《金匱要略》下瘀血湯證探析?

桑紅靈， 趙 敏

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院， 武漢 430061)

《金匱要略》下瘀血湯出自產(chǎn)后病篇第6條，原文云：“師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。下瘀血湯方：大黃二兩，桃仁二十枚，蟲(chóng)二十枚，熬，去足。上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之。新血下如豚肝?！贝藯l文是本篇的重難點(diǎn)，筆者結(jié)合后世醫(yī)家論著，圍繞干血病對(duì)其進(jìn)行探討，以期把握張仲景下瘀血湯證要旨，如有不妥之處還請(qǐng)同道指正。

1 干血病的病名

張仲景創(chuàng)立了干血病病名。從臨床表現(xiàn)而論，干血留著于體內(nèi)，其癥多需司外揣內(nèi)，唯本條描述“新血下如豚肝”，此排出物應(yīng)為內(nèi)之干血最直接、客觀的實(shí)證。此“如豚肝”樣物色黯、積塊較大、凝結(jié)實(shí)心、干燥堅(jiān)硬，性狀與一般之瘀血塊不同，筆者推測(cè)張仲景應(yīng)是據(jù)此實(shí)物之狀創(chuàng)立了本病病名。另外關(guān)于中藥干漆，考《高注金匱要略》中云：“漆為木液，其象猶血，干則具干血之狀，以之為使，又令其引入干血之所也。[1]”而張仲景在治療干血病的大黃蟲(chóng)丸中使用了干漆。同樣關(guān)于中藥血竭，李時(shí)珍《本草綱目》中釋曰：“此物如干血，故謂之血竭”[2]1959，上述描述似可從側(cè)面印證干血病當(dāng)是據(jù)“如豚肝”之實(shí)物性狀而名為病名。

此外，為何謂“新血”？參《蘭臺(tái)軌范》中云：“新字當(dāng)作瘀字”[3]，此說(shuō)似不妥。《金匱要略》凡原文中使用“新”字者，如“視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀” “新產(chǎn)婦人有三病”，皆解釋為“剛出現(xiàn)的”，或與“舊”相對(duì)之意。日本學(xué)者村井椿在《藥征續(xù)編》中云：“未見(jiàn)其血自下，而用此方者，何也？曰：今用芍藥治腹痛，用枳實(shí)治煩滿(mǎn)不得臥，而不愈者，蓋產(chǎn)時(shí)已見(jiàn)瘀血續(xù)自下。今瘀血不續(xù)自下，是必干血著臍下……故服湯后，新血又下如豚肝，謂之方證相對(duì)也。[4]21”即用藥后出現(xiàn)的續(xù)下之血，與此前產(chǎn)時(shí)已出之血相對(duì)應(yīng)，故稱(chēng)為“新血”。

2 干血病的形成

張仲景首創(chuàng)“瘀血”病名，廣義瘀血病涉及瘀血病、蓄血病、癥病、干血病、瘧母、肝著、血痹病等。干血病屬于瘀血病，但又有其特殊性，其病情重于一般瘀血，大黃蟲(chóng)丸、下瘀血湯為其治療專(zhuān)方。

本條病機(jī)可參考《醫(yī)宗金鑒》其云：“產(chǎn)婦腹痛，屬氣結(jié)血凝者，枳實(shí)芍藥散以調(diào)之。假令服后不愈，此為熱灼血干著于臍下而痛，非枳實(shí)、芍藥之所能治也，宜下瘀血，主之下瘀血湯，攻熱下瘀血也。并主經(jīng)水不通，亦因熱灼血干故也”[5]，此處明確了干血病變的核心是瘀熱互結(jié)、熱灼血干。

瘀血需明辨寒熱，產(chǎn)后瘀阻易化熱，形成瘀熱互結(jié)?？肌独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中云：“至如世俗相傳之說(shuō)，如產(chǎn)前宜涼，產(chǎn)后宜溫等論。夫胎前宜涼，理或有之。若產(chǎn)后宜溫，則脫血之后，陰氣大傷，孤陽(yáng)獨(dú)熾，又瘀血未凈，結(jié)為蘊(yùn)熱，乃反用姜、桂等藥，我見(jiàn)時(shí)醫(yī)以此殺人無(wú)數(shù)……或云產(chǎn)后瘀血，得寒則凝，得熱則行，此大謬也……蓋產(chǎn)后瘀血，熱結(jié)為多，熱瘀成塊，更益以熱，則煉成干血，永無(wú)解散之日。其重者陰涸而即死，輕者或成堅(jiān)痞褥勞等疾。惟實(shí)見(jiàn)真屬寒氣所結(jié)之瘀，則宜用溫散。[6]”本證與《虛勞病篇》之虛勞干血的慢性病程不同，可在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)瘀阻化熱、熱灼血干形成干血病，屬產(chǎn)后的急重證。因此與大黃蟲(chóng)丸緩消體內(nèi)干血、調(diào)補(bǔ)虛損相比，本方因瘀積未久、虛暫不甚，治唯攻逐干血，取藥少力專(zhuān)。

另外，《金匱要略》產(chǎn)后篇因惡露不盡所致腹痛者，有第5條枳實(shí)芍藥散證、第6條下瘀血湯證、第7條大承氣湯證，三方均為清熱散瘀。枳實(shí)芍藥散治療瘀阻氣滯挾化熱，其行血中之氣滯，選辛苦微寒之枳實(shí)，而不用辛溫之川芎；另從第6條推知，若此瘀熱不解下一步易形成干血。大承氣湯治療“產(chǎn)后七八日……少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈”，為瘀阻兼陽(yáng)明腑實(shí)，急治以通腑泄熱消瘀。此處亦可推知，此瘀熱不除亦恐成干血。由此合觀第5、6、7條，可見(jiàn)張仲景對(duì)產(chǎn)后瘀熱互結(jié)病機(jī)的重視。

3 干血病的診斷

“產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散”，是指產(chǎn)婦腹痛，應(yīng)先用枳實(shí)芍藥散。此方理氣和血，是治療產(chǎn)后腹痛的常用方。張仲景辨治產(chǎn)后腹痛，在本篇第4條用當(dāng)歸生姜羊肉湯，治療“產(chǎn)后腹中痛”，其病機(jī)為血虛夾寒；第5條枳實(shí)芍藥散治療“產(chǎn)后腹痛，煩滿(mǎn)不得臥……并主癰膿”，病因?yàn)閻郝杜懦霾粫?，病機(jī)為瘀阻氣滯挾熱。此前后對(duì)比，產(chǎn)后腹痛需明辨虛實(shí)，寒熱之意自明。若使用枳實(shí)芍藥散后“不愈者”，進(jìn)而則需考慮干血病的可能性，此處采用排除診斷法。排除診斷法在《金匱要略》中比較少見(jiàn)，說(shuō)明此時(shí)干血病的診斷存在一定難度。干血病全書(shū)共出現(xiàn)三處，另兩處為大黃蟲(chóng)丸證、礬石丸證條文。因干血停滯小到絡(luò)脈大到臟腑，留著于體內(nèi)，其癥需司外揣內(nèi)，參考另兩處原文所論“兩目黯黑”“肌膚甲錯(cuò)”“經(jīng)水閉不利”“下白物”，均為干血在內(nèi)的間接癥狀，而且干血病與一般之瘀血病亦有差異。本條同以“腹痛，煩滿(mǎn)不得臥”為主癥，均為治瘀卻有枳實(shí)芍藥散、下瘀血湯兩方，藥力輕重明顯有別，對(duì)應(yīng)病情亦應(yīng)不同。下瘀血湯主癥與枳實(shí)芍藥散證相比，其腹?jié)M痛加重、刺痛、拒按、質(zhì)硬或觸及包塊；心煩、胸滿(mǎn)、不得臥亦加重，可伴口干、二便不利、舌紅、脈數(shù)等癥狀。另外，對(duì)于“不愈者”即由枳實(shí)芍藥散換為下瘀血湯，還說(shuō)明產(chǎn)后瘀阻，若瘀阻化熱易形成干血病，其診斷需及時(shí)、準(zhǔn)確，一旦確診要果斷急治以破血逐瘀，勿拘于產(chǎn)后。

4 干血病的治療

4.1 下瘀血湯方名

《傷寒論》第126條抵當(dāng)丸，方用大黃、桃仁、水蛭、虻蟲(chóng)，4味“杵分為四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之”。下瘀血湯與抵當(dāng)丸制法多有相似，卻方名為“湯”又實(shí)非湯劑，此與張仲景取方命名規(guī)律不符合，以上觀點(diǎn)可供參考，其方名可能為后人所加。

4.2 下瘀血湯方義

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第14條言：“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之。”趙以德在《金匱玉函經(jīng)二注》中論下瘀血湯：“與抵擋同類(lèi)，但少緩爾。[8]”臨證下瘀血湯、抵擋湯、抵當(dāng)丸均可以治療經(jīng)水不利，同為瘀阻導(dǎo)致經(jīng)水不利均用大黃、桃仁，但病情各有不同。抵當(dāng)湯為攻瘀之峻劑，主治蓄血重證，非形氣俱實(shí)者不可用。抵當(dāng)丸用抵當(dāng)湯增桃仁量，減少水蛭、虻蟲(chóng)用量，制成丸劑，取峻藥緩攻之意。另考《張氏醫(yī)通·卷十六》抵擋湯下，載有變通抵當(dāng)丸、代抵當(dāng)湯丸，分別治療蓄血輕證及虛人蓄血，均為抵當(dāng)丸的變化用方可做參考[9]449。下瘀血湯用抵當(dāng)丸之大黃、桃仁，略減二者用量，以蟲(chóng)代水蛭、虻蟲(chóng)，蟲(chóng)逐瘀之力雖弱于二者，但更擅破堅(jiān)，長(zhǎng)于治干血。參《藥征續(xù)編》中有云：“蓋干血，乃久瘀血也……皆以蟲(chóng)為主藥，此為蟲(chóng)能破久瘀血之用也。[4]32”

4.3 下瘀血湯煎服法

本方煎服法為：“上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之?！奔慈帪槟瑹捗酆屯?，酒煎頓服。參《金匱要略心典》中云:“大黃、桃仁、蟲(chóng)下血之力頗猛，用蜜丸者，緩其性不使驟發(fā)，恐傷上二焦也；酒煎頓服者，補(bǔ)下治下制以急，且去疾惟恐不盡也。[10]”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》在女子癥瘕治法篇中論到本方：“然必如《金匱》所載服法，先制為丸，再煎為湯，連渣服之方效。[11]471”并在論血臌治法篇再次強(qiáng)調(diào)：“此方必先為丸而后作湯服者，是不但服藥汁，實(shí)兼服藥渣也。蓋如此服法，能使藥之力緩而且大，其腹中瘀久之血，可一服盡下。有用此方者，必按此服法方效。[11]454”

筆者在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)2000～2020年文獻(xiàn)，分別在篇名、關(guān)鍵詞、摘要以 “下瘀血湯”為檢索詞，篩選出其臨床運(yùn)用類(lèi)期刊文獻(xiàn)共25篇，均為本方加味或與他方合用，其中采用傳統(tǒng)湯劑23篇，免煎顆粒劑1篇，湯劑灌腸1篇。其中湯劑23篇均為藥物加水傳統(tǒng)方法煎煮；蟲(chóng)僅3篇采用研粉吞服，余為入湯劑同煎。以上表明，本方湯劑運(yùn)用時(shí)可取得好的臨床療效，但原書(shū)所載煎服法似尚未引起足夠重視。學(xué)者們目前對(duì)此開(kāi)展了積極探索。如實(shí)驗(yàn)研究方面，劉樂(lè)平[12]、沈東曉等[13]將大黃、桃仁、土鱉蟲(chóng)分別制成粗粉末，采用乙醇回流、多次提取的方法，盡可能接近原法制方進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。張定棋等[14]為明確下瘀血湯傳統(tǒng)制法的意義，比較原方制法與現(xiàn)代飲片酒煎的區(qū)別，設(shè)立蜜丸酒煎組和飲片酒煎組，采用肝纖維化大鼠模型試驗(yàn)，證實(shí)前者能更好地發(fā)揮抗肝纖維化的作用。

4.4 下瘀血湯其他主治探討

原文云下瘀血湯“亦主經(jīng)水不利”。經(jīng)水不利病見(jiàn)于《金匱要略》婦人雜病篇，選方本有土瓜根散、大黃甘遂湯、抵擋湯，即第10、13、14條。另參本篇第15條有云：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之?！惫P者認(rèn)為，此處“經(jīng)水閉不利”“中有干血”正與下瘀血湯原文“腹中有干血著臍下”“亦主經(jīng)水不利”相呼應(yīng)，因此下瘀血湯亦可治療經(jīng)水不利，病機(jī)屬干血內(nèi)結(jié)者。礬石丸治療帶下，其病機(jī)以干血為本、濕熱為標(biāo)。礬石、杏仁末之，煉蜜和丸納陰中，僅為外用，因此治療上，還應(yīng)內(nèi)服針對(duì)干血的用方。筆者認(rèn)為若病勢(shì)較急，正氣尚可，應(yīng)可選用下瘀血湯；若病勢(shì)較緩、虛損明顯、虛重瘀重，亦可酌選大黃蟲(chóng)丸。

下瘀血湯可以治療血化為水。礬石丸證“中有干血，下白物”，是因胞宮內(nèi)有干血堅(jiān)結(jié)不散，郁滯腐化為濕熱帶下，即血化為水?？紡堣吹摹稄埵厢t(yī)通》記載產(chǎn)后敗血三沖危癥，分別為沖心、沖胃、沖肺。其中記載：“若飽悶嘔惡，腹?jié)M脹痛者曰沖胃。古法用五積散，余嘗用平胃加姜、桂，往往獲效。不應(yīng)，送來(lái)復(fù)丹；嘔逆腹脹血化為水者，《金匱》下瘀血湯。[9]267”他在《傷寒緒論》中再次強(qiáng)調(diào)：“若產(chǎn)后感冒，或停食，瘀血不行，腹脹喘逆，此血化為水也，下瘀血湯，不應(yīng)，急加人參、干漆灰”[15]。此觀點(diǎn)在《婦科秘書(shū)》[16]《醫(yī)述》[17]中均有記載。