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    王育良治療玻璃體積血臨證經(jīng)驗(yàn)※

    2022-12-28 11:11:30馬遠(yuǎn)東指導(dǎo)老師王育良
    中國(guó)民間療法 2022年11期

    張 杰,馬遠(yuǎn)東,指導(dǎo)老師:王育良

    (1.江蘇省儀征市中醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 211400;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

    玻璃體積血是指玻璃體周圍組織病變后血管破裂出血,進(jìn)入玻璃體腔,進(jìn)而出現(xiàn)視力下降等癥狀,常見(jiàn)于視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病、局部血管牽拉性破裂、脈絡(luò)膜新生血管性疾病、外傷或內(nèi)眼術(shù)后[1]。玻璃體積血的臨床主要表現(xiàn)為患眼外觀正常,自覺(jué)眼前似有云霧黑影隨睛珠轉(zhuǎn)動(dòng)而漂浮,或視力驟然下降甚至盲而不見(jiàn)[2]。目前,西醫(yī)治療玻璃體積血主要采取藥物治療和手術(shù)治療,藥物治療的目的是促進(jìn)玻璃體積血的吸收,若積血吸收不明顯或出現(xiàn)并發(fā)癥可考慮手術(shù)治療[3]。

    王育良教授為江蘇省名中醫(yī),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)副主任委員,臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)成果豐富。筆者有幸跟隨王育良教授學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將王育良教授治療玻璃體積血臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗讀者。

    1 病因病機(jī)

    玻璃體積血可歸屬于中醫(yī)“云霧移睛”“血灌瞳神”“暴盲”等范疇,根據(jù)本病所處的不同階段,其病名也有所不同?!蹲C治準(zhǔn)繩》指出,若見(jiàn)目外有如蠅蛇、絳環(huán)等形狀之物飛揚(yáng)繚亂,顏色不一,則為云霧移睛;若“視瞳神不見(jiàn)其黑瑩,但見(jiàn)一點(diǎn)鮮紅,甚則紫濁色也”,為血灌瞳神;若見(jiàn)視力驟降,甚則盲而不見(jiàn),稱之為暴盲。目者,肝之官也?!鹅`樞·脈度》曰:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色?!薄短m室秘藏》曰:“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,上貫于目。”《審視瑤函》曰:“夫目之有輪,各應(yīng)乎臟,臟有所病,必現(xiàn)于輪,勢(shì)必然也。”《素問(wèn)·五臟生成》曰:“諸脈者皆屬于目……諸血者皆屬于心?!敝嗅t(yī)眼科名家陳達(dá)夫認(rèn)為,視網(wǎng)膜屬足厥陰肝經(jīng),眼內(nèi)一切血脈屬手少陰心經(jīng)[4]。因此,通常認(rèn)為玻璃體積血的發(fā)生與肝、心、脾關(guān)系密切。陸綿綿教授將玻璃體積血的病機(jī)歸納為郁怒傷肝或憂思傷脾,房事不節(jié)或素體陰虛,素體虛弱或病久氣衰,情志不舒或外傷瘀阻,故將其分為血熱妄行型、氣血瘀滯型、氣不攝血型和陰虛火旺型[5]。彭清華教授認(rèn)為玻璃體積血的中、后期屬于血溢脈外,日久絡(luò)脈瘀阻,氣血運(yùn)行受阻,形成異常絡(luò)脈,異常絡(luò)脈易出血導(dǎo)致視衣水腫,神膏失養(yǎng),則出現(xiàn)視物模糊,視力下降,在病理上為水血互累,可分為肝膽火熱型、肝腎陰虛型、心脾氣虛型及眼部外傷型[6]。翁文慶教授將玻璃體積血分為早期、中期、晚期,認(rèn)為早期為內(nèi)熱、內(nèi)火煎熬血液而致血熱妄行,且陽(yáng)明經(jīng)包繞于眼,胃火上燔也可致血液外溢,或肝陽(yáng)上擾清竅,血脈失衡,血溢脈外;中期其洶涌之勢(shì)已遏,逐漸沉積成疴;晚期出血經(jīng)久不愈,反復(fù)發(fā)作,已難以消散吸收[7]。

    隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)眼科臨床中。微觀辨證的核心是在宏觀辨證的基礎(chǔ)上,借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查的微觀指標(biāo),并賦予微觀指標(biāo)中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵,特別是針對(duì)“無(wú)證可辨”的疾病,微觀辨證體現(xiàn)出了一定的優(yōu)越性。宏觀辨證重在對(duì)人體全身狀態(tài)進(jìn)行定性分析,而微觀辨證重在對(duì)眼底各項(xiàng)微觀指標(biāo)進(jìn)行定量分析,因此在中醫(yī)經(jīng)典宏觀辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行微觀辨證,是對(duì)宏觀辨證的深化和補(bǔ)充,兩者可相互結(jié)合,豐富辨證論治的內(nèi)容。王育良教授通過(guò)眼底鏡檢查、眼底血管造影檢查等現(xiàn)代檢查技術(shù)所反映的微觀眼底表現(xiàn)及相關(guān)病理變化,結(jié)合八綱辨證,認(rèn)為突然發(fā)生的視網(wǎng)膜新鮮出血屬熱,陳舊性視網(wǎng)膜出血屬瘀,視網(wǎng)膜水腫屬濕,視網(wǎng)膜滲出屬痰。

    王育良教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將玻璃體積血的病機(jī)歸納為:①血熱妄行。血分有熱,熱灼血絡(luò),溢于脈外,其熱亦有虛實(shí)之分,多由肝郁氣滯、陰虛火旺所致。肝郁氣滯者,因肝疏泄失常,氣機(jī)升降失調(diào),致目中玄府不暢,氣血運(yùn)行受阻,久則郁而化火,迫血妄行,泛溢脈外,郁滯于神膏。陰虛火旺者,因肝腎陰虛,腎水不濟(jì)肝目,陰虛無(wú)以制陽(yáng),則虛熱內(nèi)生,灼傷眼絡(luò),致血溢絡(luò)外,滯于目?jī)?nèi)神膏。此類病機(jī)臨床較為常見(jiàn),多見(jiàn)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑病變、特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變等。②外傷出血。目珠受鈍力撞擊或銳器所傷致血絡(luò)破損,導(dǎo)致氣滯血瘀,血行不暢,溢出脈外,瘀血停聚于神膏,多見(jiàn)于眼球鈍挫傷、眼球破裂傷及內(nèi)眼術(shù)中術(shù)后出血等。③心脾虧虛。心脾虧虛,脾虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán),血溢于脈,泛于神膏,此類病機(jī)臨床相對(duì)少見(jiàn),主要見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病、腎病等引起的并發(fā)癥。

    2 治療思路

    清·唐宗海在《血證論》中言:“夫目雖陽(yáng)明經(jīng)所屬,而實(shí)肝所開(kāi)之竅也。血又肝之所主,故治目衄,肝經(jīng)又為要?jiǎng)?wù)……宜從肝治之?!痹谘C的治療方面,其提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”的原則。亦有部分醫(yī)家推崇分期治療,但方法各不相同。尚玲[8]認(rèn)為外傷性玻璃體積血,早期不論體質(zhì)虛實(shí),宜涼血止血,方用蒲黃散加減以塞其流;中期經(jīng)用涼血止血藥后視力仍無(wú)提高者,應(yīng)加用活血祛瘀藥,方用桃紅四物湯加減以清其源;后期應(yīng)在活血祛瘀的基礎(chǔ)上,加用軟堅(jiān)散結(jié)藥,方用清肝解郁湯加減。陳偉麗[9]將玻璃體積血的病程分早、中、晚期,早期急則治其標(biāo),以涼血止血為主,中期以活血化瘀為主,晚期以益氣、活血、軟堅(jiān)散結(jié)為主。

    王育良教授認(rèn)為治療玻璃體積血,可先根據(jù)患者出血時(shí)間分為急性出血期、早期出血期、晚期出血期和陳舊性出血期4期,在不同時(shí)期選擇不同藥物,具體如下:①急性出血期。即出血后1周內(nèi),該期以止血為根本大法,主要選用蒲黃炭、茜草炭、梔子炭、黃芩炭、荊芥炭等炭類藥,以及白茅根等涼血止血藥。血熱妄行者,以生蒲黃湯為基本方,其中肝郁氣滯者以生蒲黃湯合丹梔逍遙散加減,陰虛火旺者以生蒲黃湯合知柏地黃丸加減;外傷出血者,以生蒲黃湯合除風(fēng)益損湯為基本方加減;心脾虧虛者,以歸脾湯為基本方加減。②早期出血期。即出血后1個(gè)月內(nèi),此期仍以止血為主,切勿大量使用活血藥物,可酌情加少量化瘀止血藥或涼血散瘀藥,如三七、牡丹皮等,可將急性出血期所用的炭類藥改為生品,并去除收澀性質(zhì)較強(qiáng)的止血藥,以免關(guān)門留寇。③晚期出血期及陳舊性出血期。即出血1個(gè)月后,若患者玻璃體積血吸收,可減少止血藥用量,并投以活血化瘀之品,如當(dāng)歸、赤芍等。處方以血府逐瘀湯為基本方,佐以行氣藥及補(bǔ)益肝腎、通竅明目之藥,如枳殼、菟絲子、遠(yuǎn)志、石菖蒲等,但需酌加涼性藥物以反佐,避免全方過(guò)于溫?zé)帷?/p>

    在出血后期的轉(zhuǎn)歸方面,王育良教授亦有獨(dú)到見(jiàn)解:①對(duì)于玻璃體積血日漸吸收,視力提升明顯甚至恢復(fù)正常者,其原發(fā)病多為非缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等,此類患者藥物治療可逐漸停止,但仍需要積極治療原發(fā)病。②對(duì)于積血吸收緩慢,視力提升不明顯者,多因疾病已波及黃斑區(qū),出現(xiàn)缺血性眼底病變或新生血管形成,黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變,如缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等。此期應(yīng)采用補(bǔ)益肝腎、通竅明目之治法,以駐景丸為基本方加減。黃斑區(qū)水腫者,可加健脾利濕類藥物,以四苓散合逍遙散為基本方加減,臨床發(fā)現(xiàn)中藥治療局限性黃斑水腫和黃斑囊樣水腫療效明顯,治療彌漫性黃斑水腫則效果欠佳,可聯(lián)合玻璃體腔注藥治療。若形成新生血管,則須采取玻璃體腔注藥或光動(dòng)力療法治療。③對(duì)于存在大量積血或頑固性積血,甚至導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥者,則主張手術(shù)治療。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,61歲,因“右眼視力下降1個(gè)月”于2019年5月初診。既往有糖尿病史3年,血糖控制一般。平素情志抑郁、心煩,舌紅、苔黃厚,脈弦。眼科專科檢查:右眼視力眼前指動(dòng),左眼視力4.3;眼壓:右眼10.4 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),左眼11.9 mm Hg,雙眼角膜清,前房深度正常,瞳孔圓,直徑3 mm,雙眼晶狀體混濁,小瞳孔下檢查眼底窺視不清。眼部B超示:右眼玻璃體大量混濁,玻璃體積血可能。診斷:右眼玻璃體積血、雙眼白內(nèi)障。辨證:肝郁化火,血熱妄行。治療原則:涼血止血,疏肝健脾。方選生蒲黃湯合丹梔逍遙散加減。組方如下:蒲黃15 g,蒲黃炭15 g,茜草10 g,郁金10 g,北柴胡10 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,白芍10 g,瓜蔞皮10 g,陳皮5 g,法半夏10 g,黃芩炭10 g,黃柏10 g,谷芽10 g,麥芽10 g,甘草片3 g,三七粉4 g(沖服)。半月后復(fù)診,患者自訴右眼視力明顯提升,全身癥狀稍緩解。眼科專科檢查:右眼視力為4.6,左眼視力為4.3;右眼眼壓為16.0 mm Hg,左眼眼壓為15.2 mm Hg;雙眼角膜清,前房深度正常,瞳孔圓,直徑3 mm,雙眼晶狀體混濁,積血明顯吸收,散瞳后可見(jiàn)雙眼視網(wǎng)膜較多散在點(diǎn)片狀出血;雙眼底血管造影檢查診斷為重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變。予視網(wǎng)膜激光光凝治療,后續(xù)積極隨訪治療。

    按語(yǔ):本案患者既往有糖尿病史,平素情志抑郁,從宏觀辨證角度上看,該病病機(jī)為肝氣郁結(jié),郁而化火,致血熱妄行,溢于絡(luò)外,泛于神膏;從微觀辨證角度上看,視網(wǎng)膜屬肝經(jīng),專科檢查可見(jiàn)玻璃體大量積血,由于視網(wǎng)膜新鮮出血屬熱,結(jié)合舌苔、脈象,可辨為血熱妄行之肝郁化火證,屬實(shí)熱證,故運(yùn)用生蒲黃湯合丹梔逍遙散加減以涼血止血,方證相應(yīng)。該例患者處于出血早期,此期以止血為主,可酌情加少量化瘀止血藥或涼血散瘀藥,止血不忘化瘀,故患者玻璃體積血吸收明顯,視力恢復(fù)較快,效果顯著。血不利則為水,故在出血早期加入茯苓、白術(shù)健脾利濕,防止并發(fā)黃斑水腫。

    4 小結(jié)

    玻璃體積血常見(jiàn)于多種眼底疾病,借助現(xiàn)代儀器可更好地探究本病的病因病機(jī)及轉(zhuǎn)歸預(yù)后。中醫(yī)藥治療玻璃體積血療效確切,遵循辨證施治原則,可根據(jù)患者眼部癥狀、全身兼癥及病情轉(zhuǎn)歸靈活組方,體現(xiàn)了中醫(yī)眼科微觀辨證和宏觀辨證相結(jié)合的特色,以及中醫(yī)“異病同治”優(yōu)勢(shì)。王育良教授在治療玻璃體積血方面經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到,筆者臨床跟隨王育良教授時(shí)間較短,仍須不斷總結(jié)領(lǐng)悟,并積極開(kāi)展中醫(yī)藥治療玻璃體積血的基礎(chǔ)研究,以揭示其治療機(jī)制,提高臨床療效。

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