1例POEMS綜合征病人行自體造血干細(xì)胞移植的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

周瑋煒，周曉瑜，潘政雯，蔡麗清，嚴(yán)月霞

POEMS綜合征是一種由漿細(xì)胞異常增生引起的以多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變(polyneuropathy,P)、器官腫大(organomegaly,O)、內(nèi)分泌病變(endocrinopathy,E)、M蛋白(M-protein,M)和皮膚改變(skinchanges,S)為特征的副腫瘤綜合征[1]，發(fā)病率不足百萬(wàn)分之一，被列入我國(guó)首批罕見(jiàn)病目錄[2]。該病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，中位生存期僅97個(gè)月，大部分病人會(huì)出現(xiàn)多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變，表現(xiàn)為漸進(jìn)性四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)障礙和肌無(wú)力，逐漸向近端發(fā)展，下肢重于上肢，神經(jīng)系統(tǒng)不斷惡化是其常見(jiàn)結(jié)局和死因[3]。自體外周血造血干細(xì)胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation,auto-PBSCT)是有效治療手段之一[4]，因病人周?chē)窠?jīng)病變可能導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常和/或肌肉收縮障礙，再加上auto-PBSCT時(shí)大劑量的化療和臥床休息會(huì)導(dǎo)致肌肉力量的流失，進(jìn)一步增加了疲乏程度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)，為護(hù)理工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。2021年1月我科收治1例雙下肢肌力Ⅲ級(jí)、無(wú)法獨(dú)立行走并伴抑郁病史的POEMS綜合征病人，經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理，移植后22 d病人雙下肢肌力升至Ⅳ級(jí)順利出倉(cāng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，61歲，2020年4月因“顏面部腫脹1年余伴雙下肢水腫無(wú)力1月”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。肌電圖提示：雙側(cè)腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)減慢伴波幅降低。腋窩淋巴結(jié)病理活檢提示：淋巴結(jié)及血管增生，符合Castleman病。血清游離輕鏈提示：游離κ 29.4 mg/L，游離λ 78.5 mg/L，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)800 pg/mL。診斷為“POEMS綜合征”。給予來(lái)那度胺(10 mg, 第1天～第21天)+地塞米松(每周20 mg)3個(gè)療程治療結(jié)束后，2020年8月采用“環(huán)磷酰胺+粒細(xì)胞集落刺激因子”進(jìn)行造血干細(xì)胞動(dòng)員，共采集外周自體造血干細(xì)胞260 mL(單個(gè)核細(xì)胞總量6.79×108/kg，CD34總量6.49×106/kg)，后予來(lái)那度胺(10 mg, 第1天～第21天)+地塞米松(每周20 mg)治療第4療程。2021年1月25日入本中心行自體造血干細(xì)胞移植，病人輪椅輔助下入移植倉(cāng)，主訴膝蓋以下麻木，無(wú)法獨(dú)立行走。查體：全身皮膚色素沉著，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，雙足背輕度凹陷性水腫。根據(jù)總體神經(jīng)病變限制性量表(Overall Neuropathy Limitations Scale，ONLS)周?chē)窠?jīng)損害程度評(píng)分為4分。約翰-霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分11～15分，提示有中高危跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)處理方案：靜脈輸注馬法蘭(100 mg/m2)；移植后靜脈注射丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力；第6天開(kāi)始靜脈輸注粒細(xì)胞集落刺激因子刺激骨髓造血；第12天中性粒細(xì)胞及血小板植入成功，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，發(fā)麻減輕；第22天病人順利出倉(cāng)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，ONLS評(píng)分2分，可獨(dú)立行走。

2 護(hù)理

2.1 多措施聯(lián)合嚴(yán)防血小板低下時(shí)病人跌傷的風(fēng)險(xiǎn) 90%的造血干細(xì)胞移植(HSCT)病人存在持續(xù)的疲乏[5]，加之該病人病程較長(zhǎng)，雙下肢存在部分肌肉萎縮，肌力僅Ⅲ級(jí)，血小板進(jìn)行性下降后，極易發(fā)生跌傷、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重危害病人生命的情況。根據(jù)約翰-霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[6]動(dòng)態(tài)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)并給予針對(duì)性的預(yù)防策略，有助于規(guī)避不良事件的發(fā)生。①起床“三部曲”防范日常因體位改變可能導(dǎo)致的意外事件發(fā)生：護(hù)士耐心講解起床“三部曲”及突發(fā)頭暈或雙下肢疲軟時(shí)緊急呼救措施，入倉(cāng)第1天病人對(duì)“三部曲”中平臥30 s未引起重視，及時(shí)予以糾正后隔日囑其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，促進(jìn)對(duì)該技能的掌握。②藥物聯(lián)合心理護(hù)理緩解化療副作用：移植后第2天病人情緒煩躁，主訴感惡心、全身不適。研究顯示，不良心理情緒與跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[7]，護(hù)士遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10 mg對(duì)癥處理，告知病人此表現(xiàn)為馬法蘭的不良反應(yīng)，引導(dǎo)其默數(shù)10 s后進(jìn)行深呼吸，3 min后病人心態(tài)轉(zhuǎn)為平和。③動(dòng)態(tài)評(píng)估及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)狀況是跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素[8]，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可促進(jìn)HSCT病人造血系統(tǒng)的恢復(fù)[9]。移植當(dāng)天營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutrition Risk Screening,NRS2002)評(píng)分>3分，提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉-安素(200 mL溫開(kāi)水+6勺安素)口服，每天3次；移植后第10天病人自主進(jìn)食意愿提高，每餐可進(jìn)食400g食物，停止安素口服。④輸注血小板及止血藥物預(yù)防出血：移植后低細(xì)胞期，血小板在(9～15)×109/L，遵醫(yī)囑輸注去白血小板、酚磺乙胺注射液，皮下注射重組血小板生成素；指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。移植后第12天中性粒細(xì)胞及血小板植入，病人未發(fā)生跌傷等不良事件。

2.2 應(yīng)用加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念對(duì)病人進(jìn)行分階段肌肉力量訓(xùn)練 在ERAS理念的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[10]，能顯著提升肌肉力量，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。由醫(yī)療組副主任以上醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士長(zhǎng)舉行病例討論，結(jié)合血常規(guī)及ONLS[11]評(píng)分為其制訂分階段增強(qiáng)肌力訓(xùn)練計(jì)劃。前期由康復(fù)治療師進(jìn)層流室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范，責(zé)任護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后執(zhí)行日常訓(xùn)練，每日清晨重新進(jìn)行ONLS評(píng)分，向主管醫(yī)師及康復(fù)治療師反饋上一日訓(xùn)練程度及病人耐受情況，據(jù)此動(dòng)態(tài)調(diào)整訓(xùn)練方案。

2.2.1 預(yù)處理及移植后初期的肌肉力量訓(xùn)練 這兩個(gè)階段病人血小板>20×109/L，ONLS評(píng)分4分，執(zhí)行以護(hù)士為主導(dǎo)的病人熱身運(yùn)動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)的趾屈、背伸和髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。熱身運(yùn)動(dòng)后進(jìn)入正式訓(xùn)練。①小腿抬高運(yùn)動(dòng)：病人平臥，一側(cè)下肢抬離床面約25 cm，保持3～5 s后緩慢放下，雙腿交替，每組10～15次，每天4組。②空踩自行車(chē)運(yùn)動(dòng)：病人平臥，雙下肢交替空踩，順時(shí)針5圈，休息30～60 s，逆時(shí)針5圈，每組20圈，每天4組。第1天訓(xùn)練時(shí)病人自訴雙下肢麻木無(wú)力，以被動(dòng)熱身運(yùn)動(dòng)為主，后每日逐步加量，至回輸干細(xì)胞當(dāng)日，病人能適應(yīng)所有訓(xùn)練。

2.2.2 低細(xì)胞期的肌肉力量訓(xùn)練 移植后第5天病人中性粒細(xì)胞0.1×109/L，血小板計(jì)數(shù)15×109/L，此時(shí)以踝泵運(yùn)動(dòng)為主，包括踝關(guān)節(jié)的屈伸和繞環(huán)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液、淋巴回流，預(yù)防深靜脈血栓，每次10～15 min，每天3次或4次。前2 d病人因乏力拒絕運(yùn)動(dòng)，經(jīng)反復(fù)勸說(shuō)后，能配合完成訓(xùn)練計(jì)劃。

2.2.3 恢復(fù)期的肌肉力量訓(xùn)練 移植后第12天病人中性粒細(xì)胞2.3×109/L，血小板20×109/L。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議[12]HSCT病人應(yīng)盡早進(jìn)行抗阻訓(xùn)練,而彈力帶抗阻訓(xùn)練是一種安全有效的運(yùn)動(dòng)方法[5]。選擇Thera-Band紅色級(jí)別彈力帶(彈力帶伸長(zhǎng)100%時(shí)提供的阻力為1.7 kg)，每日餐后1～2 h進(jìn)行下肢肌肉群抗阻訓(xùn)練。①等長(zhǎng)收縮抗阻訓(xùn)練:病人取仰臥位，股四頭肌等長(zhǎng)收縮，一側(cè)下肢抬離床面呈45°角，彈力帶固定于該側(cè)足踝部，護(hù)士垂直向上或向下?tīng)恳龔椓В∪嗽搨?cè)下肢對(duì)抗?fàn)恳ο蛳禄蛳蛏线\(yùn)動(dòng)，彈力帶拉長(zhǎng)至少5 cm，保持20 s，放松5～10 s，每組20次，每天3組。②內(nèi)收、外展抗阻訓(xùn)練:病人仰臥位或坐位，彈力帶打結(jié)成環(huán)狀，固定于雙踝部，雙膝關(guān)節(jié)外展再回收，彈力帶沿相反方向牽拉，拉長(zhǎng)至少5 cm，每組20次，每天3組。訓(xùn)練過(guò)程中監(jiān)測(cè)病人心率，將靶心率定為貯備心率的40%～60%[13][靶心率=(220-年齡-靜息心率)×(40%-60%)+靜息心率]，即每分鐘105～120次。第3天訓(xùn)練過(guò)程中病人心率持續(xù)上升至每分鐘141～150次，責(zé)任護(hù)士通過(guò)調(diào)節(jié)彈力帶長(zhǎng)度以減小阻力，達(dá)到靶心率范圍后繼續(xù)訓(xùn)練；最后進(jìn)行10～20 min漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練法和肌肉放松法。

移植后第18天病人雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，ONLS評(píng)分3分，逐步進(jìn)行平衡訓(xùn)練[14]。指導(dǎo)病人雙手扶床欄、床邊站穩(wěn)后，雙腿重心前后、左右交替轉(zhuǎn)移；經(jīng)過(guò)2 d訓(xùn)練后能順利完成重心轉(zhuǎn)移，序貫進(jìn)行雙腿抬高踏步訓(xùn)練，每組練10次，完成10組，每天2次。訓(xùn)練期間護(hù)士在旁做好安全防護(hù)，及時(shí)鼓勵(lì)病人，如病人自訴費(fèi)力明顯，隨時(shí)終止訓(xùn)練。此階段病人每日能堅(jiān)持按計(jì)劃完成力量訓(xùn)練，通過(guò)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的心率項(xiàng)顯示，80%～85%的運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)到了靶心率。移植后第22天病人雙下肢肌力升至Ⅳ級(jí)，且能獨(dú)立行走。

2.3 以中心靜脈壓為指導(dǎo)的容量管理策略 病人為老年女性，且干細(xì)胞中CD34含量高，輸注過(guò)快易導(dǎo)致心功能衰竭。移植過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。CVP是反映循環(huán)血量和心功能動(dòng)態(tài)變化的有效手段。①移植前CVP平均值為(8±3)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，遵醫(yī)囑予分2 d輸注造血干細(xì)胞，首日輸注前測(cè)CVP為7 cmH2O，常規(guī)給予利尿處理；輸注過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、尿色及有無(wú)胸悶氣促等不適主訴，囑病人張口深呼吸，促進(jìn)干細(xì)胞冷凍保護(hù)劑二甲基亞砜的排泄；輸注結(jié)束后，再次監(jiān)測(cè)CVP為8 cmH2O；次日輸注干細(xì)胞給予相同的護(hù)理措施，過(guò)程順利。②住院期間定期監(jiān)測(cè)B-型腦尿鈉肽，每日06:00、20:00監(jiān)測(cè)體重，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，護(hù)士每班做好交接，移植后+1 d、+3 d夜間體重較前1 d增加>1 kg，出量少于入量1 000 mL以上，測(cè)得CVP為(11±2)cmH2O，調(diào)節(jié)輸液滴速為原速度的1/2[15]，匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行利尿處理，復(fù)測(cè)CVP為(8±1)cmH2O。住院期間病人容量控制良好，未發(fā)生心力衰竭等不良表現(xiàn)。

2.4 馬法蘭不良反應(yīng)的針對(duì)性干預(yù)措施 大劑量馬法蘭具有高度的骨髓抑制及毒副作用，以消化道損害突出。針對(duì)性的護(hù)理措施能緩解病人痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.4.1 嚴(yán)控口腔pH值加冰塊含漱法預(yù)防3～4級(jí)口腔黏膜炎 口腔唾液pH值正常范圍是6.6～7.1[16]，接受大劑量的化療后，口腔唾液分泌減少，pH值降低，利于真菌生長(zhǎng)繁殖，0.05%的碳酸氫鈉溶液可迅速改變口腔酸堿度，破壞真菌生長(zhǎng)環(huán)境；據(jù)MASCC/ISOO指南建議接受大劑量馬法蘭的HSCT病人使用冷凍療法[17]，創(chuàng)造低溫的口腔環(huán)境，限制細(xì)胞毒藥物向口腔組織輸送，同時(shí)降低基底層的代謝活性，從而達(dá)到預(yù)防口腔潰瘍的目的。因此自馬法蘭靜脈輸注前5 min開(kāi)始，指導(dǎo)病人持續(xù)口含生理鹽水冰塊，常規(guī)冰塊融化后及時(shí)更換，并在更換間歇期，用無(wú)菌杯收集唾液后混勻，pH試紙測(cè)定其pH值，如pH值低于6.6，更換為0.05%碳酸氫鈉冰塊，直至馬法蘭注射完畢后半小時(shí)，病人對(duì)口含冰塊耐受性好，能積極配合。移植后第3天病人出現(xiàn)1級(jí)口腔黏膜炎，給予重組表皮生長(zhǎng)因子噴霧，每日3次噴涂口腔，促進(jìn)口腔黏膜再生，移植后第14天病人口腔黏膜炎0級(jí)。

2.4.2 精細(xì)化管理預(yù)防混合痔病人肛周感染 病人肛周菜花狀混合痔，利于厭氧菌隱匿生長(zhǎng)繁殖，引起肛周感染。移植后第7天病人出現(xiàn)腹瀉，醫(yī)囑予鹽酸洛哌丁胺2 mg，每天2次口服，護(hù)士準(zhǔn)確記錄糞便顏色、性狀、量，第一時(shí)間留取糞便常規(guī)、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌及艱難梭菌培養(yǎng)標(biāo)本，結(jié)果均為陰性。每次便后均予生理鹽水清潔肛周、碘伏消毒，護(hù)士每班觀察并記錄。病人常出現(xiàn)內(nèi)痔外翻，予馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏涂抹后按摩并回納。每日下午配制1.6%氯化鈉溶液1 500 mL+0.1%甲硝唑溶液100 mL坐浴液，溫度39～41 ℃，坐浴時(shí)間15～20 min，坐浴期間指導(dǎo)病人進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)，以改善直腸內(nèi)部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫消退。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，用經(jīng)高壓蒸汽滅菌后的棉柔巾蘸取上述溶液，擦洗外陰及肛周。移植后第11天病人腹瀉緩解，住院期間未出現(xiàn)肛周感染癥狀。

2.5 多學(xué)科協(xié)作給予個(gè)性化心理護(hù)理 病人有抑郁病史，從未接觸過(guò)大劑量化療，獨(dú)自入倉(cāng)移植對(duì)心理狀態(tài)是一大考驗(yàn)。入倉(cāng)前抑郁自評(píng)量表[18](self-rating depression scale，SDS)評(píng)分60分，精神科會(huì)診，予奧氮平5 mg每晚1次、氟哌噻噸美利曲辛1片每晚1次口服抗抑郁治療。入倉(cāng)后病人仍表現(xiàn)為情緒低落，少言寡語(yǔ)。研究表明，心理彈性干預(yù)有助于提高病人抗壓能力，促進(jìn)身心康復(fù)[19]。為提高其心理彈性，一方面，責(zé)任護(hù)士與病人進(jìn)行面對(duì)面深入訪談，得知其最大的顧慮來(lái)自對(duì)疾病及預(yù)后未知的恐懼，護(hù)士用通俗易懂的語(yǔ)言講解移植過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其有一定的心理預(yù)期；另一方面，協(xié)助病人加入移植病友微信群，病室內(nèi)電視機(jī)播放移植成功病人的案例，通過(guò)同伴教育，增強(qiáng)其積極面對(duì)疾病的信心。采用心理彈性量表[20](Resilience Scale，RS)進(jìn)行評(píng)估,該量表包括個(gè)人能力、對(duì)自我和生活的接納2個(gè)維度，得分越高，心理彈性越好，Cronbach′s α系數(shù)為0.95。回輸干細(xì)胞當(dāng)日RS總分45分，移植后第20天總分60分，提示心理彈性明顯提高。通過(guò)上述措施聯(lián)合干預(yù)后移植期間病人SDS評(píng)分在50～55分，情緒平穩(wěn)，積極配合治療。

3 小結(jié)

POEMS綜合征由于其少見(jiàn)性、臨床高度異質(zhì)性及多系統(tǒng)受累，有著較高的漏診和誤診率，發(fā)病至診斷中位時(shí)間約為12個(gè)月[2]。隨著病情的進(jìn)展，周?chē)窠?jīng)病變逐漸加重，嚴(yán)重影響了病人生活自理能力及心理狀態(tài)。本例中抑郁病史的中老年病人入層流室移植，針對(duì)其特殊性，做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理合理規(guī)避各種并發(fā)癥；有效應(yīng)用加速康復(fù)外科理念分階段進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練；實(shí)施個(gè)性化心理干預(yù)手段，病人恢復(fù)良好。