中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)的研究進(jìn)展?

陳樂樂， 陳曙光， 孫坤坤， 孫 鵬， 鄒藝璇， 展照雙， 王加鋒

(山東中醫(yī)藥大學(xué)， 濟(jì)南 250355)

白癜風(fēng)是由皮膚黑素細(xì)胞功能消失或者黑素細(xì)胞數(shù)量減少而引起的一種后天局限性或泛發(fā)性皮膚色素脫失性疾病，是臨床較為常見的一種皮膚病，其主要特征為皮膚或黏膜部位發(fā)生白斑，易診難治且復(fù)發(fā)率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，白癜風(fēng)全球患病率為0.5%～2.0%[1]，國內(nèi)總患病率為0.56%[2]，隨著生活節(jié)奏加快，精神壓力增加，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白癜風(fēng)的發(fā)生可能與自身免疫、氧化應(yīng)激、黑色素細(xì)胞自毀、神經(jīng)化學(xué)因子、遺傳等因素有關(guān)[3]，但具體發(fā)病機(jī)制仍不明確。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白癜風(fēng)是由內(nèi)因與外因相互作用而引發(fā)，內(nèi)因?yàn)榕K腑功能失調(diào)，外因是風(fēng)、寒、濕等六淫邪氣，內(nèi)外合邪致氣血不和，脈絡(luò)瘀阻、肌膚腠理失養(yǎng)而發(fā)病，治療原則為疏肝補(bǔ)腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀[4]。目前，西醫(yī)臨床主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、維生素D3衍生物及抗氧化劑等進(jìn)行對癥治療，雖短期療效顯著，但容易引發(fā)激素依賴性皮炎、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用，中醫(yī)藥雖見效但相對緩慢，但遠(yuǎn)期看其療效確切且毒副作用小。中醫(yī)藥因其顯著的臨床療效和安全性，在醫(yī)學(xué)界受到廣泛關(guān)注。筆者將中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為后期實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 白癜風(fēng)的病因病機(jī)

中醫(yī)對白癜風(fēng)的認(rèn)識有數(shù)千年歷史，屬于中醫(yī)“白駁風(fēng)”“白癜”“斑駁”等范疇。隋·巢元方《諸病源候論·白癜候》曰：“白癜者……此亦是風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退病盵5]，揭示了風(fēng)邪致氣血不和為其主要病因；《圣濟(jì)總錄》記載：“白癜風(fēng)之狀，皮膚皴起，生白斑點(diǎn)是也，由肺臟壅熱，風(fēng)邪乘之，風(fēng)熱相并，傳流營衛(wèi)，壅滯肌肉，久不消散故成此也”[6]，認(rèn)為外感風(fēng)邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱，風(fēng)熱壅滯肌膚使發(fā)??；《外科正宗》云：“紫、白癜風(fēng)乃一體兩種，紫因血滯，白因氣滯，總有熱體風(fēng)濕所致，凝滯毛孔、氣血不行所致”[7]，指出風(fēng)與濕侵襲人體肌表，脈絡(luò)瘀阻，致氣滯血瘀為白癜風(fēng)主要的病因病機(jī)；《靈樞·五色》曰：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒?！卑遵帮L(fēng)皮損處以色白為主，其辨證應(yīng)屬陰屬寒。此外，五色辨病中，肝腎兩臟主青色、黑色[8]，所以肝腎虧虛亦可致白斑。王清任《醫(yī)林改錯》明確提出：“白癜風(fēng), 血瘀于皮里”[9]，表明氣血瘀滯是白癜風(fēng)發(fā)病的重要原因，并主張采用活血祛瘀法治療本病。

現(xiàn)代醫(yī)家在中醫(yī)藥古籍基礎(chǔ)上不斷挖掘和創(chuàng)新，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)豐富了中醫(yī)藥理論，加深了對白癜風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識。張美玉[10]認(rèn)為，肝腎不足、精虧血少，加之風(fēng)邪相搏于肌膚致氣血失和，是白癜風(fēng)發(fā)病的主要原因；張志禮[11]認(rèn)為，白癜風(fēng)發(fā)病與情志有關(guān)，七情內(nèi)傷、五志不遂致肝氣郁結(jié)、氣血運(yùn)行不暢、肌膚失養(yǎng)而致病；郭琳雯等[12]認(rèn)為，跌撲損傷、精神因素、微量元素缺乏、化學(xué)灼傷等致氣血失和，肌膚腠理失于氣血濡養(yǎng)引發(fā)白斑；杭小涵等[13]認(rèn)為，白癜風(fēng)應(yīng)從絡(luò)病學(xué)論治，絡(luò)脈失養(yǎng)，外邪襲絡(luò)及絡(luò)脈瘀滯是白癜風(fēng)發(fā)病與發(fā)展的關(guān)鍵原因；張作舟[14]則將白癜風(fēng)病因病機(jī)概括為“三點(diǎn)一要”，即以肝腎陰虛為本，風(fēng)濕侵襲為標(biāo)，氣滯血瘀為主，脾胃虛弱為要，肝腎虧虛、脾胃虛弱則氣血生化乏源，無力滋養(yǎng)肌膚可誘發(fā)白斑。

綜合認(rèn)為，白癜風(fēng)發(fā)病與風(fēng)、寒、熱、濕邪密切相關(guān)，病位在肌表，病因包括外邪侵襲、肝腎虧虛、脾胃虛弱、肝郁氣滯、外傷，基本病機(jī)為氣血不和，主要涉及肺、肝、脾、腎四臟。

2 白癜風(fēng)的中醫(yī)藥治療

2.1 中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治白癜風(fēng)

白癜風(fēng)辨證分型復(fù)雜，辨證角度多樣，可從病因、臟腑、氣血津液、臨床癥狀等多方面進(jìn)行辨證。劉愛民[15]將本病分為肝郁氣滯型、肝腎不足型、氣血瘀滯型、風(fēng)濕蘊(yùn)阻型、血熱挾濕型以及風(fēng)寒瘀阻型6型, 根據(jù)不同證型，采用柴胡疏肝散、七寶美髯丹、除濕驅(qū)白湯、涼血祛風(fēng)湯、當(dāng)歸四逆湯加減治療，患者終獲痊愈。白彥萍[16]將本病病機(jī)凝練為氣滯、血瘀、血虛和血熱，臨床以柴胡疏肝散、通竅活血湯、四物湯合六味地黃湯加減治療，取得了顯著療效。六經(jīng)辨證是本病較為新穎的診斷思路，歐柏生[17]提倡從六經(jīng)辨證出發(fā)，注重方證對應(yīng)，臨床上根據(jù)方證采用桂枝湯、麻黃湯、小柴胡湯、當(dāng)歸四逆湯等經(jīng)方治療白癜風(fēng)，每獲良效。許鵬光[18]治療本病從中醫(yī)體質(zhì)方面著手，認(rèn)為進(jìn)展期白癜風(fēng)患者體質(zhì)以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)以及氣郁質(zhì)為主；穩(wěn)定期患者體質(zhì)多為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)，其依據(jù)白癜風(fēng)分期和患者體質(zhì)，以豨薟丸、逍遙散、六味地黃丸、通竅活血湯加減，適當(dāng)配伍引經(jīng)藥，以色治色藥及外用藥進(jìn)行治療，臨床效果良好。綜上可發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)家依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對白癜風(fēng)的辨證分型各異,但總圍繞外邪侵襲、肝腎虧虛、脾胃虛弱、肝郁氣滯、氣血不和的病因病機(jī)進(jìn)行，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治。

2.2 單味中藥及其提取物治療

單味中藥及其提取物具有藥效物質(zhì)基礎(chǔ)相對簡單、成分純度高、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，愈來愈受到醫(yī)家學(xué)者的關(guān)注。目前治療白癜風(fēng)的常用單味中藥及提取物主要有補(bǔ)骨脂、墨旱蓮、黃芩、甘草酸、京尼平苷、芍藥苷等。補(bǔ)骨脂具有光敏活性，其有效成分補(bǔ)骨脂素聯(lián)合紫外線B照射應(yīng)用于臨床治療白癜風(fēng)，療效確切，不良反應(yīng)少[19]。墨旱蓮水提物可以提高黑素細(xì)胞p38和ERK1/2的磷酸化水平，促進(jìn)黑素細(xì)胞小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(MITF)的表達(dá)[20]；黃芩的活性成分黃芩素可通過激活Nrf2信號通路增強(qiáng)人白癜風(fēng)黑素細(xì)胞的細(xì)胞抗氧化防御能力；黃芩苷可減少白癜風(fēng)小鼠色素脫失面積和色素脫失發(fā)生率，增加色素脫失皮膚的表皮黑素細(xì)胞，同時降低白癜風(fēng)小鼠皮膚炎癥細(xì)胞浸潤和炎性因子釋放，在白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[21，22]；甘草的主要成分甘草酸，可通過提高酪氨酸酶活性、促黑素合成，抑制CXCL10表達(dá)，參與白癜風(fēng)患者機(jī)體免疫調(diào)節(jié)過程[23，24]；中藥杜仲、梔子的主要活性成分京尼平苷，可通過PI3K-Akt信號通路保護(hù)黑素細(xì)胞免受H2O2誘導(dǎo)的氧化損傷，增加細(xì)胞活性和減少凋亡[25]；白芍的主要活性成分芍藥苷可激活JNK/Nrf2/HO-1信號通路，以抵抗H2O2誘導(dǎo)的黑素細(xì)胞氧化應(yīng)激，同時還可通過ERK/CREB途徑上調(diào)MITF和TYR相關(guān)蛋白1 (TRP-1)的表達(dá)，促進(jìn)黑色素合成，減輕白癜風(fēng)小鼠的病理變化[26，27]，可能成為臨床治療白癜風(fēng)的一種潛在藥物。

2.3 中藥復(fù)方治療

2.3.1 經(jīng)典方治療 四物湯、通竅活血湯、六味地黃湯等是治療白癜風(fēng)較為傳統(tǒng)經(jīng)典的方劑，療效顯著，無明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用較為廣泛。白癜風(fēng)有“病發(fā)如風(fēng)走”這一臨床特征，根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，將從血論治視為本病辨證的關(guān)鍵，如用通竅活血湯活血化瘀以祛風(fēng)；用當(dāng)歸飲子、四物湯養(yǎng)血潤燥以息風(fēng)；用二妙湯、地黃湯清熱涼血以散風(fēng)，此類方劑在臨床應(yīng)用中常常效如桴鼓[28]。戴輝等[29]運(yùn)用加味桃紅四物湯聯(lián)合他克莫司軟膏治療氣滯血瘀型白癜風(fēng)患者45例，3個月后治療組有效率達(dá)84.44%，療效確切。秦濤等[30]臨床研究發(fā)現(xiàn)，疏肝活血湯聯(lián)合祛白酊治療白癜風(fēng)臨床效果良好，其作用機(jī)制可能與改善白癜風(fēng)患者皮膚組織液ET-1、NPY水平,提高血清銅、鋅含量有關(guān)。張鳳瑞[31]采用溫經(jīng)湯聯(lián)合火針治療虛寒瘀阻型白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)其可顯著減小白斑面積，降低改善色素積分。

2.3.2 自擬方治療 除上述傳統(tǒng)經(jīng)典方的應(yīng)用外，眾多醫(yī)家在白癜風(fēng)病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)自擬方劑進(jìn)行治療，同樣取得了良好的臨床療效。徐宜厚推崇張景岳的命門學(xué)說[32]，認(rèn)為白癜風(fēng)病源在命門，治療當(dāng)從肺腎入手，其善用種子類藥物和血肉有情之品自擬多子培元方，配合外用鰻魚油治療白癜風(fēng)，臨床療效顯著。章緯等[33]自擬補(bǔ)烏煎劑(補(bǔ)骨脂、烏梅、菟絲子、女貞子、旱蓮草、刺蒺藜、郁金、香附、丹參、桃仁、自然銅)聯(lián)合308準(zhǔn)分子治療進(jìn)展期白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)其具有良好的復(fù)色作用，作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)機(jī)體的氧化-抗氧化失衡，提高Treg細(xì)胞在CD4+細(xì)胞的比例，抑制CD8+細(xì)胞的免疫攻擊，從而減輕對黑素細(xì)胞的損傷，發(fā)揮治療作用。馬林[34]用歸烏祛白湯(當(dāng)歸、蘇木、浮萍、制首烏、蟬蛻、蒺藜、白鮮皮、補(bǔ)骨脂、女貞子、茺蔚子、雞血藤、地龍、桃仁、紅花、甘草)治療風(fēng)血相搏型白癜風(fēng)，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，其可有效改善皮損面積，總有效率達(dá)91.84%，療效遠(yuǎn)高于白癜風(fēng)丸。郭念筠自擬滋補(bǔ)肝腎方(由當(dāng)歸、熟地、白芍、何首烏、女貞子、白蒺藜、黑芝麻、沙苑子等藥物組成)，其具有補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血祛風(fēng)的功效。臨床應(yīng)用表明，該方療效可靠，其作用機(jī)制可能與提高黑素細(xì)胞酪氨酸酶(TYR)活性，促進(jìn)TYR家族蛋白基因轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)黑素細(xì)胞抗氧化能力有關(guān)[35，36]。針對兒童患白癜風(fēng)，陳曉榮認(rèn)為[37]小兒先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致脾胃虛弱、氣血生化乏源、肌膚絡(luò)脈不充而失于榮養(yǎng)，是兒童發(fā)病的主要原因，其選用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山楂、麥芽等藥物健脾益氣和胃，總有效率達(dá)92%。對于老年人患白癜風(fēng)，薄宏認(rèn)為[38]老年人多精氣不足，氣虛無力推動血行，導(dǎo)致氣滯血瘀，氣虛無以生血，血虛亦可耗氣則氣血兩虛，肌膚無以榮養(yǎng)，最終引發(fā)白癜風(fēng)，其運(yùn)用當(dāng)歸、白芍、熟地等養(yǎng)血補(bǔ)血，補(bǔ)骨脂、桑葚子、菟絲子、何首烏等補(bǔ)肝腎、益精血，同時佐以川芎、紫草、桃仁、紅花等行氣活血，甘草調(diào)和諸藥，使諸藥共奏養(yǎng)血和血、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀之效，臨床應(yīng)用效果良好。

2.4 中成藥治療

中成藥療效確切，便于服用和攜帶，相比于中藥湯劑患者更容易接受，依從性更高。近年來，各醫(yī)家學(xué)者以白癜風(fēng)的病因病機(jī)為基礎(chǔ)，研制出多種中成藥應(yīng)用于臨床。卞坤鵬等[39]研究發(fā)現(xiàn)，芪白顆?？筛纳七M(jìn)展期白癜風(fēng)患者CXCL10、CXCR3及T細(xì)胞亞群水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)黑色素合成，抑制白斑進(jìn)一步生長擴(kuò)散。周相男[40]研究結(jié)果顯示，白駁酊聯(lián)合NB-UVB治療肝腎不足證穩(wěn)定期局限型白癜風(fēng)療效確切，其可有效減小皮損白斑面積，增加皮損色素，改善中醫(yī)證候積分，使白斑復(fù)色。楊欣[41]臨床研究證實(shí)，復(fù)方白芷酊可增加有色毛囊數(shù)量和毛囊色素含量,對白癜風(fēng)皮損有明顯的復(fù)色作用。補(bǔ)骨脂酊可有效降低白癜風(fēng)患者血清中TNF-α、IFN-γ、IL-17炎性因子水平，減輕炎癥狀態(tài)，促進(jìn)皮膚屏障的恢復(fù)[42]。榮光輝等[43]研究表明，增色丸可通過補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血和祛風(fēng)散邪起到治療尋常型白癜風(fēng)的作用，其具體作用機(jī)制可能與影響患者外周血IL-17、IL-23水平有關(guān)。

2.5 中藥注射劑治療

中藥注射劑藥效強(qiáng)、見效快，可明顯縮短病程，易被患者接受。但中藥注射劑具有較多爭議性，臨床要慎重應(yīng)用。目前臨床治療白癜風(fēng)的中藥注射劑主要有補(bǔ)骨脂注射液、驅(qū)蟲斑鳩菊注射液、復(fù)方倍他米松注射液、曲安奈德注射液。陳曉榮[44]應(yīng)用補(bǔ)骨脂注射液皮損內(nèi)注射聯(lián)合308準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)此療法可增加皮膚對紫外線的敏感性，同時擴(kuò)張血管,改善局部組織營養(yǎng)，促進(jìn)皮膚色素增加。楊成蓮等[45]選取51例白癜風(fēng)患者予以308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合驅(qū)蟲斑鳩菊肌肉注射，治療3個月后實(shí)驗(yàn)組總有效率達(dá)76.47%，明顯高于對照33.33%，且不良反應(yīng)少、安全性較高等特點(diǎn)。劉高崗[46]研究復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療白癜風(fēng)的臨床效果，發(fā)現(xiàn)此方法療效顯著，可有效提高復(fù)色率，降低復(fù)發(fā)率，安全性高。張玲等[47]臨床研究發(fā)現(xiàn)，低能量高密度CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德注射液封包治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效確切、安全性高，可以作為白癜風(fēng)較佳的臨床治療方案。

2.6 外治療法

在皮膚病治療中，外治法具有操作簡便、直接作用于病灶部位見效快、藥物不經(jīng)肝臟和腎臟代謝過程，對機(jī)體毒副作用較小,治療效果明顯等優(yōu)點(diǎn),目前已被廣泛應(yīng)用于白癜風(fēng)的臨床治療中。董雪松[48]應(yīng)用雞血藤、白芷、冰片、血竭等中藥進(jìn)行熱敷，同時聯(lián)合308準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)，其療效顯著，不良反應(yīng)輕微。任雷生等[49]自擬中藥泡洗聯(lián)合鈣泊三醇倍他米松軟膏治療肢端型白癜風(fēng)，療效確切，安全性好。此外，祛白復(fù)顏酊外涂、中藥熏蒸、白靈霜外擦等治療白癜風(fēng)[50-52]，均取得了良好的臨床療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

2.7 針灸療法

多項(xiàng)研究證實(shí)，針灸對白癜風(fēng)具有良好的治療作用。針灸作為傳統(tǒng)療法,治療白癜風(fēng)安全有效，操作簡便，在臨床應(yīng)用廣泛。楊濤等[53]研究發(fā)現(xiàn)，火針刺激白癜風(fēng)患者皮損部位，可改善局部營養(yǎng)供給，促進(jìn)皮損處局部血液循環(huán)，從而縮小皮損面積，提高臨床療效。高雪雯[54]選取23例白癜風(fēng)患者給予毫火針治療，3個月后治療組有效率達(dá)82.61%，顯著優(yōu)于對照組(0.1%他克莫司軟膏外用)有效率71.43%，且毫火針治療白癜風(fēng)起效時間短。此外，毫火針治療還可升高白癜風(fēng)患者靜脈血中抗氧化酶類CAT、SOD水平,拮抗黑素細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷。柏志芳等[55]采用毫火針聯(lián)合補(bǔ)腎活血方治療尋常型白癜風(fēng)，結(jié)果顯示此法療效顯著，可有效提高患者免疫功能，縮小皮損面積，降低患者外周血中IL-17、IL-22等炎性因子水平。鄧涵杰[56]研究火針聯(lián)合NB-UVB對穩(wěn)定期白癜風(fēng)氣滯血瘀證患者的治療作用，發(fā)現(xiàn)與單純照射NB-UVB比較，火針聯(lián)合NB-UVB具有更好的療效，可顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。吳艷等[57]利用火針點(diǎn)刺局部皮損配合雙側(cè)足三里穴位注射驅(qū)蟲斑鳩菊治療氣滯血瘀型白癜風(fēng)，該法標(biāo)本兼治，補(bǔ)益氣血，可調(diào)節(jié)整體免疫力，治療3個月后，總有效率達(dá)94.16%，療效確切。何罡[58]臨床研究發(fā)現(xiàn)，與單純外用他克莫司軟膏比較，毫火針與艾灸結(jié)合治療肢端型白癜風(fēng)可發(fā)揮協(xié)同增效作用，療效更優(yōu)，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3 結(jié)語

白癜風(fēng)病因復(fù)雜，其具體發(fā)病機(jī)制不明，病情反復(fù)難愈，在治療上存在很大困難。文章對中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，外感風(fēng)、寒、濕等邪氣，內(nèi)有肺、肝、脾、腎四臟功能失調(diào)，內(nèi)外合邪而致氣血失和是白癜風(fēng)基本的病因病機(jī)；明確中醫(yī)綜合療法是未來研究白癜風(fēng)的主流方向，應(yīng)用前景廣闊；同時也發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)存在的一些問題，如用藥以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，具體作用機(jī)制研究相對較少，缺乏說理性；缺少大規(guī)模科學(xué)的臨床試驗(yàn)研究，樣本量較少，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；臨床醫(yī)師診治水平參差不齊，辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床研究缺乏可信度等，這對中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用和推廣造成了一定影響，中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)仍需進(jìn)一步的完善和深入研究。在今后的臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究中，既要注重臨床應(yīng)用的有效性和安全性，也要注重實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，利用現(xiàn)有研究成果及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，加緊中醫(yī)藥的基礎(chǔ)研究及深入研究，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的作用, 促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的長足發(fā)展。