慢病的中醫(yī)防治觀?

張 傲，施 琦，漆仲文，付煥杰，王銘揚(yáng)，嚴(yán)志鵬，張軍平

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平以及全民健康、疾病防治意識(shí)的提高，“慢病”成為影響居民生命及生活質(zhì)量最主要的衛(wèi)生健康問(wèn)題。結(jié)合世界衛(wèi)生組織及中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)慢病的定義，慢病主要是指起病時(shí)間長(zhǎng)，缺乏明確病因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病，包括但不限于心血管疾病、癌癥、糖尿病、免疫相關(guān)疾病等。慢病的進(jìn)展與緩解受到人、地、時(shí)等多種因素的影響,中醫(yī)藥蘊(yùn)含的天人相應(yīng)、整體論治等觀念，與慢病的防治理念具有高度的契合度。中醫(yī)藥在疾病治療過(guò)程中注重因時(shí)制宜、因地制宜、因人制宜，在調(diào)控慢病上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，亟待建立中醫(yī)藥防治慢病體系。

筆者通過(guò)閱讀中醫(yī)典籍，學(xué)習(xí)國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)思想，揣摩大師的心路，踐行大師的方藥，初步形成了慢病的中醫(yī)藥防治觀，并結(jié)合心血管疾病，將分別從中醫(yī)藥防治慢病的理念、思路與具體方案展開(kāi)論述。

1 中醫(yī)藥慢病防治理念——變中求穩(wěn)

國(guó)醫(yī)大師熊繼柏[1]認(rèn)為慢病具有以下3個(gè)特征：一是持久纏綿，反復(fù)無(wú)常；二是虛實(shí)相兼，寒熱相混；三是主癥頑固，變癥復(fù)雜。因此慢病的治療周期長(zhǎng)，同時(shí)需要結(jié)合患者情況、疾病階段進(jìn)行辨證論治，治療過(guò)程中方案多變，這是中醫(yī)藥在治療慢病中的優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)中藥治療慢病的方案難以固定,盡管目前形成了多種中醫(yī)藥防治某一疾病的專家共識(shí)或指南，但在臨床實(shí)踐中仍與前者存在差距。

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，從中西醫(yī)結(jié)合到中西醫(yī)并重，中醫(yī)藥發(fā)展與評(píng)價(jià)從循證醫(yī)學(xué)[2]、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)[3]等理念中汲取靈感。中醫(yī)藥在干預(yù)慢病的臨床研究中形成了“治愈、顯效、有效、無(wú)效”的等級(jí)劃分，療效標(biāo)準(zhǔn)又分為疾病痊愈、臨床治愈等，但如何在慢病中定義疾病痊愈與臨床痊愈尚沒(méi)有確定的結(jié)論。除臨床研究外，醫(yī)案作為中醫(yī)藥的組成部分，可以原汁原味地保留醫(yī)家的辨治思路。在研讀中醫(yī)大家的醫(yī)案過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)案中描述的疾病診斷多是中醫(yī)的病名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷缺失的現(xiàn)象普遍存在。而在目前的中醫(yī)教育與醫(yī)療條件背景下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效判定方法應(yīng)用普遍，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的缺失則影響后學(xué)者對(duì)病案的理解與學(xué)習(xí)。此外，在病情描述上疾病本身的干預(yù)效果描述較少，而對(duì)于某些癥狀的緩解方面筆墨過(guò)多，療效上多有“效如桴鼓”“一劑緩解，二劑痊愈，隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)”等詞語(yǔ)，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下治療慢病狀態(tài)形成沖突。尤其是在目前快節(jié)奏的生活狀態(tài)下，或?qū)⑿纬苫颊吲c中醫(yī)后學(xué)者一味追求即時(shí)療效而忽略中醫(yī)藥在慢病治療中“調(diào)”與“穩(wěn)”的作用。

此外在疾病過(guò)程中，中醫(yī)既往強(qiáng)調(diào)患者的主觀感受，“痊愈”多是指患者沒(méi)有不適的自覺(jué)癥狀，因此患者評(píng)價(jià)在中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)中占據(jù)很主要的部分。臨床患者家庭組成、教育背景、知識(shí)結(jié)構(gòu)、工作需求等背景的不同，都對(duì)患者評(píng)價(jià)造成明顯的影響，導(dǎo)致同一種疾病的不同患者對(duì)疾病認(rèn)知差異大、對(duì)疾病治療的期望值差異大，面對(duì)老年與低齡患者時(shí)，家屬的治療期待值也是考慮在內(nèi)的因素，這亦是疾病治療中的變量。因此在治療過(guò)程中面對(duì)不同的患者，醫(yī)者需要把握好態(tài)度，充分發(fā)揮所儲(chǔ)備的專業(yè)知識(shí)去解決疾病、紓解心理，使患者的病情在漫長(zhǎng)疾病過(guò)程中達(dá)到一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)。

2 中醫(yī)藥慢病防治思路——以平為期

在慢病的治療過(guò)程中，可針對(duì)病因、危險(xiǎn)因素、癥狀進(jìn)行治療，因此獲得了三種“有效”的臨床結(jié)局，即治愈、緩解、帶病共存。而在大多數(shù)慢病病因不明確的情況下，緩解與帶病共存為慢病治療之常態(tài)。通過(guò)健康教育疏解病人的困惑，緩解因疾病帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，再加上藥物治療，改善患者生活質(zhì)量，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，為目前慢病治療中的關(guān)鍵。

中醫(yī)藥防治慢病“調(diào)”與“穩(wěn)”為關(guān)鍵所在，調(diào)為調(diào)“態(tài)”，穩(wěn)為穩(wěn)“和”。“態(tài)”為偏態(tài)，仝小林在慢病調(diào)治過(guò)程中提出“慢病十態(tài)”[4]，即寒、熱、燥、濕、郁、瘀、瘠、壅、老、虛十態(tài)，提出了慢病治療應(yīng)在“象”思維與整體觀念的指導(dǎo)下，察疾病狀態(tài)之偏勝，以針?biāo)幍仁侄渭m人體之偏態(tài)?！昂汀睘橹袊?guó)傳統(tǒng)哲學(xué)思想，初指聲音相和，后又引申至儒家思想中，可運(yùn)用至各個(gè)方面。而在中醫(yī)理論中素有陰陽(yáng)平和、臟腑調(diào)和等說(shuō)法，在養(yǎng)生與治病中亦強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，“和”仍為其中的中心思想，兩者最終的目的是使人達(dá)到陰平陽(yáng)秘、臟腑平和。

在慢病的治療過(guò)程中，用藥平和以求調(diào)態(tài)穩(wěn)和，而非峻烈之品以求速效。國(guó)醫(yī)大師阮士怡在治療老年內(nèi)科疾病中，強(qiáng)調(diào)“正虛”即脾腎虧虛，為老年人疾病之本，因虛致痰、瘀等有形實(shí)邪壅，在治療上以補(bǔ)益脾腎為主，加味咸之品軟堅(jiān)散結(jié)以祛邪。阮士怡在溫陽(yáng)藥物的選擇上，極少用到附子、桂枝這類大辛大熱之品，因其溫?zé)嶂蕴乙咨鸁嵯?，常用杜仲、桑寄生、肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天等。亦有醫(yī)家在治療冠心病時(shí)取桂枝通經(jīng)絡(luò)之效，又佐以黃連、連翹等偏涼的藥物，防熱性太過(guò)致患者牙齦腫痛等臨床癥狀。

此外，以言語(yǔ)疏導(dǎo)使患者情緒趨于平穩(wěn)亦是慢病防治中的重要一環(huán)。中醫(yī)理論中素來(lái)重視情志因素對(duì)疾病的影響。患者在面對(duì)原因不明和診斷不清的疾病時(shí)容易產(chǎn)生恐懼、擔(dān)憂的情緒，驚恐這些情緒也易導(dǎo)致疾病的進(jìn)展與不良事件的發(fā)生。而在面對(duì)發(fā)病原因不明的慢病時(shí)，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)生在治愈疾病上無(wú)能為力，如何在疾病面前為患者樹(shù)立自信、疏導(dǎo)患者焦慮抑郁等不良情緒，在慢病維穩(wěn)的過(guò)程中也尤為重要。據(jù)研究表明，情志相勝[5，6]的理論在改善患者情志疾病這一方面，近年來(lái)也得到較多的應(yīng)用。

針灸、中藥制劑、推拿、理療等均是用以幫助患者緩解病情乃至治愈病情的手段之一，而不是藥到病除的靈丹妙藥。因此要求醫(yī)者在面對(duì)患者時(shí)，對(duì)疾病足夠地了解，使用相應(yīng)的干預(yù)手段，從而使患者在患病狀態(tài)下完成相應(yīng)的社會(huì)任務(wù)，而達(dá)到“疾病-患者-社會(huì)職能”的平衡點(diǎn)。

3 中醫(yī)藥慢病防治方案——“防、治、康、養(yǎng)”并行

中醫(yī)藥可以參與到慢病“防、治、康、養(yǎng)”的各個(gè)階段中，其中又在“防”“康”“養(yǎng)”三個(gè)階段中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

在冠心病的既往治療中，解決管脈狹窄為治療的第一要?jiǎng)?wù)，因此在藥物治療收效甚微的狀況下，逐漸產(chǎn)生了使用物理手段解決血管狹窄的方法，即在狹窄處置入支架。然而近年來(lái)隨著對(duì)冠心病的深入了解和臨床研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，在慢性穩(wěn)定性冠心病患者中，介入手段僅作為藥物治療的補(bǔ)充與替代手段使用[7]。在急性冠脈綜合征中，及時(shí)介入手段解除了患者的生命威脅，但是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并未停止進(jìn)展，因冠脈供血不足導(dǎo)致的心肌病理變化仍在繼續(xù)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究無(wú)論是從抗動(dòng)脈粥樣硬化還是從抗心肌纖維化等角度著手，使用抗炎、降脂、降糖、擴(kuò)冠、抗血小板、改善心肌能量代謝、抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)激活等手段[8]，仍然難以阻抑冠心病的進(jìn)程而達(dá)到治愈疾病的目的。因此在慢病治療過(guò)程中，特魯多醫(yī)生的墓志銘能給予我們以啟示：有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是在安慰。

中醫(yī)藥治療冠心病不似介入手段能迅速打開(kāi)閉塞的冠脈，但是在緩解介入術(shù)后癥狀及改善患者臨床預(yù)后方面均有理想的療效[9]。筆者曾提出“冠脈穩(wěn)態(tài)”[10]的概念，既包括結(jié)構(gòu)通暢、內(nèi)皮功能完整之冠脈，也包括已經(jīng)出現(xiàn)狹窄或梗塞，通過(guò)藥物或其他醫(yī)療手段改善冠脈供血的同時(shí)，患者結(jié)合冠脈情況尋求適應(yīng)的活動(dòng)強(qiáng)度調(diào)節(jié)情緒，以減少心肌缺血情況，即于病變狀態(tài)下尋求新的穩(wěn)態(tài)。

基于以上目的，筆者在歸納總結(jié)全國(guó)名中醫(yī)防治冠心病的經(jīng)驗(yàn)、理論的基礎(chǔ)上，提出了“血-脈-心-神”一體觀辨治冠心病的理念，并將此理念予以實(shí)踐，在治療上提出了“平心四和”[11]方藥。此方藥在“以平為期”“變中求穩(wěn)”的思想指導(dǎo)下，階段性干預(yù)疾病進(jìn)程，從“防、治、康、養(yǎng)”多方面多層次制定慢病全周期序貫調(diào)護(hù)方案。

冠心病的演變模式仍然是從“血液-血管”病變開(kāi)始，以量變或質(zhì)變的形式加重心體失養(yǎng)和神不安位。在冠心病臨床前期側(cè)重于“防”，亦求“防治結(jié)合”。此階段病機(jī)多為血失清寧、脈失暢達(dá)或飲食勞倦，或年老體衰，致脾胃不足，運(yùn)化失調(diào)，產(chǎn)生血濁、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物壅塞脈道。脈中正氣不足，不能抵御邪氣侵襲，使有形之痰濁、瘀血積于脈道，久而出現(xiàn)心脈絀急。若血中有形實(shí)邪積蓄不解、交結(jié)凝滯，日久化生火熱、聚而成毒，蘊(yùn)熱釀毒，損傷脈管，致脈失暢達(dá)、心脈閉塞、絡(luò)脈痙攣，此時(shí)治宜益腎健脾、活血解毒，以預(yù)防急性冠脈綜合征的發(fā)生。在冠心病中后期，“康、養(yǎng)”為主要任務(wù)。此時(shí)心體因長(zhǎng)期慢性失養(yǎng)及局部瘀、毒微環(huán)境的戕害，發(fā)生不可逆改變，痰、毒、瘀等危險(xiǎn)因素經(jīng)過(guò)治療轉(zhuǎn)為伏邪，久存體內(nèi)、耗損正氣。心中絡(luò)脈瘀滯不通、氣血不行，亦可能出現(xiàn)“心損神亦傷”的癥狀。心、神共病，此時(shí)宜用益氣養(yǎng)陰、清心安神之法。除藥物治療外，針對(duì)不同的患者，建議建立良好、適當(dāng)?shù)纳?、飲食?xí)慣，亦有助于冠心病的康復(fù)[12]。

4 結(jié)語(yǔ)

筆者的老師王永炎院士常說(shuō)：“病人是醫(yī)生的老師。”尤其是在對(duì)慢病患者的治療過(guò)程中，在疾病認(rèn)知、疾病治療、患者溝通等多個(gè)方面予以醫(yī)者啟示。中醫(yī)素來(lái)講求“整體觀”“形神合一”，在面對(duì)難以治愈的慢病過(guò)程中，要重視患者對(duì)自身疾病治療的需求，給予患者以言語(yǔ)的寬慰及藥物、理療等治療，幫助患者建立“正氣”從而抵御疾病，使患者在生活與疾病中找尋到一個(gè)平衡點(diǎn)。