基于干血?jiǎng)诶碚撎接懩I臟纖維化的診治?

齊振強(qiáng)，胡洪貞，樊靜娜

(1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067)

腎臟纖維化(renal fibrosis，RF)是慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的最后通路，也幾乎是所有進(jìn)展性腎臟疾病的共同最終結(jié)局[1]。RF被認(rèn)為是發(fā)生在最初各種損傷之后腎臟自身修復(fù)失敗的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，炎癥反應(yīng)、腎臟固有細(xì)胞及免疫細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激反應(yīng)、促/抑纖維化細(xì)胞因子失衡等多個(gè)環(huán)節(jié)參與其中[2]，其主要病理特征為腎小球硬化、腎小管-間質(zhì)纖維化、腎血管纖維化、硬化以及細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度積聚與沉積，最終取代正常的腎臟結(jié)構(gòu)形成瘢痕，造成腎臟功能的喪失與衰竭。目前，西醫(yī)學(xué)對(duì)RF尚缺乏理想有效的干預(yù)手段，被廣泛認(rèn)可的專門針對(duì)RF的治療手段幾乎不存在。RF屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“腎痿”“腎勞”等范疇，中醫(yī)界學(xué)者對(duì)該病從理論到實(shí)踐、從實(shí)驗(yàn)到臨床都做了大量工作，取得了一定研究成果，值得進(jìn)一步去探索研究。筆者認(rèn)為RF與中醫(yī)學(xué)“干血?jiǎng)凇痹谂R床表現(xiàn)、病因病機(jī)及病程特點(diǎn)等方面頗為相近，將RF歸屬于“干血?jiǎng)凇闭撝慰蔀榕R床提供診療思路。目前，闡述運(yùn)用干血?jiǎng)诶碚撝笇?dǎo)RF診治的文章鮮見，本文試就此問(wèn)題加以闡述。

1 干血?jiǎng)卺屃x

“干血?jiǎng)凇庇址Q“虛勞干血”，最早見于張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之?！睏l文首即言“五勞虛極”，指出其屬虛勞范疇。食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷是其病因。經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血是其病機(jī)。羸瘦腹?jié)M、不能飲食、肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑是其證候表現(xiàn)，緩中補(bǔ)虛是其治法。此證虛勞是因，干血是果，又因干血與虛勞并見故稱之為“干血?jiǎng)凇盵3]。

1.1 干血的定義

條文所論干血是病變過(guò)程中的病理產(chǎn)物，也是“干血?jiǎng)凇敝C(jī)關(guān)鍵。然何謂干血，有何特點(diǎn)，病性如何？張仲景并未言明，對(duì)此歷代醫(yī)家多有闡釋。尤在涇在《金匱翼》中云：“干血，血瘀而干也。[4]”此言“干”有干結(jié)堅(jiān)硬之意[5]。唐容川在《血證論》中則認(rèn)為：“干血與尋常瘀血不同。[6]”瘀血乃離經(jīng)之血，瘀血日久，“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，被氣火煎熬，則為干血”[6]119。由上述醫(yī)家論述可知，干血屬瘀血范疇，但干血又不是瘀血且甚于瘀血，二者不能等同。筆者認(rèn)為干血即生成時(shí)間久的瘀血，為血液濃縮日久，津液枯涸，凝結(jié)成塊，其質(zhì)干結(jié)堅(jiān)硬，可停留于局部脈絡(luò)或臟腑，亦為病理產(chǎn)物之一，其性牢不可破屬頑痰死血范疇[7]。

1.2 干血的特點(diǎn)

干血具有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

其一，因虛而成，以瘀血為先。五勞虛極，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，血脈凝積，瘀血內(nèi)生，日久而成干血。正如清·李彣在《金匱要略廣注》中言：“蓋血脈周流不息，灌溉一身者也，一有勞極諸傷，則血虛而不實(shí)，滯而不行，此干血所由積也。[8]”

其二，病程長(zhǎng)久。干血病起于“五勞虛極”，瘀血日久而成必經(jīng)年累月，非一朝一夕之害。

其三，病位在經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)。經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)乃氣血循行之處，五勞、七傷致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，血脈凝積而成干血。

其四，干結(jié)難破。干血病程長(zhǎng)久，瘀血在經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)，血脈凝積積重難返，非一般草木之品可破，張仲景概括干血形成過(guò)程為“臟堅(jiān)癖”。

其五，治以緩中補(bǔ)虛。陳修園在《金匱方歌括》中說(shuō)：“干血致勞窮源委，緩中補(bǔ)虛治大旨。[9]”干血以虛為本，因虛致實(shí)，故以緩中補(bǔ)虛為原則。

1.3 干血?jiǎng)诘呐R床表現(xiàn)

覽諸家觀點(diǎn)，似乎干血?jiǎng)诙嘁娪趮D女，男子沒(méi)有干血?jiǎng)冢鋵?shí)不然。余無(wú)言稱在男子其別名曰“血臌”，在女子則名曰“干血?jiǎng)凇?。清·程云?lái)《金匱要略直解》認(rèn)為：“婦人虛勞，大半內(nèi)有干血，男子亦間有之。[10]”程門雪《金匱篇解》也說(shuō)：“實(shí)則干血?jiǎng)谥C，男子每每見之，不獨(dú)婦人。[11]”由此可見，干血?jiǎng)趯?shí)則見病廣泛。談到干血?jiǎng)谧C候表現(xiàn)，張仲景原文已有所涉：“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”，這當(dāng)是干血?jiǎng)诘谋匾姲Y狀。歸納諸醫(yī)家觀點(diǎn)，干血?jiǎng)诘闹饕C候表現(xiàn)有虛勞羸瘦，腹?jié)M而硬，少腹攣急，拒按或按之不減，飲食減少，皮膚干澀甚則甲錯(cuò)，面色萎黃或灰滯，兩目黯黑，舌有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉澀。干血?jiǎng)谠缙谝蛭鍎谄邆?，損傷人體臟腑元?dú)?，以精氣虧虛為主，隨著病情的加重，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，氣血運(yùn)行遲滯，瘀血內(nèi)生，日久而成“干血”。干血內(nèi)停則新血無(wú)以生，使氣血更虛，虛瘀互為因果形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展成為精血虛極、干血內(nèi)結(jié)的虛勞重癥。

2 干血?jiǎng)谂cRF關(guān)系的理論探討

RF屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“腎痿”“腎勞”范疇，與“干血?jiǎng)凇痹谂R床癥狀、病因病機(jī)及病程特點(diǎn)等方面有著密切聯(lián)系。從臨床癥狀看，RF起病隱匿，早期可無(wú)顯著臨床表現(xiàn)，后期則出現(xiàn)面色晦暗甚則黧黑、肌膚甲錯(cuò)等全身性癥狀，這與干血?jiǎng)诔霈F(xiàn)“肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑”的特征性表現(xiàn)具有明顯的相似性。從病程特點(diǎn)看，RF是所有進(jìn)展性腎臟疾病發(fā)展至ESRD的共同最終結(jié)局，多呈慢性、漸進(jìn)性的病程特點(diǎn)，往往需要經(jīng)過(guò)諸多病理過(guò)程，病程十分漫長(zhǎng)，這與“干血?jiǎng)凇辈〕涕L(zhǎng)久的特點(diǎn)也極為相似。從病機(jī)看，外感和內(nèi)傷均可損傷人體正氣，引起臟腑虛損，日久傷及腎絡(luò)，腎絡(luò)氣血運(yùn)行失常，絡(luò)氣郁滯，絡(luò)血瘀滯，甚或形成癥積，痹阻腎絡(luò)，破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致RF的發(fā)生；干血?jiǎng)诘男纬上滴鍎谄邆?，?jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，血脈凝積，內(nèi)生干血，而成干血?jiǎng)??？梢?，兩者病位皆在絡(luò)脈，絡(luò)中氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈瘀阻皆是兩者的病機(jī)關(guān)鍵，從病機(jī)看兩者亦具有明顯相似性，因此將RF歸屬于“干血?jiǎng)凇闭撝晤H為適宜。

2.1 干血是RF的病理基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病多瘀、久病必瘀”，初病在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血，久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝。RF往往病程遷延、纏綿難愈，加之正虛，血運(yùn)無(wú)力，或濕熱痰濁等痹阻經(jīng)脈均可導(dǎo)致瘀血形成。筆者認(rèn)為RF病位在腎絡(luò)，腎中精氣虧虛，久病瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，瘀血內(nèi)積，失于濡潤(rùn)，日久徐徐蘊(yùn)蒸，凝滯而干，必然形成干血。正如唐容川在《血證論》言：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)，久則變?yōu)楣钦舾裳A瘵，不可不急去之也。[6]84”加之腎內(nèi)絡(luò)脈具有支橫別處、網(wǎng)絡(luò)分支、縱橫交錯(cuò)、細(xì)窄迂曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其血管細(xì)長(zhǎng)、血流阻力大、速度緩慢、黏度較高，決定了病邪傷及腎內(nèi)絡(luò)脈出現(xiàn)易滯易瘀、易入難出、易積成形的絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)[12]。腎絡(luò)的這些生理病理特征均為“干血”的產(chǎn)生提供了條件。從RF病理變化來(lái)看，早期炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，腎臟固有細(xì)胞在致纖維化因子、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子作用下，發(fā)生損傷、活化、增殖、凋亡以及表型轉(zhuǎn)化，細(xì)胞外基質(zhì)聚積與降解失衡，后期不易降解的細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度積聚與沉積，腎小球毛細(xì)血管襻狹窄、血管襻阻塞或閉鎖，組織結(jié)構(gòu)被破壞，正常腎單位逐漸喪失，微血管稀疏形成瘢痕，出現(xiàn)腎皮質(zhì)變薄、腎臟萎縮、腎功能逐漸喪失[13]。腎臟干血的形成實(shí)際就是瘢痕形成的過(guò)程，干血形成后痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血津液失于循行則新血無(wú)以生，絡(luò)不得養(yǎng)則愈加枯敗而成為敗絡(luò)，敗絡(luò)已成，腎失所養(yǎng)，加之干血內(nèi)阻、久病成為腎勞重癥。腎勞后期五臟虛損，干血內(nèi)結(jié)，腎絡(luò)失養(yǎng)，脈管干癟萎縮，組織瘢痕化，腎皮質(zhì)變薄、萎縮，有如草木之萎落，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)RF的病理改變有異曲同工之妙。

2.2 腎絡(luò)痹阻是RF的病機(jī)關(guān)鍵

絡(luò)脈是溝通表里內(nèi)外的橋梁，又是氣血運(yùn)行匯聚之處，病理情況下則成為外邪入侵的通路和傳變途徑。外邪侵襲，循經(jīng)內(nèi)客于腎傷及腎絡(luò)；或久病久痛，臟腑氣機(jī)紊亂，氣血耗損，腎絡(luò)失養(yǎng)；抑或氣結(jié)在經(jīng)，功能失調(diào)，久則入血入絡(luò)傷及形質(zhì)，腎絡(luò)受損，氣血運(yùn)行障礙，絡(luò)氣郁滯，絡(luò)血瘀滯。依據(jù)絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)，病邪傷及腎絡(luò)，絡(luò)脈必然易滯易瘀、易入難出、易積成形，從而出現(xiàn)腎絡(luò)絡(luò)虛不榮、絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻等病理變化。正如葉天士在《葉氏醫(yī)案存真》中云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。[14]”RF是腎臟病遭受各種損傷之后腎臟自身修復(fù)失敗的結(jié)果，是腎臟疾病進(jìn)展至終末期腎病的共同最終結(jié)局。從腎臟病理來(lái)看，腎小球毛細(xì)血管襻狹窄、阻塞、閉鎖及血管壁增厚、小動(dòng)脈硬化；細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)沉積增多、基底膜增厚；球囊黏連、腎小球內(nèi)血栓、局灶或階段性小球硬化、腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等多種病理變化，與干血痹阻經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn)相吻合[15]。故筆者認(rèn)為，干血內(nèi)結(jié)、腎絡(luò)痹阻是RF發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵。在RF過(guò)程中，由于腎虛、濕熱、濁毒等病理因素的影響，腎絡(luò)氣血運(yùn)行失常，絡(luò)氣郁滯，絡(luò)血瘀滯，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻、瘀血內(nèi)積凝滯而干，日久而成干血。干血已成，痹阻于腎絡(luò)，腎絡(luò)不通，津液氣血失于傳輸，新血無(wú)以生，絡(luò)不得養(yǎng)，日久而成腎勞。干血與腎絡(luò)痹阻二者互為惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腎主水、主司開闔的功能失常，患者出現(xiàn)水腫、關(guān)格、癃閉、尿濁等多種病癥，終致腎絡(luò)失用，痹阻不暢，腎中陰陽(yáng)氣血衰敗，功能盡失，尿毒癥由此形成。

3 基于大黃蟲丸論治RF的思考

干血是RF的病理基礎(chǔ)，干血內(nèi)結(jié)、腎絡(luò)痹阻是RF的病機(jī)關(guān)鍵。針對(duì)干血內(nèi)結(jié)、腎絡(luò)痹阻的病機(jī)特點(diǎn)，RF的治療當(dāng)以祛除干血為重點(diǎn)，正如唐容川在《血證論》中言：“干血癆，人皆知其極虛，而不知其補(bǔ)虛正是助病，非治病也，必去其干血，而后新血得生，乃望回春”[6]168，即強(qiáng)調(diào)祛除干血的重要性。臨證需重視蟲類藥和仁類藥物應(yīng)用，兼以補(bǔ)益脾腎，重藥緩?fù)兑云诰徶醒a(bǔ)虛，祛瘀通絡(luò)，方獲良效。

3.1 大黃蟲丸的組方

干血?jiǎng)谝蛱搫诙裳?，虛勞為本，干血為?biāo)，干血不除新血不生，故治當(dāng)以祛干血為主，兼以扶正補(bǔ)虛。然干血內(nèi)結(jié)，日久病痼，堅(jiān)硬如石，循化瘀之常法調(diào)治，必勞而無(wú)功。張景岳在《景岳全書》中也說(shuō)：“血枯者不可通也。血既枯矣，而復(fù)通之，則枯者愈枯，其與榨干汁者何異？為不知枯字之義耳。為害不小，無(wú)或不蹈弊也”[16]，故張仲景創(chuàng)立大黃蟲丸以治之。大黃蟲丸原方：大黃(蒸)十分，黃芩二兩，杏仁一升，桃仁一升，干地黃十兩，干漆一兩，虻蟲一升，水蛭百枚，蠐螬一升，蟲半升，芍藥四兩，甘草三兩，上十二味，末之，煉蜜和丸，如小豆大，酒飲服五丸，日三服。方中大黃蕩下逐瘀，能“破癥瘕積聚，推陳致新”為君；蟲(土鱉蟲)咸寒入血，破血通絡(luò)，合大黃能通達(dá)三焦以逐干血，配水蛭、虻蟲、蠐螬之蠕動(dòng)啖血之性，搜剔經(jīng)絡(luò)，合以干漆、桃仁增強(qiáng)祛瘀阻、通血閉之功；佐以黃芩清熱，與大黃相合清上瀉下，“驅(qū)游熱而堅(jiān)腸胃也”；杏仁宣利肺氣，以助逐瘀行血之藥，同時(shí)取杏仁、桃仁濡潤(rùn)之性以破干血；生地、白芍、甘草滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血濡脈，和中緩急，以補(bǔ)其虛；用酒送服，以行藥勢(shì)，諸藥合用，以通為補(bǔ)，意在逐瘀滋液，重在祛干血，所謂“緩中補(bǔ)虛”，即是逐瘀生新。

3.2 大黃蟲丸治療干血證要義

尤在涇在《金匱要略心典》中最為精辟地指出了治療干血證的三個(gè)要點(diǎn)：“此方潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉。[17]”

潤(rùn)以濡其干。瘀血失于濡潤(rùn)，日久蘊(yùn)蒸而成干血，干結(jié)堅(jiān)硬，牢不可破，非一般養(yǎng)陰生津之品可化，需給予桃仁、杏仁之品以潤(rùn)之。桃仁、杏仁多脂善潤(rùn)，藥力持久，緩緩滲入，以油脂之類濡潤(rùn)干血，才能使其充分浸透，松散如酥。

蟲以動(dòng)其瘀。干血以虛為本，因虛致實(shí)，其質(zhì)地干結(jié)堅(jiān)硬，牢不可破，非一般草木類活血藥所能勝任，用之非但無(wú)功反有耗氣之弊，須變通治法以祛之。水蛭、虻蟲、蠐螬等“蠕動(dòng)啖血”之輩，因其直入血分，具有蠕動(dòng)鉆透、搜剔啖血之能，故有破干血之功。

通以去其閉。干血經(jīng)濡潤(rùn)、蟲類嚅啖，尚需推蕩之力以助其消散。大黃蟲丸用大黃量小且蒸而入丸，非以其攻下，而是取其將軍之性推動(dòng)滌蕩，通以去其閉。

三法合用，以杏仁、桃仁濡以潤(rùn)其干，以蟲藥蠕動(dòng)而啖其瘀，借大黃之力以通之，使蓄積日久、干結(jié)堅(jiān)硬之干血頓成土崩瓦解之勢(shì)，實(shí)乃祛干血之要旨。

3.3 大黃蟲丸抗RF作用的現(xiàn)代研究

在RF的診治過(guò)程中，需要認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，加之個(gè)體差異又有所不同，RF診治在緊抓干血內(nèi)結(jié)合腎絡(luò)痹阻這一關(guān)鍵病機(jī)的基礎(chǔ)上，仍需重視辨證論治的運(yùn)用且不可拘泥。針對(duì)可能出現(xiàn)的濕熱、痰濁、毒邪、正虛等病理因素，在大黃蟲丸基礎(chǔ)上隨證加減用藥。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，RF與干血?jiǎng)陉P(guān)系密切，從干血?jiǎng)谡撝蜶F是一種新的理論探討，可為RF診治提供一定診療思路。干血是RF過(guò)程中的重要病理產(chǎn)物，也是RF的病理基礎(chǔ)，腎絡(luò)痹阻是RF的病機(jī)關(guān)鍵，因此RF治療當(dāng)以祛干血為主，兼以扶正補(bǔ)虛之法。大黃蟲丸是治療干血?jiǎng)诘囊?，其方以通為補(bǔ)，重在祛干血，以求緩中補(bǔ)虛，祛瘀通絡(luò)。研究證實(shí)，其改善RF作用療效確切，用于治療RF頗為適宜，值得進(jìn)一步探索研究。