《葉氏醫(yī)案存真》中“痹”典型醫(yī)案解析?

趙家有， 許莉莉， 李 怡， 國 華

(中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院， 北京 100700)

《葉氏醫(yī)案存真》刊行于1823年，為葉天士玄孫萬青于道光時所輯，其主要內(nèi)容為《臨證指南醫(yī)案》所遺之醫(yī)案，是葉氏醫(yī)案類著述中頗具影響的著述之一。葉天士門人根據(jù)病證對葉氏醫(yī)案進(jìn)行分類整理，形成《臨證指南醫(yī)案》，便于后世查閱研究。《葉氏醫(yī)案存真》與《臨證指南醫(yī)案》不同，未按疾病做分類整理，內(nèi)容雜亂無序，影響了專題研究效率。本文以痹為主題，梳理本書“痹”相關(guān)典型醫(yī)案，以便讀者“分別觀之”加深理解，指導(dǎo)臨床實踐。

1 痹與痹證

目前很多文獻(xiàn)混淆痹與痹證概念，將痹等同為痹證。實則不然，痹屬病機(jī)之一，可在很多疾病發(fā)生發(fā)展中出現(xiàn)，而痹證是一種疾病為病名。明晰兩者不同，對于研究痹與痹證相關(guān)文獻(xiàn)具有較為重要的意義，首先闡釋痹與痹證如下。

周仲瑛[1]3主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》收錄了62種疾病，大部分疾病以主癥命名，如咳嗽、心悸、胃痛、水腫、消渴等。此外尚有疾病以病因、病機(jī)、病理產(chǎn)物等命名，如以病機(jī)命名的郁證、痹證、厥證等?？梢姳宰C是一種以痹病機(jī)命名的疾病，是指由風(fēng)、寒、濕、熱等邪閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病[1]463。

作為病機(jī)痹本質(zhì)是不通，如《葉氏醫(yī)案存真》記載：“痹者氣血凝滯之義”[2]616，《臨證指南醫(yī)案·痹》亦記載：“其實痹者，閉而不通之謂也。[2]224”《景岳全書·風(fēng)痹》指出：“蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。[3]1010”當(dāng)痹作為病機(jī)出現(xiàn)上述肢體關(guān)節(jié)肌肉等血氣不通的臨床表現(xiàn)時即為痹證，否則不能診斷為痹證，亦可是其他疾病。如《靈樞·經(jīng)脈》所載：“喉痹，卒瘖?！薄督饏T要略》所載“胸痹”“血痹”均是痹作為病機(jī)的其他疾病。

不通作為痹的本質(zhì)特征，通法是治療痹所致疾病的基本大法，臨證時根據(jù)患者病因、病位、虛實寒熱等具體情況權(quán)衡佐以其他治法。

2 醫(yī)案溯源及分析

基于以上對痹屬病機(jī)和痹證為病名的認(rèn)識，以痹病機(jī)為主題，以痹典型相關(guān)醫(yī)案為研究對象，對相關(guān)醫(yī)案進(jìn)行分類整理，梳理《葉氏醫(yī)案存真》外邪致痹證案、飲食失節(jié)致痹案、咽喉痹痛案和痹致痿案，解析葉天士治痹遣方用藥特色。

2.1 外邪致痹證案

案1：“徐，左脈數(shù)，舌白目黃，遍身發(fā)黃，左腰脅間痹痛。臥則氣逆，或噯氣，或咳嗆則痛不可忍。濕熱著于絡(luò)中，氣機(jī)阻遏不宣。況時邪一、九日，正邪勢方張之候，故攻病藥餌，往往難投，輕藥為穩(wěn)。豆卷、白蔻、通草、茵陳、薏苡仁、杏仁、豬苓、澤瀉。[2]605”

案2：“脈左數(shù)右緩，舌白發(fā)熱，自汗，小溲溺痛，身半以上皮膚骨節(jié)掣痛。皆是濕邪有痹，慮其清竅蒙蔽，有神昏厥逆變幻，擬用輕清滲濕方。連翹、豆卷、薏苡仁、絲瓜葉、花粉、茵陳、通草、杏仁、飛滑石。[2]603”

案3：“脈數(shù)重按無力，左腰肋痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔白，邊紅，心中熱悶，不欲飲，是濕邪滯著，經(jīng)絡(luò)阻痹，宜進(jìn)氣分輕清之藥，庶幾不傷正氣。薏苡仁、杏仁、川貝母、佩蘭葉、西瓜翠衣。[2]626”

案4：“濕痹，絡(luò)脈不通，用滲濕苦溫藥小效，但汗出形寒，泄瀉食減，陽氣大衰，可知難以濕甚生熱例治。通陽宣行，以冀脈絡(luò)流通。生白術(shù)、茯苓、附子、薏苡仁、金毛狗脊、萆薢。[2]621”

以上四則案例患者均是外邪所致痹證，共同特點是濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，用藥以輕為主。其中，案1和案2患者相似之處較多，案3和案4患者均有虛實夾雜。

案1和案2均有大豆黃卷、通草、茵陳、薏苡仁和杏仁輕清滲濕之品。案1患者有濕阻氣逆之機(jī)，佐以白豆蔻、豬苓、澤瀉利濕理氣降逆，以治“臥則氣逆，或噯氣，或咳嗆則痛不可忍”；案2患者有濕熱蒙蔽清竅、神昏厥逆變癥，佐以連翹、絲瓜葉、天花粉輕清上行之品，以解“清竅蒙蔽，有神昏厥逆變幻”。

案3患者濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)且有舌邊紅、心中熱悶等熱象，藥用輕清既可滲濕清熱又不傷正氣，與脈數(shù)重按無力甚合。案4患者亦濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，但已“陽氣大衰，難以濕甚生熱例治”遂采取“通陽宣行”。案4患者與《臨證指南醫(yī)案·痹》記載杜三三案可互參，杜案患者共有3次診療記錄，首診時為風(fēng)寒濕導(dǎo)致的痹證，二診時患者出現(xiàn)“周身汗出。陽泄已多”。三診時“今痹痛全止，行走無力。經(jīng)脈受傷，陽氣不為護(hù)持，法當(dāng)溫養(yǎng)通補。經(jīng)旨春夏養(yǎng)陽，重在扶培生氣耳。黃芪、茯苓、生白術(shù)、炙甘草、淡蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝、淫羊藿、虎骨膠、金毛狗脊，膠膏為丸”[2]218。案4患者濕痹且陽氣已衰，用藥與杜案思路一致。

2.2 飲食失節(jié)致痹案

案5：“脈轉(zhuǎn)勁，舌干赤，噯氣不展，壯如呃逆。緣頻吐胃傷，諸經(jīng)之氣上逆，填胸聚脘，出入機(jī)逆。周行脈痹，肌肉著席而痛，轉(zhuǎn)加平昔辛香燥藥不受，先議治肺經(jīng)，以肺主一身氣化耳。炒香枇杷葉、苦杏仁、二味水煎一杯許，沖入桔梗、枳殼汁。[2]599”

案6：“左脈如刃，右脈緩澀。蓋陰虧本質(zhì)，暑熱為虐，水谷氣蒸，濕流肢末，遂成攣痹。已經(jīng)泄瀉食減，陽明脈中氣衰極矣，緩治可以冀功。生白術(shù)、茯苓、狗脊、茅術(shù)、淫羊藿、獨活、防己、威靈仙。[2]621”

案7：“淮安(四十六)，食物有形之滯，從胃入腸。若心胸之下，皆陽氣游行之所。因初起停食，幾年疑惑，其實陽不旋轉(zhuǎn)，而致結(jié)痹。瓜蔞薤白白酒湯。[2]630”

以上三則醫(yī)案均有飲食或脾胃致病因素。《素問·生氣通天論篇》記載：“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔”，表明飲食影響筋骨健康?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》記載了飲食失節(jié)致歷節(jié)，案5和案6即是明證。

《素問·痹論篇》記載：“飲食自倍，腸胃乃傷?！睂Ρ揪洌瑥埦霸涝凇额惤?jīng)》中注解到：“六腑者，所以受水谷而化物者也。若過用不節(jié)，致傷腸胃，則六腑之痹因而生矣[3]314”，可見飲食失節(jié)可致腑痹。據(jù)案7描述，該患者與《臨證指南醫(yī)案》中的“脘痹”類似。上述三則案例也說明痹作為病機(jī)可發(fā)展為痹證，亦可發(fā)展為其他疾病。

案5患者“緣頻吐胃傷，諸經(jīng)之氣上逆”所致“周行脈痹”。在本書另外一則案例[2]599有言：“周身氣機(jī)皆阻，肺藥頗投者，肺主一身之氣化也。氣舒則胃酸食進(jìn)，不必見病治病?！痹摼浜芎玫仃U釋了案5的遣方用藥理論內(nèi)涵。

案6患者陽明中氣虛，濕流肢末成攣痹，藥用補益中焦和祛濕通痹之藥。

案7患者“初起停食”，病久則“陽不旋轉(zhuǎn)”致痹，藥用蔞薤白白酒湯既可宣通陽氣，其中瓜蔞又有通滌胃腸之效。

2.3 咽喉痹痛案

案8：“梅雨滂沱，咽喉暴痛，必因濕邪干肺，痛止納食無礙，咽水則嗆，兼吐涎沫，此痹阻在喉不在咽，仍以輕劑理肺。枇杷葉、馬兜鈴、通草、薏苡仁、射干、茯苓。[2]593”

案9：“脈虛澀，咽中時痹，不妨食物，大便干燥，此肺中氣不下降，不主運行。消渴心熱，皆氣郁為熱，非實火也。枇杷葉、蘇子、蜜炙橘紅、馬兜鈴、茯苓、川貝母。[2]592”

案10：“咽管似乎狹窄。一身氣化全在乎肺，因胃熱熏肺，肺職失司，年紀(jì)日多，氣結(jié)痹阻，以薄味肅清上焦，藥宜氣輕理燥。鮮枇杷葉、杜蘇子、薏苡仁、桑葉、降香末、茯苓。[2]634”

案11：“腎精下?lián)p乏陰，氣上乘，浮陽上灼，咽喉痛痹，有喉宣發(fā)現(xiàn)，咳嗽喘促，是下焦元海不司收納，沖脈之氣上沖所致。故日進(jìn)潤劑，望其咳減，為庸醫(yī)之良法，實釀病之霍階，現(xiàn)在胃弱便溏，則非治嗽可療矣。勞怯不復(fù)，當(dāng)以固真納氣，培扶胃口，希冀加谷則吉。人參、茯苓、芡實、坎氣、湘蓮子、秋石、五味子、胡桃。[2]592”

以上四則案例患者是咽喉痹痛，案8為梅雨滂沱，濕邪干肺，為外邪所致。案9、案10和案11患者均是內(nèi)傷致病，案9為氣郁為熱，肺氣不降；案10為胃熱熏肺，肺職失司；案11為腎精虧虛，浮陽上灼。概括為咽喉痹痛病位在肺、胃、腎，病位在肺胃時藥用輕潤之劑；病位在腎時藥用滋補潛鎮(zhèn)，兼顧胃氣。

2.4 痹致痿案

案12：“陽明脈衰，厥陰風(fēng)動，經(jīng)絡(luò)交虧，麻木痛痹，肢節(jié)重著，久而成痿，當(dāng)以護(hù)陽之劑。黃芪、枸杞子、制川附、續(xù)斷、防風(fēng)、白芍、遠(yuǎn)志、首烏。[2]612”

案13：“海鹽(四十二)，據(jù)述緣季秋，外邪變瘧，延及百日始愈。凡秋瘧，是夏月暑濕熱內(nèi)伏，新涼外觸，引動伏邪而發(fā)。俗醫(yī)但知柴葛肌，暑濕傷在氣分，因藥動血，血傷攣痹，筋熱則弛，筋寒則縱，遂致釀成痿痹難效癥。當(dāng)歸身、桑寄生、生虎骨、枸杞子、撫芎沙苑蒺藜。[2]631”

案14：“形弱脈小，腰痹酸軟，足跟痛，是下元精血暗虧，未老先衰，防致痿痹。溫養(yǎng)宜柔，勿以桂、附剛愎?；若~膠、沙苑蒺藜、甘枸杞子、首烏、茯神、虎骨膠、牛膝、柏子仁溶膠為丸。[2]596”

據(jù)《素問·痹論篇》“凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱”及《素問·痿論篇》“大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿……痹而不仁，發(fā)為肉痿”等中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合臨床實踐，基于痹和痿的相關(guān)性，凝練提出“因痹致痿”病機(jī)及通痹治痿法[4-7]。以上三則案例均是因痹致痿的具體體現(xiàn)。

《臨證指南醫(yī)案·痹》共載8位患者出現(xiàn)痹致痿的轉(zhuǎn)化，其中7位均有熱證。與《臨證指南醫(yī)案·痹》所載不同，以上三則案例在痹致痿轉(zhuǎn)化過程中陽虛居多，治法以溫通補為主。

案12患者是內(nèi)傷致痹，久而成痿。案中指出“陽明脈衰，厥陰風(fēng)動，經(jīng)絡(luò)交虧”治以“護(hù)陽之劑”。內(nèi)風(fēng)為身中陽氣動變，護(hù)陽之劑實屬息風(fēng)之法。陽明脈衰，肝血不足生風(fēng)，故以黃芪、枸杞子、防風(fēng)、白芍、首烏補厥陰息風(fēng)治本，制川附、續(xù)斷、遠(yuǎn)志可通痹止痛治痿。

案13患者始病為外感，因誤治藥動血，血傷攣痹，釀致筋弛縱成痿。本案可知，本書將痹致痿稱為痿痹。

案14患者下元精血虧虛，始病腰痹酸軟，后又發(fā)展為痿痹之機(jī)，兩案患者用藥均以補益精血為主。

3 結(jié)語

本文突破痹等同于痹證的局限，闡述痹屬病機(jī)，痹證為疾病?；诖耍酝庑爸卤宰C案、飲食失節(jié)致痹案、咽喉痹痛案和痹致痿案為框架梳理《葉氏醫(yī)案存真》中關(guān)于“痹”病機(jī)相關(guān)典型醫(yī)案，解析葉天士治痹遣方用藥特色，便于讀者專題研讀葉天士治痹學(xué)術(shù)思想。