肺癌病人胸腔鏡術(shù)后疼痛管理的研究進展

李錦賀，金培英，丁秋平，孫 靖

近年來，腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為肺癌手術(shù)方式的創(chuàng)新和發(fā)展提供了新思路，胸腔鏡手術(shù)已成為目前治療早期非小細(xì)胞肺癌的首選方式[1]。作為肺癌病理分型的一種，非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率逐年攀升，占據(jù)肺癌總發(fā)病人數(shù)的85%[2]。在一項關(guān)于非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對比研究中發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡術(shù)后的肺癌病人可獲得較輕的術(shù)后疼痛程度以及更高的生活質(zhì)量[3]。盡管腔鏡技術(shù)的開展在一定程度上降低了術(shù)后疼痛程度，但仍有高達80%行肺癌胸腔鏡手術(shù)的病人術(shù)后抱怨疼痛劇烈，要求緩解疼痛[4]。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳、疼痛現(xiàn)象普遍，如何進行有效的肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛管理，促進病人術(shù)后快速康復(fù)，成為了目前醫(yī)務(wù)人員工作的重點。

1 肺癌胸腔鏡病人術(shù)后疼痛現(xiàn)狀

1.1 術(shù)后急性疼痛現(xiàn)象普遍，疼痛程度較高 疼痛被稱為繼血壓、心率、脈搏、呼吸后的第五大重要生命體征，而術(shù)后急性疼痛作為疼痛的一種，常在術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生。在一項隨機對照試驗中通過視覺模擬評分量化疼痛，發(fā)現(xiàn)肺癌胸腔鏡術(shù)后急性疼痛發(fā)生率與疼痛程度較高，此外因術(shù)后疼痛病人不敢深呼吸及用力咳嗽，易導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。有研究在對143例肺癌胸腔鏡術(shù)后病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率為42%，與傳統(tǒng)開胸組相比，胸腔鏡組甚至在術(shù)后第1天靜息和活動時的疼痛強度更高，這與胸腔鏡術(shù)后醫(yī)患雙方消極、保守的疼痛管理有關(guān)[6]。肺癌胸腔鏡術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率在不同的研究中存在差異，可能與疼痛測量工具、術(shù)后測量時機的不同有關(guān)，此外術(shù)后疼痛管理方案的不同也是造成其差異的原因之一。

1.2 術(shù)后急性疼痛的慢性化轉(zhuǎn)歸 慢性術(shù)后疼痛被定義為手術(shù)后發(fā)生的疼痛，在手術(shù)后持續(xù)至少3個月。王慧[7]通過對63例肺癌胸腔鏡病人進行術(shù)后2周、1個月、2個月以及3個月電話隨訪發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為48.8%，大多數(shù)病人報告了手術(shù)切口外的疼痛，如乳房附近、肋骨周圍疼痛等。胸腔鏡術(shù)后急性疼痛作為術(shù)后慢性疼痛的主要原因，11%～35%的術(shù)后急性疼痛病人可以發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛，其對病人出院后的疾病康復(fù)產(chǎn)生不良影響[8]。

2 肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛的影響因素

2.1 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級高 ASA分級用于病人手術(shù)整體風(fēng)險評估，作為術(shù)前判斷外科手術(shù)和麻醉風(fēng)險最有價值的方法之一，ASA分級已被納入我國圍術(shù)期常規(guī)評估工作中。ASA分級高的病人可能合并多種疾病，這類病人自身基礎(chǔ)條件差，對手術(shù)耐受性差，因此在胸腔鏡術(shù)后發(fā)生急性疼痛的可能性更大[9]。李秋萍等[10]在ASA的基礎(chǔ)上聯(lián)合衰弱評估工具，在術(shù)前1 d采用ASA分級對老年病人進行評估，對其術(shù)后急性疼痛等并發(fā)癥進行預(yù)測，研究結(jié)果顯示，ASA分級的受試者工作特征曲線(ROC)下的面積(AUC)為0.751，反映了該工具對于術(shù)后并發(fā)癥具有中等程度的預(yù)測效能。然而ASA分級作為一種評估工具，其主觀性較強，對病人整體狀況評估具有一定的局限性，應(yīng)與其他評估方法協(xié)同使用，以減少預(yù)測誤差。

2.2 三孔胸腔鏡手術(shù) 與傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)摒棄了觀察孔與副操作孔，單孔操作可減少因切口對機體帶來的創(chuàng)傷，從而降低病人發(fā)生術(shù)后急性疼痛的可能，同時在保證手術(shù)安全性與腫瘤切除徹底性以外，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后的病人可獲得更高的生活質(zhì)量[11]。在一項系統(tǒng)評價中顯示由于手術(shù)創(chuàng)傷較小，單孔胸腔鏡手術(shù)只侵犯單個肋間區(qū)域，從而減少肋間神經(jīng)紊亂，術(shù)后疼痛也相應(yīng)減少[12]。

2.3 疼痛認(rèn)知因素 隨著近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式不能完全解釋疼痛和疼痛相關(guān)的結(jié)果，疼痛認(rèn)知對疼痛的相關(guān)結(jié)果的影響逐漸被證實[13]。疼痛災(zāi)難化作為一種對疼痛消極負(fù)向的認(rèn)知，表現(xiàn)為病人反復(fù)思慮并夸大其疼痛程度，是疼痛特有的一種心理因素，對疼痛相關(guān)結(jié)果產(chǎn)生重要影響。Dalton等[14]在對新確診肺癌病人生物-心理-社會水平的研究中發(fā)現(xiàn)，肺癌病人的災(zāi)難化水平與術(shù)后疼痛程度成正比，且由于其對疼痛的負(fù)面認(rèn)知，不利于其術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練的開展。

2.4 其他 在Sun等[15]的研究中首次證明，體質(zhì)指數(shù)(BMI)的升高與肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛有關(guān)，BMI每平方米增加1 kg，其術(shù)后疼痛風(fēng)險增加10%。有研究顯示，術(shù)前有吸煙史的肺癌病人，胸腔鏡術(shù)后容易發(fā)生劇烈疼痛，這可能與術(shù)前吸煙導(dǎo)致嚴(yán)重的咳嗽，術(shù)后咳嗽時會引發(fā)嚴(yán)重的疼痛有關(guān)[16]。

3 肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀

3.1 肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛管理效果欠佳 近年來隨著加速康復(fù)理念從國外傳入并得到廣泛應(yīng)用，肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛管理正在經(jīng)歷著不斷地發(fā)展和變革。肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛管理模式通過多種不同機制藥物的聯(lián)合應(yīng)用，從而降低了阿片類藥物的應(yīng)用劑量和藥物的不良反應(yīng)[17]。同時多學(xué)科協(xié)作疼痛管理模式在肺癌胸腔鏡圍術(shù)期的應(yīng)用效果顯現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作共管可以有效地減輕術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥發(fā)生[18]。然而國內(nèi)外研究中對于胸腔鏡術(shù)后疼痛現(xiàn)象的報道屢見不鮮，肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛管理仍未達到預(yù)期效果。德國一項多中心大樣本調(diào)查結(jié)果顯示，在2 252例病人中術(shù)后超過50%的病人在活動時發(fā)生中度以上的疼痛，并有55%的病人對疼痛管理效果不滿意[19]。黃明明[20]的研究提到，目前胸腔鏡術(shù)后疼痛機制的不明朗，缺乏對病人主觀疼痛程度的客觀分析，今后的研究中需著眼于病人疼痛忍耐性的個體差異，聯(lián)合多學(xué)科合作鎮(zhèn)痛，使肺癌胸腔鏡病人術(shù)后疼痛管理越來越個體化、規(guī)范化。

3.2 醫(yī)護人員對術(shù)后疼痛管理的認(rèn)知不足 目前醫(yī)務(wù)人員對于肺癌胸腔鏡術(shù)后病人更多的是關(guān)注于其術(shù)后疼痛的癥狀控制，通常采用世界衛(wèi)生組織(WHO)的三級階梯鎮(zhèn)痛法來減輕病人術(shù)后疼痛，但對于病人疼痛的術(shù)前篩查和精準(zhǔn)疼痛評估則重視不足，且缺乏相關(guān)術(shù)后疼痛管理知識和系統(tǒng)的培訓(xùn)。在對骨科醫(yī)護人員疼痛管理知識的現(xiàn)狀調(diào)查中顯示，醫(yī)護人員對疼痛認(rèn)知整體正確率低于50%，其中疼痛評估的正確率相對最低[21]。疼痛評估作為疼痛管理的第一步，對術(shù)后病人合理鎮(zhèn)痛起到至關(guān)重要的作用[22]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)更新疼痛管理知識，熟練掌握疼痛評估工具的使用，精準(zhǔn)客觀地評估術(shù)后疼痛，沖破對疼痛癥狀控制的慣性思維，對病人進行早期疼痛宣教，為構(gòu)建合理鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。

4 提高肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛管理

4.1 早期識別疼痛敏感者，提供個體化疼痛管理 目前肺癌胸腔鏡術(shù)后病人對于疼痛管理要求越來越高，對于胸腔鏡手術(shù)病人術(shù)后的個體化疼痛管理是目前亟需解決的問題之一，早期識別疼痛控制不良的疼痛敏感病人是提供個體化疼痛管理的首要步驟[23]。近年來，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來越重視人格特質(zhì)因素在疼痛發(fā)生發(fā)展中的作用。對于癌癥病人人格特質(zhì)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，那些具有焦慮、神經(jīng)質(zhì)傾向的個體均可能會對任何弱刺激反應(yīng)過強[24]。這類人往往在術(shù)后夸大疼痛程度，對疼痛耐受性較差，從而影響疾病后續(xù)恢復(fù)[25]。因此，建議將人格特質(zhì)評估納入術(shù)前常規(guī)評估中，從而早期甄別疼痛高危人群，早期進行有效護理干預(yù)，減少其術(shù)后疼痛發(fā)生的可能。對于肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛的其他影響因素，建議后續(xù)的研究中需建立更多區(qū)別度好、校準(zhǔn)度優(yōu)的胸腔鏡術(shù)后疼痛風(fēng)險預(yù)測模型。在預(yù)測模型的基礎(chǔ)上，不僅能夠避免對鎮(zhèn)痛良好的病人給予額外鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的不良發(fā)應(yīng)，同時能夠?qū)πg(shù)后疼痛控制不良的病人給予額外的鎮(zhèn)痛治療，指導(dǎo)臨床個體化疼痛管理，優(yōu)化醫(yī)療資源合理分配[26]。

4.2 加強術(shù)前疼痛管理 疼痛管理應(yīng)貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程，不應(yīng)僅局限于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)前的疼痛管理也應(yīng)占有同等重要的地位。有研究以及專家共識表明[27-28]，充分的術(shù)前疼痛宣教，在緩解病人術(shù)后疼痛、減少術(shù)后阿片類藥物使用以及加速病人術(shù)后康復(fù)上起到了積極作用。在術(shù)前采用多種形式對病人及其家屬進行疼痛宣教，讓病人自身和家屬更多地參與到疼痛管理中，消除病人對鎮(zhèn)痛藥物成癮顧慮和錯誤的疼痛認(rèn)知并了解疼痛相關(guān)知識[29]。醫(yī)務(wù)人員作為術(shù)前疼痛宣教的主力軍，在不斷提升自身疼痛管理水平的同時，與病人進行宣教時也要注重方式方法，并可以通過圖片和視頻等傳播形式增加宣教趣味性與普適性，從而幫助文化水平低的病人加強對于疼痛知識的理解。疼痛宣教后，醫(yī)務(wù)人員要再次評估病人對于疼痛知識的理解程度，疼痛宣教過程不可過于流程化。

4.3 加強術(shù)后慢性疼痛縱向管理 隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，人們在追求癌癥治愈率的同時，也開始將術(shù)后生活質(zhì)量納入評價肺癌胸腔鏡術(shù)后療效的指標(biāo)之一。有研究表明，胸腔鏡術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高，且病人術(shù)后第1個月生活質(zhì)量評分降低，直至術(shù)后第6個月才能恢復(fù)到術(shù)前水平[30]。醫(yī)務(wù)人員可以通過電話隨訪或者依托微信平臺等方式，追蹤病人疼痛狀況及用藥狀況，監(jiān)測病人長期用藥的不良反應(yīng)，并鼓勵病人定期到門診隨訪復(fù)診進行面對面疼痛評估，根據(jù)隨訪結(jié)果靈活修改鎮(zhèn)痛方案等。由于國內(nèi)對此研究關(guān)注較少，建議在后續(xù)的研究中可以開展大樣本前瞻性研究，并構(gòu)建規(guī)范化肺癌胸腔鏡術(shù)后病人院外疼痛管理護理方案，降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。

5 展望

近年來，在快速康復(fù)外科的理念帶領(lǐng)下微創(chuàng)技術(shù)與外科手術(shù)的融合為病人術(shù)后快速恢復(fù)創(chuàng)造條件，可提高病人生活質(zhì)量。但肺癌胸腔鏡術(shù)后疼痛原因的復(fù)雜性對術(shù)后疼痛管理提出挑戰(zhàn)，構(gòu)建規(guī)范化術(shù)后疼痛管理方案成為解決問題的關(guān)鍵之舉。通過早期識別疼痛敏感人群，實施個性化術(shù)后疼痛管理方案，實現(xiàn)多學(xué)科、多模式鎮(zhèn)痛，必要時可以聯(lián)合非藥物治療(如針灸、認(rèn)知行為療法等)，加強術(shù)后病人慢性疼痛管理，提高生活質(zhì)量。