲食清淡，出于養(yǎng)生保健的目的，喜歡喝新鮮的蒲公英水，服用枸杞子、麥冬、蜂蜜和阿膠煉制的膏滋。于2個多月以前，因血壓控制不理想住某三甲醫(yī)院，出院后家屬逐漸感覺患者口中有異味，逐漸呈腐臭味，不能近身交流，親屬中有醫(yī)生帶去醫(yī)院口腔科就診，口腔未發(fā)現(xiàn)明顯病變，排外全身疾病所致的口臭。給予“替硝唑”口服抗厭氧菌，“氯己定漱口水”漱口清潔口腔，2周后收效甚微。又到某中醫(yī)院就診，服藥后出現(xiàn)心悸、胃痛?？滔掳Y見稍近則感覺其口氣腐濁，神態(tài)沉靜，面色淡白，唇色淡微青，頭昏，心悸，畏寒，四末冷濕，便溏，白天思睡，夜間眠差，納少，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔薄白水滑，脈沉細(xì)。四診合參，證屬脾腎陽虛，方用四逆湯加味：黑順片60 g(開水先煎4 h)，干姜15 g，丁香9 g，砂仁10 g，肉豆蔻15 g，益智仁20 g，肉桂片15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，藿香10 g(后下)，炙甘草15 g，每日1劑，每日3服溫服。采用含漱后咽下法(即小口將藥汁喝入口中，含漱約30 s后咽下，然后喝完即止)。服藥4劑后于3月26日復(fù)診，相距半米距離感覺口臭輕微，家屬訴口臭的程度顯著減輕，已不影響家庭交流。患者訴頭昏、心悸消失，畏寒、四末冷濕減輕，納食增多，大便成形，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，余癥均有不同程度的好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)仍淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)，考慮辨證準(zhǔn)確，治療有效，效不更方。該方繼續(xù)服用20劑后口臭完全消失，精神狀態(tài)較佳遂停藥。囑患者不可再喝蒲公英水，不能再服用前述的膏滋，半年后隨訪口臭未再復(fù)發(fā)。

案2：陳某，男性，27歲，2019年8月12日初診：主訴為“口臭1年余”，患者平素生活規(guī)律性差，飲食不節(jié)制，喜好燒烤火鍋，嗜食辛辣，經(jīng)常出現(xiàn)“上火”癥狀，自行購買“黃連上清片”“熱毒清”“清火梔麥片”等藥物服用，長期飲用“菊花水”以“清火”，出現(xiàn)口臭1年余，曾在醫(yī)院和診所里服用過一些中藥湯劑(具體不詳)，并在醫(yī)院口腔科潔牙和“消炎”處理，無明顯緩解。癥見口氣臭穢，面白，晨起咽痛口微苦，惡風(fēng)肢冷，便溏，進食生冷則加重，口腔黏膜有一處小潰瘍面微痛，口干不欲飲，煩躁，納可，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)尺部沉，四診合參，證屬命火不藏。方用自擬潛陽封髓湯加味：黑順片30 g(開水先煎4 h)，肉桂10 g，鹿角霜30 g，炙龜甲20 g，砂仁9 g，炒黃柏9 g，麩炒白術(shù)15 g，黨參20 g，丁香6 g，肉豆蔻12 g，煅磁石30 g，紫石英20 g，炙甘草12 g，每日1劑，每日3服溫服，采用含漱后咽下法。4劑后，于8月16日復(fù)診時，相距半米聞診患者口臭很淡，患者欣喜告知口臭減輕很多，陪同的舍友也說氣味很淡，幾乎不影響交流?；颊咴V便溏、惡風(fēng)、肢冷及口苦均明顯減輕，口腔潰瘍已愈，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)，證治不變，效不更方。該方服用16劑后口臭消除，仍有肢冷、便溏，囑其自行購買“附子理中丸”服用2周善后。囑其忌生冷辛辣，調(diào)整生活習(xí)慣，避免熬夜，除特殊情況外避免使用寒涼藥物。今年4月份陪同家人因其他疾病來診時告知口臭未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

解放初期，云南省的中醫(yī)學(xué)家戴麗三曾在其所著《戴麗三醫(yī)療經(jīng)驗選》里記載：“亦有陰證口臭者，多由元氣不能收納，元陽外越所致。陰證除口臭外兼見脈沉細(xì)，舌質(zhì)青滑，苔薄白，二便自調(diào)，不思水飲等虛寒證情，曾治2例用潛陽湯：川附子60 g，龜甲15 g，砂仁6 g，炙甘草6 g)，與四逆湯二方交替服用而愈。[4]”進入二十一世紀(jì)，生活條件、就醫(yī)條件及飲食結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)較大的改變，疾病譜和證候?qū)W也會出現(xiàn)改變，導(dǎo)致陽虛型口臭的增多。這一類證候的口臭必有陽虛陰盛的證候表現(xiàn)，或者命門火衰不能秘藏，元氣上浮，類似上熱下寒之候，而此種證候有時極易誤斷為熱證、陽證，投以清胃瀉火之劑，有時雖可暫時折去上浮之火，但病情愈演愈烈，下元愈虛更難治愈。辨證一定要細(xì)辨，口干往往飲水不多而喜熱飲；口苦，苦為火之味，虛火上浮，也可以出現(xiàn)口苦，但多出現(xiàn)在夜間陰氣用事的時段；伴見一些頭面和口鼻的火熱癥狀，往往隨口臭以及里虛寒證的癥狀加重而加重，這些臨床癥狀結(jié)合四診均需提示陰性和虛寒性方可按腎陽虛型口臭辨治。

芳香避穢之法先秦始有之，宋·沈括的《夢溪筆談》中曾有記載：“三省故事，郎官日含雞舌香(丁香)，欲其奏事對答，氣味芬芳，此正謂丁香治口氣( 口臭) ，至今方書為然。[5]”藿香氣味芳香，清代醫(yī)家黃元御于《玉楸藥解·卷一》記載其：“煎漱口臭”[6]，以及砂仁、肉豆蔻、白豆蔻、肉桂等藥物芳香溫通，多俱降逆之性，不耗散元氣，不升提氣機，反有助元陽歸宅均可伍入。脾腎陽虛、寒濁較盛者，宜補火助陽，散寒化濁，選方用藥不畏辛熱；命火不藏者，外浮之虛火較盛時，紫石英、煅磁石以及海蛤粉(包煎)等鎮(zhèn)攝之品均可加入，以潛藏為要；如患者長期服用寒涼藥物損傷脾胃之氣，兼見中氣虛的證候，此時加入麩炒白術(shù)、干姜等藥物則可以厚土伏火，有利于腎氣命火的封藏，亦即清代醫(yī)家尤在涇在其所著《醫(yī)學(xué)讀書記》里所云：“土溫則火斂”[7]之意。服用時采取溫服含漱后咽下法，也是于口腔局部除口氣之濁穢，可謂標(biāo)本兼治。至于這類方藥對于口腔微生態(tài)是否有干預(yù)作用而獲效，仍有待實驗室證實。方中有附子(黑順片)，一定要用開水先煎4 h煮透，防止出現(xiàn)烏頭堿中毒，目前很多中藥房均配備附子免煎顆粒劑，比較安全省時，與其他藥物同煎，使煎藥方便很多。服藥和禁忌同附子劑，如溫服、忌生冷、避風(fēng)寒等調(diào)攝事宜?！捌⒛I陽虛型”口臭，在口臭消除后可服用“附子理中丸”約2周以善后，而“命火不藏型”口臭，于消除口臭后，可以繼續(xù)服用“金匱腎氣丸”2周鞏固療效，均可減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，口源性口臭這一臨床癥狀，如能詳細(xì)辨證分清寒熱虛實，治法方藥選擇合理，是能夠顯著提高臨床療效的。在此須強調(diào)臨床遇到口臭一定要排外全身性疾病所致者，以免耽誤病情。