我國(guó)醫(yī)保欺詐研究現(xiàn)狀及前景探索

陳清華 劉 青 吳海波

(1 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 南昌 330004；2 江西省科學(xué)技術(shù)廳 南昌 330046)

2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，當(dāng)年我國(guó)處理欺詐騙保的違法違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)41.4萬(wàn)家，處理參保人員45704 人，追回醫(yī)保資金234.18 億元[1]。屢禁不止的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題不僅損害參保人的合法權(quán)益，破壞社會(huì)風(fēng)氣，更危害我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定運(yùn)行。本文嘗試對(duì)相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行梳理歸類，分析我國(guó)學(xué)者在該領(lǐng)域研究的不足之處，以期為下一步研究做鋪墊，為我國(guó)醫(yī)保欺詐治理工作的推進(jìn)提供參考。

1 對(duì)醫(yī)保欺詐的現(xiàn)狀研究

我國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)保欺詐問(wèn)題的研究始于20世紀(jì)80年代，其早期焦點(diǎn)是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的探討稍滯后于此。李軍良等（1995）初步提出要建立一種將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益與保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)結(jié)果相結(jié)合的機(jī)制，以遏制醫(yī)療服務(wù)供方的騙保行為[2]。該文章是我國(guó)學(xué)術(shù)界關(guān)于治理社會(huì)醫(yī)保欺詐的較早探索，其關(guān)注點(diǎn)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“誘導(dǎo)需求”，這一階段的研究尚未涉及對(duì)其他常見(jiàn)騙保主體以及典型騙保模式等內(nèi)容的探討。隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷推進(jìn)，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐成為學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)話題之一，圍繞著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的主體、成因、特點(diǎn)、典型模式、治理對(duì)策等主題產(chǎn)生了豐富的理論研究成果。從學(xué)術(shù)著作出版情況上看，《醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2021）》作為中國(guó)首部基本醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理方面的專題報(bào)告，總結(jié)提煉了我國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的理論研究和改革實(shí)踐創(chuàng)新成果，對(duì)該領(lǐng)域研究具有重大意義。從學(xué)術(shù)論文發(fā)表數(shù)量上看，以“保險(xiǎn)欺詐”為“篇關(guān)摘”在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索（檢索日期：2022年6月7日），共出現(xiàn)2367條相關(guān)記錄。再以“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”為“篇關(guān)摘”進(jìn)行二次檢索，共出現(xiàn)218 條相關(guān)記錄，其中學(xué)術(shù)期刊論文104 篇，學(xué)位論文94 篇，其他20 篇。同時(shí)，以“基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐”為“篇關(guān)摘”在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索時(shí)共出現(xiàn)72 條相關(guān)記錄，其中學(xué)術(shù)期刊論文38 篇，學(xué)位論文25 篇，其他9 篇。相較于按“主題”“關(guān)鍵詞”兩種常用檢索方式，按“篇關(guān)摘”進(jìn)行檢索所得到的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量更多，既能保證檢索結(jié)果與主題的密切相關(guān)，又能在一定程度上降低遺漏重要文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)相關(guān)性和權(quán)威性兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，最終確定了本研究的參考文獻(xiàn)。

2 對(duì)醫(yī)保欺詐的理論研究

2.1 醫(yī)保欺詐的主體

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行涉及醫(yī)療服務(wù)供方、需方以及保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，多方主體的參與意味著欺詐騙保的主體也呈現(xiàn)多元現(xiàn)象。參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店是最常見(jiàn)的騙保主體。此外，有文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的騙保行為進(jìn)行了剖析，認(rèn)為少數(shù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員以違規(guī)辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)、違規(guī)向他人支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金等方式直接參與騙保行為[3]。最后，有學(xué)者從騙保主體數(shù)量的角度，將其分為單一主體欺詐與復(fù)合主體騙保[4]。

2.2 醫(yī)保欺詐的類型及其主要表現(xiàn)形式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的復(fù)雜性、隱蔽性、涉及環(huán)節(jié)眾多的特點(diǎn)決定了醫(yī)保欺詐的類型及其表現(xiàn)形式也是復(fù)雜多樣的?，F(xiàn)有文獻(xiàn)多從欺詐騙保主導(dǎo)者的角度將其分為五種類型：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)誘導(dǎo)住院、虛記多記診療項(xiàng)目等方式進(jìn)行騙保；二是定點(diǎn)藥店串換藥品、虛記項(xiàng)目、誘導(dǎo)參保人參與套現(xiàn)醫(yī)保基金等；三是參保人冒用他人社?？?、偽造診療票據(jù)等；四是少部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”；五是多主體合謀騙保，其中最常見(jiàn)的為“醫(yī)患合謀”以及專門的“倒賣團(tuán)伙”[5]。此外，還存在醫(yī)療服務(wù)供方的誘導(dǎo)需求以及需方的過(guò)度消費(fèi)[6]。

2.3 醫(yī)保欺詐的原因分析

準(zhǔn)確識(shí)別騙保成因是治理醫(yī)保欺詐問(wèn)題的關(guān)鍵。歷年來(lái)，我國(guó)學(xué)者從多個(gè)角度對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的成因進(jìn)行探究，通常概括為以下三個(gè)方面。

2.3.1 基于信息不對(duì)稱視角的騙保成因分析。信息不對(duì)稱是研究欺詐騙保問(wèn)題最常見(jiàn)的視角之一?；谛畔⒉粚?duì)稱的客觀現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)中的逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)是普遍存在的。鄭秉文（2002）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上信息不對(duì)稱問(wèn)題進(jìn)行探究，認(rèn)為與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率極高，因而在一定程度上克服了參保人的逆向選擇問(wèn)題[7]。值得一提的是，逆向選擇不止存在于個(gè)體參保人，對(duì)于企事業(yè)單位也是如此。一些單位出于對(duì)企業(yè)成本的考慮，千方百計(jì)推遲參保，隱瞞或減少繳費(fèi)行為時(shí)有發(fā)生[8]，這類行為的存在將直接影響到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的提升，增加醫(yī)?；疬\(yùn)行負(fù)擔(dān)。

此后，我國(guó)學(xué)者更多地將研究焦點(diǎn)著眼于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。在該領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方利用信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為[9]。主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供方的誘導(dǎo)需求，需求方的過(guò)度消費(fèi)[10]，醫(yī)患合謀套取醫(yī)?；?。有文獻(xiàn)從醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的角度進(jìn)行論證，認(rèn)為當(dāng)個(gè)人自負(fù)比例低于40%時(shí)會(huì)刺激參保人的“過(guò)度需求”[11]；有文獻(xiàn)從利益最大化的角度認(rèn)為，無(wú)論是參保人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其“經(jīng)濟(jì)人”特性是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根本原因[12]。另需指出的是，經(jīng)濟(jì)利益并不是觸發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的唯一誘因，醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)自身保護(hù)而采取消極防御性醫(yī)療行為也會(huì)引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)[13]。

2.3.2 基于協(xié)同治理視角的騙保成因分析。協(xié)同治理是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題的新興視角。醫(yī)保欺詐問(wèn)題的復(fù)雜性決定了其整治無(wú)法僅依靠各級(jí)醫(yī)保局，多元主體協(xié)同是順應(yīng)客觀形勢(shì)的迫切需要。李怡梅（2014）指出，基于醫(yī)?；鸬挠邢扌?，醫(yī)療服務(wù)保方（政府）與醫(yī)療保障基金需方（參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間必定存在利益沖突，只有“醫(yī)、患、?！比叫纬蓞f(xié)商共管、良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制才能解決騙保問(wèn)題[14]。孫菊等（2017）分析歐美國(guó)家在反醫(yī)保欺詐方面取得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)時(shí)，明確了公私協(xié)同在反欺詐工作中的重要作用[15]。姚中進(jìn)等（2021）認(rèn)為，利益共享機(jī)制的缺失以及責(zé)任碎片化等問(wèn)題使得醫(yī)療、醫(yī)保之間的協(xié)同并未真正建立起來(lái)[16]，這是騙保問(wèn)題屢禁不止的重要原因。詹長(zhǎng)春等（2021）指出，由于醫(yī)保欺詐協(xié)同治理體系不完善導(dǎo)致有關(guān)部門在執(zhí)行過(guò)程中“消極聯(lián)合”“出工不出力”[17]，這為騙保行為的發(fā)生提供了便利。

2.3.3 基于醫(yī)保制度本身的騙保成因分析。醫(yī)保支付方式、管理模式、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制以及監(jiān)管機(jī)制等都是影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的重要因素。

自醫(yī)保支付誕生以來(lái)，傳統(tǒng)的醫(yī)患直接交易關(guān)系被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)供方、醫(yī)療服務(wù)需方共同構(gòu)成的委托代理關(guān)系所取代。這種“第三方支付”在一定程度上弱化了醫(yī)患雙方的費(fèi)用意識(shí)。其次，在第三方支付模式下醫(yī)、保、患三方的利益訴求并不相同，在個(gè)人利益的驅(qū)使下，醫(yī)患合謀騙保的可能性增大[18]。此外，無(wú)論是何種支付方式都有無(wú)可避免的局限性，如預(yù)付制易導(dǎo)致“診療不足”問(wèn)題，后付制帶來(lái)的“過(guò)度診療”問(wèn)題[19]，混合支付的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以確定等問(wèn)題[20]。

就社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式而言，我國(guó)政府部門背負(fù)了沉重的工作壓力與成本負(fù)擔(dān)[21]。此外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為主要監(jiān)管者，其獨(dú)立性與可問(wèn)責(zé)性還有所欠缺，監(jiān)管效果“事倍功半”[22]。

醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的問(wèn)題即是政府、社會(huì)和個(gè)人三方的費(fèi)用分擔(dān)問(wèn)題。對(duì)患者而言，基于疾病分類的復(fù)雜性和患者面對(duì)不同疾病時(shí)判斷力的不同，統(tǒng)一的補(bǔ)償機(jī)制顯然不是最優(yōu)選擇[23]。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，營(yíng)業(yè)收入已是其最主要的收入來(lái)源，這在醫(yī)院管理上則體現(xiàn)為部分醫(yī)院過(guò)分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益，逐漸偏離其“公益性”價(jià)值定位[24]。

最后，現(xiàn)行醫(yī)保監(jiān)管體系還存在著有待完善之處。其一，從監(jiān)管力量上而言，醫(yī)保監(jiān)管人才儲(chǔ)備有所不足，該問(wèn)題在縣級(jí)及以下機(jī)構(gòu)更為突出。其二，信息壁壘的存在使得醫(yī)保監(jiān)管仍具有滯后性，其事前預(yù)防作用并未充分體現(xiàn)[4]。其三，在聯(lián)合監(jiān)管層面上，由于行刑銜接機(jī)制的不暢通，醫(yī)保行政機(jī)關(guān)在移送時(shí)可能會(huì)遇到司法部門因證據(jù)不足而拒收的情況，導(dǎo)致懲治威懾力大打折扣[25]。最后，在監(jiān)管模式上，現(xiàn)行監(jiān)管模式與“聰明監(jiān)管”（核心內(nèi)涵是“管得更少，管得更好”）之間還存在著較大差距[21]。

2.4 醫(yī)保欺詐的博弈分析

博弈論是研究欺詐騙保問(wèn)題最常用的理論。從博弈主體角度，可劃分為醫(yī)-保兩方博弈、患-保兩方博弈、醫(yī)-保-患三方博弈以及其他多主體博弈。張朋柱等（2007）對(duì)保方與患方（包括作為醫(yī)?；鹬饕U納者的企業(yè)）之間的博弈進(jìn)行了深入探究，較早地提出了通過(guò)信息共享機(jī)制降低監(jiān)督成本[26]。馬廣斌等（2020）基于演化博弈論對(duì)醫(yī)方和保方二者之間的博弈進(jìn)行分析[27]。鄒志輝等（2021）著眼于醫(yī)、保、患三方主體，其研究結(jié)果表明要以醫(yī)保支付改革為關(guān)鍵抓手，同時(shí)做好醫(yī)保費(fèi)用的開(kāi)源節(jié)流，才能實(shí)現(xiàn)三方共贏[28]。孟楠等（2021）跳出了傳統(tǒng)的醫(yī)、保、患分析框架，將第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)作為博弈主體之一，指出了以人民群眾為代表的第三方力量在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的重要作用[29]。

3 對(duì)醫(yī)保欺詐的實(shí)證研究

我國(guó)學(xué)者對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的實(shí)證研究起步較晚，研究成果主要包括兩個(gè)方面：醫(yī)保欺詐識(shí)別檢測(cè)和醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量。

3.1 對(duì)醫(yī)保欺詐的識(shí)別檢測(cè)

欺詐識(shí)別是對(duì)潛在的、客觀存在的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和分類，確定風(fēng)險(xiǎn)因素并定義其特征的過(guò)程，是醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，也是打擊欺詐騙保的重中之重[30]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)較早地被運(yùn)用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐識(shí)別檢測(cè)領(lǐng)域。陳輝金等（2005）基于聚類、孤點(diǎn)挖掘等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)的自學(xué)習(xí)建模，對(duì)欺詐騙保行為的預(yù)測(cè)識(shí)別具有較好的效果[31]。隨后，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法在該領(lǐng)域開(kāi)始流行起來(lái)。林源（2015）在BP 網(wǎng)絡(luò)模型的基礎(chǔ)上結(jié)合主成分分析法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐行為進(jìn)行識(shí)別，并證明了該模型在識(shí)別能力上優(yōu)于Logistic回歸模型[32]。劉崇等（2018）運(yùn)用BP 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)騙保行為進(jìn)行識(shí)別,并輔之以Logistic 回歸分析對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型進(jìn)行改進(jìn),證明了該算法對(duì)騙保行為的良好識(shí)別能力[33]。

3.2 對(duì)醫(yī)保欺詐的風(fēng)險(xiǎn)度量

醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量是在以往騙保案例的基礎(chǔ)上構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)度量模型，以預(yù)測(cè)保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的概率，并計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金等。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量的研究較少，且多已過(guò)時(shí)。因此，亟待從提高監(jiān)管質(zhì)量和效率出發(fā)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量的研究[35]。

4 醫(yī)保欺詐的治理對(duì)策

4.1 推進(jìn)醫(yī)保制度改革完善

筆者認(rèn)為，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要從醫(yī)保支付方式、價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保管理模式與監(jiān)管模式等方面共同入手。

4.1.1 醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保支付方式改革是提高醫(yī)保基金使用效能的關(guān)鍵。隨著看病就醫(yī)的剛性需求逐漸釋放，傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的弊端也越來(lái)越明顯，醫(yī)保支付方式改革成為近年來(lái)新的研究熱點(diǎn)。其改革的大趨勢(shì)是要改單一的按項(xiàng)目付費(fèi)為以病種付費(fèi)為主的混合支付方式，以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我規(guī)范,發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的管理約束作用[36]。有文獻(xiàn)分析了醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響，認(rèn)為以按病種付費(fèi)為基礎(chǔ),結(jié)合邊際成本小于邊際費(fèi)用的按成本支付制度,可有效抑制醫(yī)療服務(wù)供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)[37]。另有文獻(xiàn)指出，醫(yī)保價(jià)值付費(fèi)制不僅可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)單一付費(fèi)制度過(guò)度壓縮醫(yī)療成本，損害患者利益的缺陷，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。因此價(jià)值付費(fèi)應(yīng)成為我國(guó)支付策略的重要補(bǔ)充[38]。

4.1.2 醫(yī)保價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制改革。有學(xué)者指出，利用DRG 分類系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行分類，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建由多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償機(jī)制組成的多層次補(bǔ)償體系，能夠激勵(lì)參保人在保證健康的基礎(chǔ)上節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少來(lái)自醫(yī)療服務(wù)需方的道德風(fēng)險(xiǎn)[23]。另有學(xué)者著眼于醫(yī)療服務(wù)供方的補(bǔ)償機(jī)制改革，提出加大政府財(cái)政補(bǔ)償力度、構(gòu)建多元化補(bǔ)償渠道是公立醫(yī)院回歸公益性、減少醫(yī)療服務(wù)供方主導(dǎo)的騙保行為的關(guān)鍵之舉[39]。還有學(xué)者著眼于醫(yī)?；鸹I集制度，通過(guò)構(gòu)建醫(yī)保費(fèi)分擔(dān)理論模型，指出提高個(gè)人籌資比例不僅可以保證醫(yī)?；饋?lái)源的穩(wěn)定性，而且可以降低患方道德風(fēng)險(xiǎn)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[40]。

4.1.3 醫(yī)保管理與監(jiān)管模式改革。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式改革的總體方向是管辦分離、打破壟斷。管辦分離模式下，政府作為保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)者并不直接提供服務(wù),具體工作則可交給扮演“生產(chǎn)者”角色的保險(xiǎn)公司來(lái)實(shí)施，該模式不僅可以減輕政府部門的工作壓力與成本負(fù)擔(dān)，也是提高我國(guó)醫(yī)保制度運(yùn)行效率的關(guān)鍵[21]。有文獻(xiàn)從府際關(guān)系視角，刻畫(huà)了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理體系改革的三大發(fā)展方向：一是強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的縱向垂直管理，為提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次奠定基礎(chǔ)；二是將原本作為地方行政機(jī)構(gòu)“附屬產(chǎn)品”的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確為獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任的法人主體，將二者由傳統(tǒng)的從屬關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督關(guān)系；三是允許地方政府自行決定是否設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)保行政部門，從而打破職責(zé)同構(gòu)的諸多弊端[41]。另有文獻(xiàn)指出，我國(guó)醫(yī)保體制從狹義管理走向現(xiàn)代化治理的關(guān)鍵是多元主體的參與，應(yīng)通過(guò)法律授權(quán)的方式使社會(huì)力量真正參與到醫(yī)保治理當(dāng)中來(lái)，以提高管理效率、共同防范騙保行為[42]。

在監(jiān)管模式改革方面，首先應(yīng)順應(yīng)信息化監(jiān)管趨勢(shì)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管[43]。其次，需加強(qiáng)監(jiān)管體系建設(shè)，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)、引入第三方監(jiān)管力量等方式提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率[44]。

4.2 運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)

首先，應(yīng)充分體現(xiàn)現(xiàn)代科技的疾病預(yù)防作用。如建立基于大數(shù)據(jù)的疾病預(yù)防控制管理可視化平臺(tái)、推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生的應(yīng)用，通過(guò)減少疾病和增加信息透明度等來(lái)減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[45]。其次，利用現(xiàn)代科技實(shí)現(xiàn)成本控制。如遠(yuǎn)程診療技術(shù)的發(fā)展成熟將在很大程度上減少患者的診療成本，從而減少來(lái)自參保人的騙保行為[46]。此外，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)將直接作用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的預(yù)警、監(jiān)督、識(shí)別全過(guò)程。例如，基于區(qū)塊鏈技術(shù)的病歷檔案信息化建設(shè)不僅使得診療過(guò)程透明化，更是推進(jìn)醫(yī)療信息共建共享的關(guān)鍵步驟[47]；基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的醫(yī)保反欺詐模型，能自動(dòng)預(yù)警、識(shí)別醫(yī)保欺詐行為，減少醫(yī)?；鹆魇48]；人臉識(shí)別、指紋識(shí)別等技術(shù)將醫(yī)?？ê陀每ㄈ宋ㄒ唤壎ǎ苊饷坝?、盜用醫(yī)?？ǖ闰_保行為發(fā)生[49]。

4.3 推進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信體系建設(shè)

誠(chéng)信體系建設(shè)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要明確的規(guī)則和特定的機(jī)制以助力其建立發(fā)展。首先，要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，尤其要重視對(duì)違法用保行為的警示教育，使“不能騙不敢騙”思維深入人心[50]。此外，有文獻(xiàn)從參保人角度，提出建立個(gè)人懲戒制度，將醫(yī)保欺詐納入征信體系，實(shí)現(xiàn)“一處違規(guī)，處處受限”[51]。有文獻(xiàn)著眼于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的騙保行為，認(rèn)為可通過(guò)將醫(yī)療行為與機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)、個(gè)人職稱評(píng)定掛鉤，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)德建設(shè)[52]。

4.4 完善相關(guān)法律體系

“立法先行”是保險(xiǎn)領(lǐng)域的重要發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。有文獻(xiàn)著眼于立法層次，指出制定全國(guó)適用的高階醫(yī)療保險(xiǎn)法的重要性[53]；有文獻(xiàn)著眼于現(xiàn)有法律體系的可操作性，認(rèn)為現(xiàn)有《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》法律條款過(guò)粗，不能滿足現(xiàn)實(shí)治理需要，強(qiáng)調(diào)頒布基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用法律以及完善相關(guān)配套措施的急迫性[54];有文獻(xiàn)從法律執(zhí)行角度，提出在打擊騙保行為過(guò)程中存在著“行刑銜接機(jī)制”不暢問(wèn)題,需通過(guò)統(tǒng)一刑事打擊標(biāo)準(zhǔn)、明確打擊范圍等具體措施嚴(yán)格落實(shí)刑法懲罰[55]；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作為我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)，在提高醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化水平方面具有里程碑意義，但與之相關(guān)的配套文件和措施仍需進(jìn)一步完善[56]。

5 研究評(píng)述與展望

綜上所述，關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題，我國(guó)學(xué)者在欺詐主體、欺詐成因、表現(xiàn)形式、治理措施等方面取得了較大研究進(jìn)展。但總體而言，我國(guó)在該領(lǐng)域的研究時(shí)間不長(zhǎng)，尤其是針對(duì)該問(wèn)題的實(shí)證型研究仍處于起步階段，在研究數(shù)量和質(zhì)量上都存在不足。筆者認(rèn)為應(yīng)從以下四方面進(jìn)一步完善。

首先，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的實(shí)證研究。我國(guó)學(xué)者關(guān)于該問(wèn)題的研究以定性分析為主，近年來(lái)針對(duì)醫(yī)保欺詐識(shí)別、檢測(cè)的實(shí)證研究數(shù)量雖有所增加，但對(duì)欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)度量的研究仍然鳳毛麟角，尤其是缺乏對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失分布規(guī)律的研究。

其次，注意研究視角與方法的創(chuàng)新性。我國(guó)學(xué)者多基于信息不對(duì)稱、博弈論、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身等視角對(duì)欺詐騙保進(jìn)行分析，對(duì)新研究視角（如協(xié)同治理）的挖掘力度不足。在研究方法上，基于成本受益理論等經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法的研究也有待完善。

此外，注重社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐防范措施的可操作性。理論研究的最終目的是指導(dǎo)實(shí)踐，目前學(xué)界多從醫(yī)保制度改革、法律體系完善、社會(huì)誠(chéng)信體系建設(shè)、現(xiàn)代科技利用等方面提出欺詐騙保的防治措施，但研究成果多停留在宏觀設(shè)計(jì)層面，可操作性不強(qiáng)與“炒冷飯”問(wèn)題突出。

最后，重視對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的關(guān)鍵因素、路徑的分析。查找導(dǎo)致欺詐騙保的關(guān)鍵原因，探討欺詐騙保的典型模式，并在此基礎(chǔ)上尋求相應(yīng)的破解策略，是解決欺詐騙保問(wèn)題的難點(diǎn)、重點(diǎn)及核心所在。但目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)欺詐騙保的關(guān)鍵誘因及其影響路徑的關(guān)注較少，其后果是對(duì)騙保行為的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)有限。因此，找出欺詐騙保的關(guān)鍵誘因及路徑將是今后研究的重要任務(wù)之一。