新安王氏內(nèi)科滋水涵木化痰通絡(luò)法治療高血壓病經(jīng)驗(yàn)?

郭錦晨，王 莖△，馮 燁，黃 輝

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230012；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

高血壓病是一種遺傳因素和環(huán)境因素交互作用所導(dǎo)致的心血管綜合征，以動(dòng)脈血壓上升為主，持續(xù)升高的動(dòng)脈壓可導(dǎo)致心臟、腎臟、腦和血管等靶器官的損害，是心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素[1]。我國(guó)高血壓病人群年齡跨度大，35歲～74歲的患病率約為27.2%，然而高血壓病的治療率和控制率依然很低，因此防控與診治高血壓病已成為我國(guó)面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。歙縣“新安王氏醫(yī)學(xué)”又稱(chēng)“富堨王氏內(nèi)科”，起源于1820年，至今相傳7代，200年的薪火相傳名醫(yī)輩出，臨證上各擅其長(zhǎng)，既有師承的影響，又有自己的探索，王仲奇、王任之、王樂(lè)匋、王宏毅等均擅長(zhǎng)治療高血壓病、冠心病、中風(fēng)等心腦血管疾病。王氏內(nèi)科認(rèn)為高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”和“中風(fēng)”等范疇，病機(jī)多因肝腎不足、陰不斂陽(yáng)、陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)或血虛血瘀、臟腑失養(yǎng)、氣血失調(diào)，或風(fēng)痰夾瘀、痰瘀阻滯不通，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故遣方用藥標(biāo)本兼顧，重視肝腎二臟，滋水涵木、平肝潛陽(yáng)息風(fēng)，同時(shí)輔以養(yǎng)血、活血、健脾、化痰、通絡(luò)諸法相伍，現(xiàn)介紹如下。

1 病機(jī)提要

《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》曰：“眩暈者……六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能所致”[2]，《類(lèi)證治裁》言：“或由身心過(guò)動(dòng)，或由情志郁勃……或由高年腎液已衰，水不涵木”[3]，朱丹溪[4]云：“蓋無(wú)痰不能作眩也。雖有因風(fēng)者，亦必有痰”，引起高血壓病的病因很多，多與情志不調(diào)、飲食失節(jié)、先天不足、房勞過(guò)度及體虛年高等有關(guān)，都可引起肝氣郁滯、肝陽(yáng)偏亢、痰濁上擾和肝腎陰虛等病理變化[5]，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)、陰虛陽(yáng)亢，擾亂清竅，或腦竅髓海氣血不足，腦失所養(yǎng)，出現(xiàn)高血壓病“眩暈”“頭痛”等癥狀。但隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病認(rèn)識(shí)的深入和臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展，王氏內(nèi)科認(rèn)為肝腎陰虛、水不涵木、虛陽(yáng)浮越是高血壓病的根本病機(jī)，風(fēng)(肝風(fēng))、血(血虛、血瘀)、痰(風(fēng)痰、濕痰、熱痰)、瘀(心脈痹阻)等病理因素與高血壓病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，痰瘀痹阻不通是致病之標(biāo)。正如《血證論》所云：“須知痰水之為壅，由瘀血使然……血積既久，亦能化為痰水”[6]，痰濁與血瘀兩者相互膠著影響，血液運(yùn)行失暢，脈道失其柔軟，漸而管壁增厚、血管狹窄，繼而出現(xiàn)頭昏、頭痛、頭如裹、舌脈改變等與高血壓病相關(guān)的臨床癥狀。

2 辨治特色

2.1 滋水涵木、平肝潛陽(yáng)

《類(lèi)證治裁》曰：“肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升……或由高年腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定。[3]”葉天士[7]言：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。肝腎陰虛，腎水不足，水不涵木，陰不維陽(yáng)，則“厥陽(yáng)化風(fēng)鼓動(dòng)”，加之“煩勞陽(yáng)升”，擾動(dòng)清竅，可導(dǎo)致眩暈、目昏耳鳴發(fā)為高血壓病[8]。王氏內(nèi)科認(rèn)為肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，其脈貫膈、循巔，上入絡(luò)腦，連目系。腎臟有虧，木少水涵，風(fēng)陽(yáng)易越，逆胃為嘔，胸悶欠舒，沖腦則眩，耳中鳴響，夜寐多夢(mèng)，肢指微麻，行動(dòng)有上實(shí)下虛之感。腎水虧則肝陰亦不足，肝風(fēng)失于肝陰之濡養(yǎng)，疏泄太過(guò)，風(fēng)陽(yáng)易越，易出現(xiàn)眩暈、耳鳴、多夢(mèng)、胸悶、惡心嘔吐、肢麻等高血壓病癥狀。

治療時(shí)王氏內(nèi)科以肝腎為本，滋水涵木以柔肝、平肝潛陽(yáng)以息風(fēng)，乙癸同源，藥用生白芍、生地黃、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、磁石、山茱萸、石決明等大補(bǔ)肝腎陰水?！侗静菅芰x》言干地黃“涼血補(bǔ)血，補(bǔ)益腎水真陰不足”[9]，為補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品；生白芍性寒味酸，瀉木中之火，補(bǔ)血熱之虛，斂肝陰以柔肝平肝，而令氣不妄行，二者合用大補(bǔ)肝腎之陰，臨床常需重用干地黃20 g ～30 g，生白芍15 g ～20 g，可奏魏氏一貫煎滋水涵木之功。生龍骨甘、澀、平，質(zhì)重沉降，有較強(qiáng)的平肝潛陽(yáng)作用；生牡蠣益陰平肝潛陽(yáng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“牡蠣咸寒屬水，以水滋木”[10]，兩者主入肝腎經(jīng)，臨床常用生龍牡各30 g以滋陰斂火，借其所含之元陰以翕收此浮越之元陽(yáng)，對(duì)高血壓病陽(yáng)亢眩暈、煩躁易怒、心悸失眠等癥狀效果頗佳，煅者其翕收之力頓失；且珍珠母、生牡蠣、石決明等介類(lèi)還可沉潛內(nèi)風(fēng)。介類(lèi)古代又稱(chēng)介蟲(chóng)、貝類(lèi)或甲蟲(chóng)，指具堅(jiān)硬的殼、甲之類(lèi)的蟲(chóng)類(lèi)或水族，清代名醫(yī)張山雷[11]言：“潛陽(yáng)之法，莫如介類(lèi)為第一良藥。”并用天麻、鉤藤、蟬蛻、蒺藜、羅布麻葉等主入肝經(jīng)之品平肝潛陽(yáng)息風(fēng)，腎陰得滋，肝陰得養(yǎng)，亢陽(yáng)得潛則諸癥自安。天麻甘平質(zhì)潤(rùn)專(zhuān)入肝經(jīng)，養(yǎng)陰增液，平肝息風(fēng)，為肝家氣分定風(fēng)藥；鉤藤甘涼，輕清透達(dá)，長(zhǎng)于清熱息風(fēng)?！侗静菥V目》云：其“通心包于肝木，風(fēng)靜火息”[12]，兩者為天麻鉤藤飲之君，常用于高血壓病肝陽(yáng)上亢所致頭痛頭脹、眩暈、四肢麻木等癥。

2.2 養(yǎng)血活血、息風(fēng)通絡(luò)

《靈樞·口問(wèn)》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！睔馓搫t清陽(yáng)不升，血虛則清竅失養(yǎng)。若血虛肝臟失其所養(yǎng)，失其制陽(yáng)之能，肝氣亢逆，可見(jiàn)血虛肝旺之高血壓病。如《景岳全書(shū)》云：“有血虛者……陽(yáng)無(wú)所附而然”[13]，若肝陰不足易血虛血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，清竅閉塞，頭目不明，可致眩暈跌仆；若臟腑虛損、陰陽(yáng)失調(diào)、肝郁氣滯、痰濁阻滯等可致血脈不行以致血瘀，這在高血壓病中極為常見(jiàn)，尤其是久病體虛且伴有中風(fēng)、冠心病之人[14]。王氏內(nèi)科認(rèn)為五臟六腑皆賴(lài)血之濡養(yǎng)，血虛臟腑失養(yǎng)則功能障礙，氣機(jī)逆亂，氣血升降失調(diào)則血壓異常。陰血不足，肝陽(yáng)化風(fēng)，常可致頭眩耳鳴、目珠疼痛，但此內(nèi)風(fēng)不同于六氣外風(fēng)，非發(fā)散可解，非沉寒可清。

治法上，需要養(yǎng)血之虛、活血之滯、息風(fēng)通絡(luò)，藥用生白芍養(yǎng)血柔肝以緩急，酸斂肝陰制亢陽(yáng)，合菊花、桑葉、夏枯草之辛甘以補(bǔ)肝化風(fēng)、清肝明目，更用制何首烏、當(dāng)歸以滋養(yǎng)營(yíng)血，潤(rùn)肝之燥以息肝風(fēng)。血虛補(bǔ)之，血瘀則通之，血瘀是疾病發(fā)展的病理產(chǎn)物，活血化瘀目的主要在于防治高血壓病并發(fā)癥，一方面以川芎、雞血藤、丹參、夜交藤等根莖藤莖類(lèi)活血化瘀，祛瘀則脈管通暢，行血?jiǎng)t氣血調(diào)和；一方面多以全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥物搜經(jīng)剔絡(luò)，活血祛瘀息風(fēng)。葉天士云：“凡蟲(chóng)蟻皆攻，無(wú)血者走氣，有血者走血”“取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”[7]，蟲(chóng)類(lèi)藥是活血化瘀、息風(fēng)通絡(luò)之峻劑[15]，無(wú)孔不入、擅于走竄，使清陽(yáng)之氣流通，眩暈即止。其中，僵蠶(天蟲(chóng))僵而不腐，金水之精，性升善飛而上行，能治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)[16]，用治身半以上或陽(yáng)分疾病為宜；全蝎色青屬木，性降爬行而下走，能攻堅(jiān)破積，用治身半以下或陰分疾病為宜。兩者配伍一升一降，一上一下，一陽(yáng)一陰，皆為血肉有情之蟲(chóng)類(lèi)，搜剔滌痰、息風(fēng)通絡(luò)，將潛伏于內(nèi)的風(fēng)痰濕瘀剔逐于外。

2.3 健脾化痰、逐痹通脈

《丹溪心法》云：“無(wú)痰不作?！盵4]，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯不通，津液代謝失常，停而為痰；或脾為生痰之源，脾氣虛，一方面運(yùn)化失常、升清失司，一方面脾陽(yáng)虛不能蒸化水液，均可致水液停聚而產(chǎn)生水濕痰飲。濕性重濁，泛溢肢體，蒙蔽清竅，遏郁清陽(yáng)，或痰邪壅遏脈絡(luò)，致使氣血上充于腦受阻，清陽(yáng)不升，腦竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。臨床高血壓病頭暈頭身困重、胸脘滿悶、腹痛便溏等癥狀都與痰濕相關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)引起血流不暢，痰瘀濁毒蘊(yùn)生，從而使清竅被擾失養(yǎng)。高血壓病是引起動(dòng)脈硬化的主要原因之一，而冠心病為動(dòng)脈硬化的產(chǎn)物，其中高血壓病合并冠心病者居多[17]。痰瘀交阻，氣血運(yùn)行不暢，心脈痹阻不通，臨床常見(jiàn)頭昏腦脹、胸悶心慌、氣短或心前區(qū)時(shí)有憋悶刺痛、手指作麻等[18]。王氏內(nèi)科認(rèn)為高血壓病主癥眩暈頭痛病位在頭竅，腦又為奇恒之腑，而腑以通為用、以通為補(bǔ)，化痰通絡(luò)或逐痹通脈，動(dòng)脈血流通暢，腦竅供養(yǎng)充足則腦腑清明。

對(duì)于痰濁阻滯所致高血壓病應(yīng)健脾化痰、息風(fēng)通絡(luò)。李東垣云：“痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”[19]，仿半夏白術(shù)天麻湯之意，藥用法半夏、炒白術(shù)、茯苓、竹茹、黃連、枳殼等，其中黃連苦寒、清心火之熱，保少陰真液，潛伏元陽(yáng)?！侗静莅l(fā)揮》言：“上熱者，泄之以苦，黃連之苦以降陽(yáng)”[20]；竹茹甘、微寒，《藥品化義》云其“輕可去實(shí)……涼可去熱……苦能降下。專(zhuān)清熱痰，為寧神開(kāi)郁佳品”[21]，兩者配伍心膽并治，又有黃連溫膽之意，可收清心膽、化痰熱之功，多用于痰熱中阻型高血壓病。對(duì)于心脈痹阻所致高血壓病，應(yīng)逐痹通脈、息風(fēng)潛陽(yáng)，擬方瓜蔞薤白半夏湯加減，常用薤白、瓜蔞、降香、丹參、首烏藤等行氣散結(jié)寬胸、通脈息風(fēng)潛陽(yáng)。其中，丹參苦、微寒，可活血涼血養(yǎng)血、清熱除煩安神；降香辛、溫，理氣化瘀止痛，《本經(jīng)逢原》言：“降真香色赤，入血分而下降”[22]?，F(xiàn)代藥理研究降香水提物和降香油均可提高丹參有效成分丹參素在體內(nèi)的生物利用度[23]，兩者合用寒溫相配，行氣活血，通痹止痛，對(duì)高血壓病心脈痹阻胸悶、心前區(qū)憋悶刺痛等癥狀改善明顯。

3 典型病案

患者，男，48歲，2018年6月10日初診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門(mén)診部。主訴：頭暈伴時(shí)有耳鳴半年余，患者原有高血壓病史7年余，服用纈沙坦、氨氯地平等降壓藥未得有效控制，半年前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈且時(shí)有耳鳴?？淘\頭暈、耳鳴時(shí)作，頸項(xiàng)作僵，手指作麻，胸悶、心前區(qū)憋悶刺痛，有時(shí)出現(xiàn)突發(fā)性頭腦昏蒙不清，脈細(xì)微弦，舌淡紅，苔薄白。血壓174/112 mmHg。西醫(yī)診斷高血壓病(3級(jí)，很高危)，中醫(yī)診斷眩暈(辨證屬水不涵木、虛陽(yáng)時(shí)越、復(fù)兼心脈痹阻)，治以滋水涵木、潛陽(yáng)息風(fēng)、逐痹通脈之法。處方：生白芍15 g，天麻12 g，炙僵蠶15 g，川芎12 g，生龍牡(先煎)各30 g，鉤藤(后入)15 g，全蝎5 g，黃連10 g，夏枯草15 g，苦丁茶12 g，丹參20 g，竹茹12 g，懷牛膝12 g，葛根30 g，降香12 g，夜交藤30 g，14劑水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2018年7月1日二診：血壓146/100 mmHg，從潛陽(yáng)息風(fēng)法入治，頭暈耳鳴、頸僵肢麻、胸悶諸癥均有明顯改善，服藥期間曾有2次短暫性心前區(qū)刺痛，脈細(xì)微弦，舌淡紅苔薄白，再守方出入。上方加澤瀉12 g，桑葉30 g，炙黃芪30 g，14劑水煎服，服法同前。

2018年8月7日三診：血壓136/98 mmHg，前以潛陽(yáng)息風(fēng)入治，頭暈耳鳴見(jiàn)輕，但停藥后又見(jiàn)隱隱作僵，胸前區(qū)憋悶隱痛猶然，曾有短暫性頭頂部昏蒙不清癥狀發(fā)作，脈弦，舌淡紅，苔薄白，再守方出入。上方去僵蠶、黃連、苦丁茶、夜交藤、澤瀉、桑葉，加蜈蚣2條，石菖蒲10 g，牡丹皮12 g，14劑水煎服，服法同前。2018年10月7日隨訪：血壓124/92 mmHg，頸項(xiàng)略有作僵，胸前區(qū)偶有隱痛，脈弦，舌淡紅，苔薄。上方加苦丁茶12 g、香附10 g、羅布麻葉15 g，14劑水煎服，以資鞏固。

按：患者高血壓病史7年，出現(xiàn)頭暈、耳鳴伴有頸項(xiàng)作僵，結(jié)合患者舌苔脈象，為肝腎陰虛、水不涵木、肝陽(yáng)偏亢上擾所致。肝在體合筋，肝陰不足、筋脈失養(yǎng)故見(jiàn)手指作麻；乙癸同源，腎陰不足故見(jiàn)耳鳴；陽(yáng)亢灼津?yàn)樘?，痰瘀痹阻心脈而見(jiàn)胸悶、心前區(qū)憋悶刺痛。治以生白芍、生龍牡滋水涵木培其本，天麻、鉤藤潛陽(yáng)息風(fēng)治其標(biāo)，僵蠶、全蝎息風(fēng)化痰通絡(luò)，丹參、降香、川芎、夜交藤活血行氣通痹，夏枯草清肝瀉火明目，葛根、苦丁茶疏風(fēng)清熱，牛膝引血下行，導(dǎo)熱下泄，黃連、竹茹清熱化痰除煩，諸藥合用標(biāo)本兼顧、風(fēng)息陽(yáng)潛。二診患者諸癥均有所改善，上方加澤瀉利濕泄?jié)?，桑葉平肝化風(fēng)，黃芪益氣活絡(luò)，延續(xù)鞏固一診降壓方法。三診患者肝陽(yáng)上亢癥狀明顯改善，但停藥后偶見(jiàn)作僵，胸前區(qū)憋悶隱痛、頭頂部昏蒙不清，痰瘀互結(jié)日久，膠著難以速去，故加石菖蒲豁痰開(kāi)竅，蜈蚣走竄搜風(fēng)、通絡(luò)止痛，牡丹皮活血化瘀。該治療方案配伍得當(dāng)，以肝腎為本，滋水涵木，動(dòng)靜結(jié)合，氣血并調(diào)，祛痰逐瘀通絡(luò)，思路明確，從而獲得良效。