從水氣病論治乳腺癌保乳術(shù)后乳房水腫?

劉宇飛，安 甜，劉 青，陳冬梅，裴曉華，萬冬桂△

(1.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院，北京 100049；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院，福建 廈門 361001)

乳腺癌是我國女性中第一高發(fā)的惡性腫瘤[1]，手術(shù)治療是乳腺癌的常規(guī)治療手段之一。乳腺癌保乳術(shù)與傳統(tǒng)的乳房切除術(shù)相比，具有更好的美容效果，能幫助患者提高生活質(zhì)量，增強自信心[2]。同時研究證明，對于早期乳腺癌患者接受保乳治療與全乳切除治療后生存率相似，保乳患者即便出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)仍可接受補救性全乳切除措施[3]?；诒Ｈ樾g(shù)的諸多優(yōu)勢，近年來臨床應(yīng)用率在不斷上升，但同時保乳術(shù)的并發(fā)癥問題也日漸突出，乳房水腫就是其中之一?；颊叱３霈F(xiàn)乳房局部皮膚變硬、皮色微紅、按壓皮膚后不能迅速回彈，同時伴有乳房緊繃感、腫脹感且時有疼痛，造成乳房水腫的因素復(fù)雜，在手術(shù)時淋巴結(jié)清掃會引起淋巴管的破壞和堵塞，富含蛋白的淋巴液在組織間隙不斷堆積從而引發(fā)水腫[4]；也有機制認為，手術(shù)會引起淋巴泵功能衰竭，反饋性激活血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)通路，特異性作用于淋巴系統(tǒng)，改變了內(nèi)皮細胞的濾過作用，引起組織間隙壓力增大而誘發(fā)水腫[5]。除手術(shù)原因外，保乳術(shù)后的放射治療也是乳房水腫的誘發(fā)因素[6]，放療損傷淋巴管導(dǎo)致淋巴液積聚，淋巴管擴張，長期刺激導(dǎo)致結(jié)締組織異常增生，伴炎性細胞浸潤，加重淋巴回流障礙[7]。另外，術(shù)后傷口感染、皮瓣壞死等因素可引起淋巴管炎，造成淋巴管損傷、堵塞，導(dǎo)致乳房水腫[8]。鑒于目前西醫(yī)對乳房水腫尚無特效的治療方法，本文通過分析乳腺癌保乳術(shù)后乳房水腫的發(fā)病機制特點，并結(jié)合中醫(yī)古籍中有關(guān)水腫的論點，發(fā)揮探討中醫(yī)對保乳術(shù)后乳房水腫病因病機的理解，并梳理其治療方案。

1 乳房水腫與水氣病病機相似

張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中提出：“病有風(fēng)水，有皮水，有正水，有石水?！边@里首次提出水氣病的病名。張仲景所述水氣病是以水腫為主要癥狀的一類疾病，其發(fā)生與氣、血、津液運化失常密切相關(guān)。氣、血、津液是人體生理狀態(tài)下由中焦化生的精微物質(zhì)，氣與津液進入脈內(nèi)則為血，血出脈外可化為氣與津液。水是氣血津液代謝過程中的病理產(chǎn)物，瘀血內(nèi)阻或氣機不行可致津液停滯為水。如《諸病源候論》所述：“血水相并，津液壅澀……水氣流溢，變?yōu)樗[。[9]”《靈樞·五癃津液別》云：“氣為之閉塞而不行，不行則為水脹?！彼漠a(chǎn)生是水腫形成的主要機制。關(guān)于水氣病的臨床表現(xiàn)，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“風(fēng)水，其脈自浮……惡風(fēng)；皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指……當(dāng)發(fā)其汗?！薄耙暼酥狂缴衔?，如蠶新臥起狀……按其手足上，陷而不起者，風(fēng)水”。乳腺癌保乳術(shù)后乳房水腫與水氣病多有相似之處，因此可將其歸為水氣病范疇。

1.1 瘀血阻滯，血脈不通

中醫(yī)認為乳腺癌保乳術(shù)中損傷淋巴管及靜脈，淋巴及血液流通受阻，滯留脈管之外，從而形成瘀血。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”瘀血阻滯是乳房水腫發(fā)生的重要原因。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中認為“血不利則為水”，即血液流通失常產(chǎn)生的瘀血等病理產(chǎn)物，使津液的輸布及代謝失常，水液泛溢肌膚，從而形成有形可尋的水腫。另外血與水二者間存在著交互為病的關(guān)系，唐容川在《血證論》中提出：“血病不離乎水，水病不離乎血”[10]，血瘀和水停二者之間互為因果、相互作用，從而使水腫不斷加重。

1.2 氣機停滯，水液不行

乳房水腫的發(fā)生與氣機異常關(guān)系密切?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》論述：“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏……氣強則為水，難以俯仰?！睔庵铚e聚，運行不暢，影響津液正常輸布運化，引起乳房水腫?！鹅`樞·五癃津液別》云：“邪氣內(nèi)逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹?！睔獾耐苿?、氣化等生理功能減弱，水液不能在體內(nèi)正常運行和代謝，逐漸停聚于體內(nèi)從而發(fā)為水腫?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》認為：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾(汗)流。”氣行則水行，氣滯則水停，氣行不暢傷及肺臟功能，肺失通調(diào)，宣降不能則加重水腫的發(fā)生。

1.3 火邪傷氣，脈瘀絡(luò)阻

放療是乳腺癌保乳術(shù)后的輔助治療手段，用一定劑量的輻射線照射乳房局部皮膚后，照射區(qū)域常出現(xiàn)皮色發(fā)紅，逐漸變?yōu)榘导t，伴局部燒灼感或刺癢感，其癥狀特點符合中醫(yī)“火邪”表現(xiàn)。中醫(yī)認為火邪能促進乳房水腫的發(fā)生，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“壯火食氣，少火生氣?！眽鸦鸺葱盎?，火邪易傷氣?！端貑栃C原病式》云：“熱勝于內(nèi)，則氣郁而為腫也?！被鹦皞麣?，氣機失宣、津液不行發(fā)為水腫?！秱摗返?19條記載：“火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。”放療照射乳房時波及肺臟，火邪侵襲損傷肺絡(luò)，百脈朝會受阻則氣滯不行，脈絡(luò)瘀阻亦可加重乳房水腫。

2 乳房水腫的病位主在肺和脾胃

《素問·五臟生成篇》云：“諸氣者皆屬于肺”，肺主宰氣的生成和運行。肺氣之宣發(fā)使體內(nèi)津液上承于皮毛，肺氣之肅降可使水液趨于下行。乳房在人體的位置與肺臟相鄰，放療等治療手段最易傷及肺臟?！毒霸廊珪氛J為：“肺虛則氣不化精而化水”[11]，肺的功能不足會影響氣的正常化生。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏?！狈问?，通調(diào)失職，水液不能宣發(fā)而停滯體內(nèi)、泛溢肌膚，繼而發(fā)為乳房水腫，因此乳房水腫的發(fā)生與肺密切相關(guān)。

“女子乳房屬胃”，脾胃功能失常與乳房水腫的發(fā)生密切相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》記載：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽甘侨梭w氣機升降之樞紐，《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書》云：“脾虛則土不制水而反克”[11]271，脾胃升降功能失常，可致水液停滯不行?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》論述：“脾水者……津液不生，但苦少氣，小便難?！逼馓撍?，健運失司，津液轉(zhuǎn)輸不能，停聚于乳房則發(fā)為乳房水腫。《脈因證治》云：“論水腫之因，其始則一，其變則二，皆脾胃之土生焉”[12]，可見脾胃虛弱是乳房水腫發(fā)生發(fā)展的根源所在。

3 乳房水腫的內(nèi)治法

3.1 發(fā)汗解表利水

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”《素問·至真要大論篇》云：“開腠理，致津液，通氣也。”乳房水腫病在上焦，水液積聚皮毛之下，因此可通過宣發(fā)腠理的方法，漬形以為汗，恢復(fù)正常的津液流通，將水邪排出體外。常用藥物有麻黃、獨活、防風(fēng)、杏仁、茯苓、豬苓、澤瀉等，其中麻黃、獨活、防風(fēng)發(fā)汗宣肺，輔用杏仁降泄肺氣，配伍茯苓、豬苓、澤瀉以利水消腫，可達發(fā)汗利水之功效?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！比舯硖撍[可用防己、黃芪、白術(shù)、甘草等，防己能“驅(qū)肌膚之里”[13](《金匱要略心典》)，黃芪既能益氣固表治其標(biāo)，又能利水治其本，白術(shù)佐以利水，甘草調(diào)和諸藥。若患者同時伴有惡寒、發(fā)熱、咳嗽、氣促等證，可加用荊芥、防風(fēng)、蘇葉、前胡、杏仁等祛風(fēng)散寒、宣肺利水之品；若伴有咳嗽、身熱不甚、口微渴、脈浮數(shù)等證，可用桑葉、連翹、銀花、牛蒡子、桔梗、白茅根、蘆根等以疏散風(fēng)熱、宣肺利水。

3.2 化瘀通陽利水

《血證論》認為：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！薄爸嗡匆灾窝窝匆灾嗡盵10]104，血液瘀滯和水液停蓄二者之間存在著互為因果的關(guān)系。《素問·湯液醪醴論篇》云：“去宛陳莝”，消除乳房水腫不僅要攻逐水邪，同時也要祛除郁結(jié)于乳房的瘀血，因此消除水腫常配伍使用活血化瘀藥。臨床患者常出現(xiàn)面色灰滯、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈細等表現(xiàn)，藥物可用當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、姜黃、莪術(shù)等化瘀活血，益母草、炒牛膝等祛瘀通經(jīng)，輔以炒薏苡仁、茯苓皮、澤瀉、車前草等滲利水濕。若瘀血膠固，可用土鱉蟲、地龍等蟲類藥加強祛瘀之力?！恶沂线z書》云：“血雖陰類，運之者其和陽乎”[14]，血瘀影響氣機升降常導(dǎo)致陽氣受阻，氣化不利，因此用藥也可適當(dāng)配伍桂枝、細辛、枳實等通陽之品。

3.3 行氣健脾利水

《景岳全書》云：“凡治腫者，必先治水；治水者，必先治氣”[11]271，乳房水腫的治療需重視行氣。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”氣血調(diào)和時人體之氣才能周身暢行，若氣結(jié)不散則水邪停滯。臨床患者常出現(xiàn)氣短、咳嗽、胸悶、心悸、苔白、脈弦等表現(xiàn)，選藥可用柴胡、香附、郁金、佛手、絲瓜絡(luò)、合歡皮等行氣利水?！毒霸廊珪酚涊d：“水惟畏土，故其制在脾”[11]271，健脾利水法能解決乳房水腫之根源?；颊叱Ｒ姎舛獭⑸砝?、納呆、大便溏薄、舌淡苔薄白、脈沉緩或細等癥狀，用藥可選黨參、太子參、白術(shù)、山藥、茯苓、黃芪、大棗等，脾氣旺則水得以化。女子以肝為先天，乳腺癌患者多性情抑郁，肝氣不舒，在藥物疏肝行氣的同時，心理疏導(dǎo)亦不可缺少，身心并治、形神合一是調(diào)暢氣機、減輕水腫的重要方面。

4 乳房水腫的外治法

《理瀹駢文》云：“外治之理，即內(nèi)治之理。[15]”乳房水腫發(fā)于皮毛之下，病位相對表淺，外治法治療本病具有一定的優(yōu)勢，外用中藥可透過皮膚滲到皮下組織，從而達到減輕炎癥反應(yīng)、促進組織液循環(huán)、消除水腫的目的，常用的外敷中藥有芒硝、大黃、冰片等其性皆寒涼。芒硝清熱消腫，大黃兼逐瘀解毒，冰片兼通經(jīng)止痛，大黃、冰片均可配伍芒硝使用。也可使用香附四子散，即香附子、紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸5味，共奏祛風(fēng)除濕、通絡(luò)消腫之功效。一些舒筋活絡(luò)類中藥也可配伍使用，如雞血藤、威靈仙、伸筋草、透骨草、桑枝等。除此之外，《理瀹駢文》記載：“治水腫，用麻黃、羌活、蒼術(shù)、柴胡、蘇梗、荊芥、防風(fēng)、牛子(牛蒡子)、忍冬、柳枝、蔥白煎浴取汗，此開鬼門之法也。[15]54”乳房水腫患者可采用藥物煎水洗浴的方法，使水邪從汗而解，從而減輕水腫。

5 結(jié)語

乳腺癌術(shù)后乳房水腫目前仍是一項臨床難題，尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的治療手段，且西醫(yī)對本病的治療具有較大的局限性。中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后乳房水腫具有一定優(yōu)勢，一是中醫(yī)古籍中有關(guān)水腫病因病機、治則治法的記載豐富，積累了許多臨證經(jīng)驗；二是中醫(yī)以辨證施治為指導(dǎo)原則，能針對個體間差異進行治療；三是內(nèi)治法與外治法合用，能更有效地消散水腫。本文從《金匱要略》水氣病探討乳腺癌術(shù)后乳房水腫，旨在為本病的臨床治療以及基礎(chǔ)研究提供新的思路。