心臟康復(fù)開展模式研究進展

謝丹丹，易銀萍，陶 琳，李 倩，王 維，孫留梅

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)是指醫(yī)務(wù)人員結(jié)合運動醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科知識，通過醫(yī)學(xué)評估、運動康復(fù)、用藥、飲食和隨訪指導(dǎo)教育、危險因素控制等措施對病人進行有目的的干預(yù)，阻止疾病進一步發(fā)展[1]。以往研究表明，規(guī)范的心臟康復(fù)計劃能降低冠心病病人5年病死率25%～46%[2]，降低心肌梗死的再發(fā)生率31%[3]。心臟康復(fù)活動涉及醫(yī)生、護士、病人等多方面，其中護士是心臟康復(fù)計劃的“紐帶”，擔(dān)任著重要的角色與職責(zé)，包括建立病人康復(fù)檔案、采集病人信息、評估運動能力、執(zhí)行運動處方、糾正冠狀動脈危險因素以及心臟康復(fù)隨訪等[4]。規(guī)范全面的心臟康復(fù)護理對心血管病病人的預(yù)后意義重大[5]?，F(xiàn)綜述國內(nèi)外相關(guān)心臟康復(fù)開展模式研究進展，積極探索符合冠心病病人健康的心臟康復(fù)模式。

1 心臟康復(fù)的內(nèi)涵

1.1 心臟康復(fù)的發(fā)展歷程 20世紀(jì)40年代，Levin和Lown首次提出急性心肌梗死病人早期進行“扶手椅療法”。20世紀(jì)60年代，有研究證明每周3次或4次的規(guī)律運動可以改善心肌梗死病人的左心室功能。20世紀(jì)70年代，在英美出現(xiàn)了第一期心臟康復(fù)方案[6]，與此同時，心臟康復(fù)開始應(yīng)用于慢性心力衰竭病人的康復(fù)。我國心臟康復(fù)起步于20世紀(jì)80年代，勵建安等[7]研究顯示健身跑可以作為心肺功能減退者康復(fù)治療的一種手段，用于冠心病的康復(fù)。21世紀(jì)初，胡大一[8]開創(chuàng)心臟康復(fù)五大處方，具體內(nèi)容為循證用藥、改變生活方式、雙心健康、生活質(zhì)量評價及職業(yè)康復(fù)，開啟了我國心臟康復(fù)的新紀(jì)元。隨著心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，我國相繼制定并頒布了多部心臟康復(fù)相關(guān)的專家共識[9-11]，對心臟康復(fù)工作的開展具有重大指導(dǎo)意義。

1.2 心臟康復(fù)的定義和核心構(gòu)成 心臟康復(fù)是一種綜合性心血管疾病管理模式，通過運動訓(xùn)練、健康行為改變、服藥依從和心理咨詢來改善心血管疾病病人的二級預(yù)防結(jié)果，已成為心血管疾病病人疾病全程照護的重要組成部分[12]。心臟康復(fù)計劃包含在個人總體管理方案中的廣泛領(lǐng)域如下：①基線病人評估；②營養(yǎng)咨詢和心血管危險因素管理；③心理社會干預(yù)措施；④體育活動咨詢和運動訓(xùn)練。美國心血管和肺康復(fù)協(xié)會將心臟康復(fù)分為3個階段。住院急性期(一期)：一般在發(fā)病后的4～7 d進行干預(yù)，干預(yù)地點為ICU/CCU，主要包括早期機體功能評估、站立和步行訓(xùn)練、健康教育等，并制訂相應(yīng)的護理計劃。一期康復(fù)的目標(biāo)為幫助病人恢復(fù)日常生活，為二期康復(fù)做準(zhǔn)備。強化康復(fù)期(二期)：二期康復(fù)包括2個階段，即早期恢復(fù)期(5 d至4周)和晚期恢復(fù)期(2～6個月)，干預(yù)地點為院外康復(fù)中心或康復(fù)門診。早期恢復(fù)期康復(fù)內(nèi)容包括生理及功能評估、心理評估、康復(fù)重要性的健康宣教、運動負(fù)荷試驗、開具運動處方、日常生活指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)等。晚期恢復(fù)期康復(fù)內(nèi)容在早期康復(fù)內(nèi)容基礎(chǔ)上還增加了幫助病人糾正不良生活方式，改變冠心病危險因素方面的內(nèi)容。二期康復(fù)目標(biāo)為幫助病人早日回歸社會，建立新的生活方式。家庭或社區(qū)終身康復(fù)期(三期)：三期康復(fù)是指6個月以后直至整個生涯的心臟康復(fù)，干預(yù)地點主要在社區(qū)?？祻?fù)內(nèi)容包括開具運動處方、控制冠心病危險因素、用藥指導(dǎo)、定期復(fù)診等。此期康復(fù)目標(biāo)為保持健康舒適生活，預(yù)防心血管病復(fù)發(fā)。

2 心臟康復(fù)運動

2.1 運動風(fēng)險評估 病人進行心臟康復(fù)運動時需要心臟病專家或心力衰竭專家進行全面的評估。運動訓(xùn)練方案的實施和病人反應(yīng)的評估需要運動專家的專業(yè)知識。根據(jù)病人的心肺功能及運動前后有無心血管癥狀等因素將病人分為高、中和低危3個等級。對于低危病人，待其病情穩(wěn)定后可參加日常保健鍛煉，而對于中、高危病人，其運動康復(fù)過程中必須有嚴(yán)密的監(jiān)護[13]。不少學(xué)者將網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程技術(shù)應(yīng)用于評估心臟康復(fù)風(fēng)險，開發(fā)設(shè)計了心臟康復(fù)風(fēng)險評估應(yīng)用程序(APP)，應(yīng)用前景廣泛，可進一步推廣使用[14]。

2.2 運動方式選擇 在監(jiān)護室應(yīng)采取低強度運動，運動過程中應(yīng)維持心率在高于靜息心率每分鐘20次即可；在普通病房運動強度可適當(dāng)增強，但仍應(yīng)維持運動心率高于靜息心率每分鐘20次之內(nèi)；出院前后階段，應(yīng)根據(jù)病人狀態(tài)，同醫(yī)生共同制定運動康復(fù)方案，包括抗阻運動、平衡訓(xùn)練、有氧運動、無氧運動等[15]。所有的心臟康復(fù)相關(guān)共識中都明確了病人需要有氧運動，除了健美操和步行外，還包括使用機器(如跑步機、自行車測功器、踏板和劃船機等)[16]。近年來中醫(yī)運動療法因其運動強度適中，效果顯著，倍受國內(nèi)外青睞，傳統(tǒng)中醫(yī)功法如太極拳、八段錦等可顯著提升病人生活質(zhì)量，改善臨床癥狀[17]。此外，國外研究表明，太極拳可作為替代傳統(tǒng)心臟康復(fù)的一種安全而有效的運動方式，因其動作輕柔，特別適合老年和婦女兒童，可在社區(qū)開展。

2.3 運動強度和監(jiān)測 理想的運動強度為能夠達(dá)到心臟康復(fù)預(yù)期的運動效果，但不給病人帶來不適癥狀[18]。目前用于估算病人運動強度的方法包括心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)[19]、心電圖運動負(fù)荷試驗、平板運動試驗、目標(biāo)心率法、6 min步行試驗法、自感勞累分計量表法。運動強度、時間、方式要根據(jù)運動過程中病人的狀態(tài)進行動態(tài)評估，并及時調(diào)整。監(jiān)測力度需根據(jù)病人的心功能分級，低危病人不需要心電監(jiān)測；中危者可間斷心電監(jiān)測；高危者則需持續(xù)心電監(jiān)測。在此過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，若出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)當(dāng)立即停止運動。隨著網(wǎng)絡(luò)信息化的興起，遠(yuǎn)程監(jiān)控對心臟康復(fù)運動可起到一定的監(jiān)測作用，如運動監(jiān)測手環(huán)的使用[20-21]。

3 心臟康復(fù)健康知識指導(dǎo)

3.1 飲食指導(dǎo) 膳食搭配和食物攝入是營養(yǎng)保持均衡的主要來源，控制每天能量攝入，降低鹽分及油脂攝入，均有助于病人疾病轉(zhuǎn)歸；需控制體重、血壓、血脂及血糖水平；遵醫(yī)囑規(guī)律、按時、按量用藥，特別是控制病人心率、血壓、血糖及改善缺血類藥物，更應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑服用，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)；并告誡病人應(yīng)徹底戒煙酒，家屬做好監(jiān)督作用。

3.2 心理指導(dǎo) 病人常見的運動障礙包括缺乏運動時間、缺乏動力、經(jīng)濟條件、交通問題、惡劣天氣等。除了這些常見的阻力外，心力衰竭病人獨特的性質(zhì)，害怕過度運動、缺乏能量、認(rèn)知問題以及缺乏對運動益處的認(rèn)識，這些都將影響病人的運動依從性。因此，需為病人營造舒適的運動環(huán)境，當(dāng)病人首次運動時，應(yīng)及時向病人和家屬介紹病區(qū)的基本環(huán)境，發(fā)放相關(guān)宣教手冊及電子視頻等。若病人遇到生活上的不便，應(yīng)及時主動地給予幫助，使其積極主動地配合治療；除環(huán)境把控外，應(yīng)與病人加強溝通，塑造良好的醫(yī)患關(guān)系。另外，越來越多的研究者也傾向于中醫(yī)對心理的調(diào)整，如通過刺激足部的穴位神經(jīng)，減輕交感神經(jīng)的波動從而可有效緩解病人的緊張焦慮情緒。自“雙心醫(yī)學(xué)”提出以來，越來越多的醫(yī)療工作注重觀察病人心理問題，通過語言、行為影響指導(dǎo)病人，調(diào)整病人的心理狀態(tài)，糾正不良行為方式，如行為認(rèn)知療法、動機性訪談、必要的家庭及社會支持以及音樂療法等均對心臟康復(fù)病人的情緒起到一定的緩解作用。

3.3 休息指導(dǎo) 睡眠問題的發(fā)現(xiàn)除了病人自身覺察并告知外，醫(yī)護人員需作為在院內(nèi)與病人接觸最多的群體，應(yīng)給予充分重視，及時發(fā)現(xiàn)病人的睡眠問題并給予解決。若行為方法干預(yù)后仍效果不明顯，可遵醫(yī)囑配合藥物進行治療。研究顯示，多方面的因素均會影響病人的睡眠狀態(tài)，如年齡、運動、術(shù)后用藥等[22]。護士應(yīng)根據(jù)好發(fā)因素，為病人制定個性化的睡眠方案，并輔助以外界力量，如家屬、醫(yī)療以及朋友支持，均可改善病人的睡眠質(zhì)量。

4 心臟康復(fù)開展模式

4.1 醫(yī)院心臟康復(fù)模式 醫(yī)院心臟康復(fù)模式主要是以醫(yī)院為中心開展的各項心臟康復(fù)活動，一般分布在醫(yī)院CCU、ICU、普通心血管病房、門診以及康復(fù)中心等。李珮琳等[23]提出心臟康復(fù)單元的概念，以新型的病房管理模式，充分利用院內(nèi)資源，成立多學(xué)科團隊，包括心血管醫(yī)生、護士、運動康復(fù)師、營養(yǎng)師以及心理師等，針對性地對院內(nèi)需要心臟康復(fù)計劃的病人進行綜合康復(fù)訓(xùn)練。

4.2 家庭心臟康復(fù)模式 一般來說，二期、三期心臟康復(fù)計劃需在家中進行，故家庭心臟康復(fù)工作對于病人全程康復(fù)至關(guān)重要。大部分病人離開醫(yī)院開展的心臟康復(fù)計劃要弱于院內(nèi)，究其原因，一是因為缺少了院內(nèi)便利的醫(yī)療資源，包括人力和物力；二是因為病人自身的認(rèn)知水平、能力技巧等因素明顯不足，無法支撐自身進行規(guī)范化的心臟康復(fù)。對此，高麗等[24]為病人制作了自助式心臟康復(fù)手冊，有助于病人在家中根據(jù)手冊進行自行康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)院通過院外延續(xù)性護理的開展，比如定時進行電話督促、家庭訪視等，及時掌握病人家庭心臟康復(fù)實施情況，并為病人詳細(xì)解答疾病相關(guān)問題。雖然家庭心臟康復(fù)作用巨大，但是目前缺乏統(tǒng)一的管理模式，病人依從性難以掌控，因此醫(yī)護人員應(yīng)對病人的心臟康復(fù)執(zhí)行情況進行考量。

4.3 醫(yī)院和家庭心臟康復(fù)模式的融合 針對以上兩種模式存在的不足，醫(yī)院-家庭心臟康復(fù)聯(lián)合模式被提出。既有著醫(yī)院專業(yè)性強、水準(zhǔn)高的統(tǒng)一性，也結(jié)合了家庭延續(xù)性的優(yōu)勢。吳林靜等[25]對急性冠狀動脈綜合征管理護士主導(dǎo)的“CCU病房院外連續(xù)管理模式”進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式可以有效整合教育資源并進行規(guī)范和統(tǒng)一，確保病人健康教育完整、連續(xù)，提高病人對危險因素的認(rèn)識，并顯著提高病人的依從性。

4.4 社區(qū)心臟康復(fù)模式 從各國的心臟康復(fù)實踐中可以看出，心臟康復(fù)的開展應(yīng)以社區(qū)基層為基礎(chǔ)，家庭為依托，三級醫(yī)院為支撐開展。社區(qū)心臟康復(fù)的開展，可以減輕病人的醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療成本，從而直接轉(zhuǎn)化為社會和經(jīng)濟效益。一項研究比較了在醫(yī)院和社區(qū)同時開展心臟康復(fù)病人的受益情況，結(jié)果顯示，兩種模式下病人的改善情況基本類似，但在社區(qū)的病人出勤率更高[26]。但目前我國社區(qū)開展心臟康復(fù)存在的問題也較為突出，主要是社區(qū)醫(yī)療資源和專業(yè)工作者對心臟康復(fù)的能力不足，專業(yè)程度不強，醫(yī)療資源投入較少。社區(qū)開展心臟康復(fù)是今后發(fā)展的必然趨勢，需要廣大醫(yī)療機構(gòu)和工作者進一步完善。

4.5 其他心臟康復(fù)模式[27-30]中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)百年來經(jīng)久不衰，在心臟康復(fù)中也一直發(fā)揮著獨特的防治作用。傳統(tǒng)的療法如針灸、推拿等不斷運用到心臟康復(fù)治療中，高偉[27]研究發(fā)現(xiàn)，西藥聯(lián)合養(yǎng)心活血針法治療病人14 d后其BNP值下降明顯、心功能提高1級并顯著高于西藥治療組。宣痹逐瘀貼可減輕穩(wěn)定性心絞痛病人的發(fā)作次數(shù)與癥狀，提高其生活質(zhì)量[30]。臨床試驗表明通陽散結(jié)合推拿法能有效改善冠心病病人的心功能指標(biāo)，且具有較高的安全性。隨著網(wǎng)絡(luò)信息化的普及，通過手機APP隨訪功能的應(yīng)用，可支持在線心臟康復(fù)系統(tǒng)和實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控[29]。

5 展望

心臟康復(fù)是關(guān)乎人類健康的一項重大工程，目前我國心臟康復(fù)的發(fā)展仍處于探索上升期，需要高素質(zhì)的團隊和多學(xué)科多部門的協(xié)作，包括醫(yī)生、護理、康復(fù)、臨床運動生理學(xué)家、營養(yǎng)師等，形成醫(yī)護患一體化模式，聯(lián)動多方機構(gòu)，形成社區(qū)-家庭-醫(yī)院三聯(lián)動心臟康復(fù)模式，提高基層醫(yī)療機構(gòu)人員康復(fù)訓(xùn)練技能，為病人進行規(guī)范、全程的康復(fù)指導(dǎo)。除此之外，還應(yīng)吸取醫(yī)學(xué)治療的精髓和優(yōu)勢，不斷規(guī)范心臟康復(fù)的護理流程，充分利用互聯(lián)網(wǎng)及智能手機，打造以人為本的連續(xù)的心臟康復(fù)模式。