醫(yī)保行政處罰案件追究時(shí)效初探
——以2022年度飛行檢查為例

馮如雁

（山西省晉中市榆次區(qū)醫(yī)療保障局 晉中 030600）

醫(yī)保部門開展基金各類專項(xiàng)檢查大都需要確定檢查時(shí)段，統(tǒng)一口徑安排有關(guān)事宜。2022年5月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（醫(yī)保函〔2022〕24 號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《通知》），明確檢查時(shí)間范圍為“2020年1月1日以來(lái)”，即該日期之前的行為暫不納入此次飛檢范圍。按照慣例，各地在后續(xù)處理中，會(huì)以檢查時(shí)段內(nèi)查獲的金額為本金進(jìn)行處罰，部分地區(qū)安排擴(kuò)面檢查也只是針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題，對(duì)飛檢未覆蓋機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，時(shí)段上同樣不會(huì)往前追究，原因是遵照文件執(zhí)行，對(duì)超出文件安排時(shí)段范圍的追查有顧慮。本文從行政執(zhí)法業(yè)務(wù)角度出發(fā)，探討違法行為行政責(zé)任追究的理論時(shí)效，評(píng)析目前出現(xiàn)的幾種截止追查時(shí)段理論，探索飛行檢查案件的后續(xù)處理模式。

1 違法行為行政責(zé)任追究的理論時(shí)效

1.1 違法行為獨(dú)立發(fā)生

《行政處罰法》規(guī)定違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰。按此規(guī)定，基層機(jī)關(guān)在后續(xù)處理時(shí)，可按飛檢組查獲之日回溯兩年，期間的行為追究行政責(zé)任?！锻ㄖ芬蟮共閮赡臧耄姓幜P只倒追兩年，2020年前半年時(shí)間段內(nèi)的行為，只能通過(guò)協(xié)議等其他方式追究違約違規(guī)責(zé)任，不應(yīng)以行政處罰模式處理。

1.2 違法行為連續(xù)發(fā)生

《行政處罰法》規(guī)定，違法行為有連續(xù)或者繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計(jì)算，即存在“違法行為有連續(xù)”和“違法行為繼續(xù)狀態(tài)”兩種違法類型。

關(guān)于“違法行為有連續(xù)”，國(guó)務(wù)院法制辦公室對(duì)湖北省人民政府法制辦公室《關(guān)于如何確認(rèn)違法行為連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的請(qǐng)示》(國(guó)法函〔2005〕442 號(hào))的復(fù)函有定義，“違法行為的連續(xù)狀態(tài)，是指當(dāng)事人基于同一個(gè)違法故意，連續(xù)實(shí)施數(shù)個(gè)獨(dú)立的行政違法行為，并觸犯同一個(gè)行政處罰規(guī)定的情形”。以醫(yī)保檢查為例，將普通吸氧項(xiàng)目串換為密閉吸氧項(xiàng)目收費(fèi)可視為“一個(gè)違法故意”，對(duì)不同患者違規(guī)收費(fèi)即為連續(xù)實(shí)施數(shù)個(gè)獨(dú)立的行政違法行為。該行為觸犯《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第四項(xiàng)“串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施”，屬“違法連續(xù)行為”。此類行為以最后一次具體行為發(fā)生為計(jì)算起點(diǎn)，兩年后可不再追究行政處罰。

1.3 違法行為呈繼續(xù)狀態(tài)

呈繼續(xù)狀態(tài)的違法行為，一般是實(shí)質(zhì)性違法行為，即機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備等主體不具備資質(zhì)的狀態(tài)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)備案行限制類診療（技術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換、口腔種植）。該行為一經(jīng)發(fā)生，在主體具備合法資質(zhì)之前，就處于一種違法繼續(xù)狀態(tài)。參考土地、環(huán)保等領(lǐng)域行政處罰追究時(shí)效方面的時(shí)效認(rèn)定原則[1,2]，本文認(rèn)為取得合法資質(zhì)之日為當(dāng)事人違法行為終了之日，以此為計(jì)算起點(diǎn)，滿兩年后才能不再追究。

2 飛檢案件后續(xù)處理追究時(shí)效的掌握

遵從前述理論邏輯，檢查行動(dòng)結(jié)束后，基層后續(xù)處理時(shí)，并不能統(tǒng)一“倒查兩年半”，而要嚴(yán)格按違法行為類型分類處理。醫(yī)保執(zhí)法領(lǐng)域遇到的絕大部分違法行為都不是獨(dú)立發(fā)生的。一般來(lái)說(shuō)，程序性違法行為會(huì)連續(xù)發(fā)生，實(shí)質(zhì)性違法行為都呈繼續(xù)狀態(tài)，獨(dú)立偶發(fā)、沒(méi)有繼續(xù)發(fā)生或者沒(méi)有連續(xù)狀態(tài)的具體違法行為極其罕見?；诖颂卣?，有必要厘清各類違法行為的追究時(shí)效確定方法。

2.1 按違法行為發(fā)生日期確定

對(duì)獨(dú)立發(fā)生的違法行可分為兩種情況處理，一種是行為發(fā)生日期在查獲之日前兩年之內(nèi)，予以處理。一種是發(fā)生時(shí)間已超出查獲時(shí)間兩年，可不予行政處罰。

2.2 按違法行為停止日期確定

對(duì)違法行為連續(xù)發(fā)生同樣分兩種情況處理。第一種是該行為在檢查的兩年半時(shí)段內(nèi)一直陸續(xù)發(fā)生，且連續(xù)的兩次行為之間間隔未超兩年，需將兩年半時(shí)段內(nèi)的全部具體違法行為納入處理范圍。第二種是連續(xù)的兩次行為間隔超過(guò)兩年，只從兩年后的第一次具體違法行為開始追究，兩年前的最后一次具體行為及之前的行為可不再追究。

2.3 按違法行為糾正日期確定

呈繼續(xù)狀態(tài)的違法行為須以糾正日期為“行為終了之日”起點(diǎn)計(jì)算。仍以未經(jīng)備案行限制類診療技術(shù)為例，如檢查時(shí)仍未備案，則不論檢查時(shí)之前兩年內(nèi)是否有具體行為，該違法行為都處于繼續(xù)狀態(tài)，都需追究至2020年1月1日期間的每一次具體行為。

3 關(guān)于“未被發(fā)現(xiàn)”的確定

后續(xù)處理機(jī)關(guān)在做出不予行政處罰的決定時(shí)，一定要注意準(zhǔn)確掌握《行政處罰法》關(guān)于“未被發(fā)現(xiàn)”的內(nèi)涵。此處的“未被發(fā)現(xiàn)”，不能狹隘地理解為未被“本機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)”，也不能理解為未被“醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)”，而是要擴(kuò)大理解為“未被有權(quán)查處機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)”和“未被舉報(bào)并查證屬實(shí)”。根據(jù)《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)法制工作委員會(huì)關(guān)于提請(qǐng)明確對(duì)行政處罰追訴時(shí)效“二年未被發(fā)現(xiàn)”認(rèn)定問(wèn)題的函的研究意見》（法工委復(fù)字〔2004〕27 號(hào)），發(fā)現(xiàn)違法違紀(jì)行為的主體是處罰機(jī)關(guān)或有權(quán)處罰的公安、檢察、法院、紀(jì)檢監(jiān)察部門和司法等行使社會(huì)公權(quán)力的機(jī)關(guān)，任何一個(gè)機(jī)關(guān)對(duì)違法違紀(jì)行為只要啟動(dòng)調(diào)查、取證和立案程序，均可視為“發(fā)現(xiàn)”。群眾舉報(bào)后被認(rèn)定屬實(shí)的，發(fā)現(xiàn)時(shí)效以舉報(bào)時(shí)間為準(zhǔn)。

由此可見，做出違法行為超出兩年“未被發(fā)現(xiàn)”的結(jié)論要慎重。目前，信用聯(lián)合懲戒制度尚未完善，醫(yī)保部門要確定當(dāng)事人的行為“未被發(fā)現(xiàn)”，有必要函詢相關(guān)部門，查詢“信用中國(guó)”網(wǎng)站、企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)、最高人民法院失信被執(zhí)行人名單庫(kù)等平臺(tái)信息，查證各行政執(zhí)法部門官網(wǎng)行政處罰信息欄目，盡量確保結(jié)論正確。這將是包括醫(yī)保部門在內(nèi)的各行政執(zhí)法部門執(zhí)法工作中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。醫(yī)保執(zhí)法現(xiàn)階段應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注衛(wèi)健、藥監(jiān)部門的處罰信息，可作為初篩手段使用。

4 處理模式應(yīng)對(duì)探討

厘清處理時(shí)段后，有必要繼續(xù)探討應(yīng)予縱向擴(kuò)面處理的時(shí)段。法理上，應(yīng)予處理的范圍是對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法行為向前倒推，直到該行為連續(xù)兩年未發(fā)生為止（醫(yī)保執(zhí)法領(lǐng)域不涉及公民生命健康安全、金融安全，不必考慮五年追究期效），無(wú)論持續(xù)時(shí)間、連續(xù)時(shí)間跨度多長(zhǎng)，執(zhí)法機(jī)關(guān)也無(wú)權(quán)放棄調(diào)查追究。

這種法理上的要求給執(zhí)行層帶來(lái)的工作量和工作難度非常高，照此辦理，大概率會(huì)出現(xiàn)案件投入大量人員仍曠日持久處理不及時(shí)的情況。本文評(píng)析目前出現(xiàn)的幾種截止追查時(shí)段理論，探索解決之道。

4.1 行政截止說(shuō)

該說(shuō)法認(rèn)為，統(tǒng)一的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)是2018年5月成立的，在醫(yī)保部門組建之前的行為，不應(yīng)列入醫(yī)保局追究范圍。也就是說(shuō)，醫(yī)保案件追究至2018年6月即可。

行政部門的調(diào)整、合并、分立不能影響國(guó)家行政管理職責(zé)的運(yùn)行，這種解決思路無(wú)視醫(yī)保局成立之前的各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人社、衛(wèi)健等部門的存在，不承認(rèn)新舊主管部門政策文件的傳承演變，以形式?jīng)Q定內(nèi)容，不可取。

4.2 法規(guī)截止說(shuō)

該說(shuō)法以醫(yī)保部門第一部設(shè)置罰則的專業(yè)法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》落地時(shí)間為截止點(diǎn)，法規(guī)落地之前的行為，按法不溯及既往原則不予追究。

首先，《社會(huì)保險(xiǎn)法》于2011年施行，該法罰則現(xiàn)在仍是醫(yī)保部門執(zhí)法依據(jù)（《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》授權(quán)）?！蛾P(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查后續(xù)處理工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕50號(hào))明確要求依《社會(huì)保險(xiǎn)法》處理騙保案件。其次，即使是2011年前的行為，也應(yīng)按《行政處罰法》原則追溯處理，《行政處罰法》是基本法，是行政處罰領(lǐng)域的“小憲法”，其追溯原則不受實(shí)體法律法規(guī)限制。以2021年5月1日為截止點(diǎn)行不通。

4.3 文件截止說(shuō)

該說(shuō)法以專項(xiàng)行動(dòng)文件安排的檢查時(shí)段為限，超出文件安排時(shí)段的行為不予追究。

這種設(shè)想同樣違反《行政處罰法》的追溯原則，文件規(guī)定檢查時(shí)段不意味著只能處理檢查時(shí)段內(nèi)的違法行為。退一步講，即使有關(guān)文件只要求處理檢查時(shí)段內(nèi)違法行為，其具體要求也與法律法規(guī)沖突?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理工作的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕37 號(hào)）特別強(qiáng)調(diào)規(guī)范性文件要符合法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定。執(zhí)法部門切不可以文件為由違反行政執(zhí)法規(guī)定，這種想法站不住腳。

4.4 業(yè)務(wù)截止說(shuō)

醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施目錄定期調(diào)整，具體政策變化的，就只能追究到相關(guān)政策制定時(shí)為止。以醫(yī)保藥品目錄為例，國(guó)家醫(yī)保局1 號(hào)令要求原則上每年調(diào)整一次，現(xiàn)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021）年》2022年1月1日開始執(zhí)行。當(dāng)事人行為僅違反該目錄新增、修訂項(xiàng)目規(guī)定的，就只能追究到2022年1月1日。

這種說(shuō)法符合行政執(zhí)法的追溯原則，事實(shí)上行政違法責(zé)任也只能追至違法行為政策依據(jù)制定的迄始之日。

4.5 數(shù)據(jù)截止說(shuō)

醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺(tái)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)的保存不是永久的，查到?jīng)]有數(shù)據(jù)支撐作證據(jù)的時(shí)段即可。

證據(jù)確鑿是行政處罰案件的基本要求，無(wú)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作證據(jù)的案件當(dāng)然不成立，以有數(shù)據(jù)支撐作為追究截止依據(jù)可認(rèn)為達(dá)到了行政執(zhí)法的追究時(shí)限要求。

4.6 法律截止說(shuō)

這種說(shuō)法可以從根本上解決基層追究時(shí)效處置難題，即充分利用《行政處罰法》關(guān)于違法行為追究時(shí)效“法律另有規(guī)定的除外”的特別規(guī)定，在未來(lái)的《醫(yī)療保障法》設(shè)置相關(guān)條款，通過(guò)認(rèn)可專項(xiàng)行動(dòng)安排的時(shí)段等方式予以規(guī)定，從而規(guī)避這一難題。

但從《行政處罰法》的立法思想分析，這種處理辦法的可能性并不高?！缎姓幜P法》是行政執(zhí)法領(lǐng)域?yàn)閿?shù)不多的由全國(guó)人大通過(guò)的基本法律，法條中對(duì)違法行為追究時(shí)效的但書，用語(yǔ)是“另有規(guī)定的除外”，明顯是對(duì)既有法律已有特殊規(guī)定的無(wú)奈妥協(xié)，潛臺(tái)詞就是不會(huì)再容忍新法再行特殊規(guī)定。該法同意對(duì)新法自行規(guī)定的但書用語(yǔ)為“另有規(guī)定的從其規(guī)定”，語(yǔ)氣明顯是主動(dòng)認(rèn)可，不再是被動(dòng)認(rèn)可，只有存在這類規(guī)定，新立法時(shí)才可能就有關(guān)事項(xiàng)另行特殊規(guī)定。綜上，遵照按現(xiàn)行追究時(shí)效法理要求尋求解決出路才是更務(wù)實(shí)的辦法。

5 按協(xié)議案件追究

飛檢案件后續(xù)處理并非只有行政處罰一種模式，依據(jù)醫(yī)保協(xié)議處理時(shí)，追究時(shí)效可不必嚴(yán)格遵守行政領(lǐng)域諸多限制。最高人民法院給國(guó)家醫(yī)保局的回函中明確，將醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議統(tǒng)一納入行政協(xié)議管理?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)民事訴訟法＞的解釋》中明確將行政協(xié)議的“行政因素”和“合同因素”拆分開來(lái)，除了行政機(jī)關(guān)單方變更/單方接觸協(xié)議外，其他情況下的訴訟時(shí)效同民訴。所以一般來(lái)說(shuō)，協(xié)議案件追究時(shí)效可按民訴領(lǐng)域的三年執(zhí)行。

當(dāng)然，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第五十二條和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第四十九條分別要求協(xié)議內(nèi)容與法律、法規(guī)、規(guī)章和政策一致。在這種大背景下，如何協(xié)調(diào)行政處罰案件與協(xié)議處理案件的時(shí)效統(tǒng)一，將是今后醫(yī)保辦案業(yè)務(wù)難點(diǎn)和爭(zhēng)議焦點(diǎn)、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，需要行政、民事和司法等領(lǐng)域在實(shí)踐中摸索磨合，走出一條既符合現(xiàn)行行政民事諸法規(guī)定，又體現(xiàn)對(duì)當(dāng)事人同案同罰的處理模式。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上，行政處理模式下確定案件追究時(shí)效，獨(dú)立發(fā)生的違法行為受2年時(shí)效限制，其他違法行為一般可溯至行為起始之日。辦案機(jī)關(guān)在專項(xiàng)行動(dòng)安排的檢查時(shí)段唯一，且違法行為追究時(shí)效口徑不盡相同的情況下，需在遵守行政違法行為追究時(shí)效原則的前提下，靈活運(yùn)用行政、協(xié)議等各種手段。