1例腹膜巨大假黏液瘤病人行手術(shù)治療的術(shù)后護(hù)理

朱桂玲，周明花，申美娟

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)又稱PMP綜合征，是一種以黏液外分泌性細(xì)胞在腹壁或網(wǎng)膜種植而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量膠凍狀黏液性腹水為特征的疾病，是一種臨床少見的疾病，其發(fā)病率約為0.02%[1-4]。腫瘤一般來源于黏液卵巢瘤和闌尾黏性囊腫[5]，其中64%為腺癌，32%為囊腺癌，另有4%腫瘤無法分類。臨床一般表現(xiàn)為腹部漸進(jìn)式增大，消瘦，伴完全或不完全性腸梗阻[6]。目前尚無理想的治療方法，手術(shù)去瘤仍是治療PMP的主要手段[7]。我科收治1例腹膜巨大假黏液瘤病人并行手術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，70歲，因“漸進(jìn)式腹部增大6年，伴腹脹不適半年”收入我科。3年前行腹部超聲檢查，提示：腹腔囊實性占位性病變。行腹腔穿刺抽液，抽出少量淡黃色黏稠液體，效果不明顯，病人腹部呈漸進(jìn)性增大。半年前病人出現(xiàn)腹脹不適、食欲下降，伴呃逆，以“腹腔占位”收入院。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏100/min，呼吸17/min，血壓117/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹部膨隆，腹圍約115 cm，可見腹壁靜脈曲張，雙下肢凹陷性水腫，無壓痛。腹部CT檢查提示：腹腔巨大囊腫、少量腹腔積液，考慮來自腸系膜可能性大；符合肝多發(fā)小囊腫、右腎及脾囊腫CT表現(xiàn)。完善術(shù)前檢查，在全身麻醉下行腹腔腫物+脾切除術(shù)。術(shù)中探查：腹腔腫物呈囊性，約50 cm×60 cm×50 cm大小，源自脾臟，上界達(dá)肝下緣，下界達(dá)盆腔，與周圍網(wǎng)膜及腸管粘連，囊腔內(nèi)充滿黏稠果凍樣液體。病理診斷：(腹腔占位)送檢囊壁組織，局灶性被覆黏液柱狀上皮，囊壁間質(zhì)內(nèi)可見較多黏液產(chǎn)生伴膽固醇結(jié)晶形成及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，考慮腹膜假黏液瘤。術(shù)后給予病人補(bǔ)液、化痰、抗感染、臟器保護(hù)、營養(yǎng)支持及對癥支持處理,痊愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 預(yù)防腹內(nèi)壓驟然下降導(dǎo)致的低血壓 護(hù)理經(jīng)驗：①該病人術(shù)前腹腔腫物巨大，腹腔積液嚴(yán)重，移除腫物、吸凈腹腔積液后易導(dǎo)致腹內(nèi)壓驟然下降，從而出現(xiàn)頑固型低血壓，本例病人術(shù)后72 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血氧飽和度、呼吸、血壓變化，認(rèn)真填寫外科護(hù)理記錄單并詳細(xì)交接班。②勤巡視，觀察該病人意識狀況、皮膚彈性、尿量等，及早識別四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)等早期休克癥狀，備好各項搶救工作[8]。③該病人切口采用雙層腹帶(XXL號)加壓包扎，每6～8 h打開腹帶重新包扎，保持切口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時更換。本例病人術(shù)后心率維持在每分鐘75～95次，血壓維持在108～125/68～89 mmHg,未發(fā)生低血壓。

2.2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)及管理 液體治療是病人術(shù)后管理非常重要的部分，規(guī)范的液體治療對于病人術(shù)后康復(fù)具有積極的意義。由于該病人手術(shù)切除范圍廣，腹腔內(nèi)出血、滲血滲液較多，極易出現(xiàn)有效循環(huán)血容量不足。本例病人采用GDFT，根據(jù)病人病情變化進(jìn)行個體化補(bǔ)液，穩(wěn)定病人的血流動力學(xué)，糾正有效循環(huán)血容量不足，促進(jìn)病人恢復(fù)；做好輸液管路的管理，優(yōu)先選用中心靜脈[中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、輸液港]，做好管路維護(hù)，防止靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如選用外周靜脈，應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察有無紅、腫、痛等表現(xiàn)。

2.3 加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥 病人既往有吸煙史20年，術(shù)前指導(dǎo)病人戒煙，指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉，改善肺通氣，以降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后嚴(yán)密觀察病人呼吸、血氧情況，選用鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min；結(jié)合肺部聽診，判斷痰液位置，采取合適的肺部體療包括翻身、叩背，促進(jìn)病人痰液的排出；給予氧氣霧化吸入，鹽酸氨溴索注射液30 mg每天2次靜脈推注，使痰液稀釋便于咳出，防止肺部感染。

2.4 臥位管理與活動

2.4.1 采取早期半臥位[9]該例病人清醒且生命體征平穩(wěn)后將其置于半臥位，先搖高床尾15°，或膝下可以墊軟枕防止下滑，再搖高床頭30～50°，促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，有利于局限炎癥及引流；有助于減輕腹肌緊張及腹部傷口張力，提高該病人的舒適度。

2.4.2 早期床上活動，短期內(nèi)下床活動 由于該病人手術(shù)時間較長(8 h)，及全身麻醉對胃腸道的抑制作用，術(shù)中腹腔注入氟尿嘧啶，該藥屬于化療藥，對胃腸蠕動有抑制作用，易發(fā)生腸粘連、腸梗阻。依據(jù)快速康復(fù)外科護(hù)理理念，病人臥床期間給予2 h翻身1次，嚴(yán)格評估病人血壓、心率、進(jìn)飲食、體力耐受、傷口疼痛等情況，鼓勵并協(xié)助病人盡早下床活動，嚴(yán)格落實下床活動“臥—坐—立”三部曲，預(yù)防腸粘連的發(fā)生，促進(jìn)早排氣。本例病人術(shù)后16 h在護(hù)士的協(xié)助下下床活動，遵醫(yī)囑應(yīng)用乳果糖15 mL口服，每天3次，新斯的明1 mg足三里穴位注射，病人術(shù)后第2天恢復(fù)肛門排氣。

2.5 營養(yǎng)支持護(hù)理 ①該例病人術(shù)后早期持續(xù)禁食及胃腸減壓，恢復(fù)肛門排氣后拔除胃管，先少量進(jìn)水，無惡心、嘔吐等不適后即可逐步過渡到流食、半流食及普食。由于病人術(shù)前存在嚴(yán)重腹腔積液，應(yīng)限制鈉、水的入量，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充有利于腹腔積液的消退和體質(zhì)的恢復(fù)[10]。進(jìn)食的原則是少量多餐，每日可進(jìn)5～6餐，每餐不可飽食，逐漸增加食量，多食蔬菜、水果。注意觀察病人進(jìn)食后的反應(yīng)。②使用營養(yǎng)風(fēng)險評估量表(NRS 2002)評估病人的營養(yǎng)狀況，病人評分為3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，請營養(yǎng)科進(jìn)行會診，采用腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，做好相關(guān)護(hù)理。

2.6 引流管的護(hù)理

2.6.1 胃腸減壓管的護(hù)理 保持胃管通暢和減壓裝置有效的負(fù)壓(-5～-3 kPa)，保持引流通暢，引流液滿1/2時及時傾倒或更換，以保持有效的負(fù)壓。嚴(yán)密觀察胃液情況。一般胃液每日為400～1 000 mL[11]，如果胃液量突然減少，可能胃管位置移動，或管路扭曲、折疊或梗阻，應(yīng)盡早處理；如果胃液量突然太多，則提示有胃腸道梗阻的可能[12]，需采取對癥處理。本例病人術(shù)后第2天順利拔除胃管。

2.6.2 腹腔引流管的護(hù)理 本例病人非計劃性拔管風(fēng)險評分屬于高度風(fēng)險，盡早采取預(yù)防措施，預(yù)防意外脫管。做好引流管的護(hù)理。①按照高危導(dǎo)管、非高危導(dǎo)管粘貼相應(yīng)標(biāo)簽，注明引流部位[13]。②使用導(dǎo)管固定裝置有效固定各引流管，防止發(fā)生引流管相關(guān)護(hù)理差錯事故[14]。③每2 h自上至下擠壓引流管1次，保持管道通暢。④觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。⑤每日07：00定時更換引流裝置，遵循無菌原則，防止逆行性感染。腹腔引流液一般術(shù)后當(dāng)日較多，為手術(shù)創(chuàng)面滲出，引流液一般為淡紅色，引流量逐日減少，若腹腔引流管突然引流出血性液≥100 mL/h,持續(xù)3 h以上，觸摸引流管和(或)引流液有溫?zé)岣?，則警示有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理[15]。本例病人術(shù)后未發(fā)生腹腔出血，第8天順利拔除腹腔引流管。

2.7 疼痛護(hù)理 ①疼痛作為人類第五大生命體征，疼痛護(hù)理非常重要。準(zhǔn)確評估病人的疼痛強(qiáng)度、疼痛部位、疼痛持續(xù)時間、導(dǎo)致疼痛加劇的原因、疼痛性質(zhì)等[16]。向病人介紹疾病相關(guān)知識及導(dǎo)致疼痛的相關(guān)因素，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)；為病人營造舒適、安靜、整潔的就醫(yī)環(huán)境；保證病人的睡眠質(zhì)量；轉(zhuǎn)移病人的注意力，采取讀報紙、聽音樂等放松療法，減輕疼痛感；必要時給予階梯式用藥，緩解疼痛。采用NRS評分法評估病人疼痛評分為3分，可耐受。制訂個性化的護(hù)理計劃，病人未應(yīng)用其他止痛藥物。②自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)的護(hù)理：確保PCA泵給藥裝置的正常運(yùn)行，查看開關(guān)是否打開，保證藥物的持續(xù)應(yīng)用；密切觀察鎮(zhèn)痛效果及其不良反應(yīng)并做好記錄；自控鍵應(yīng)由病人選定何時按壓，他人不應(yīng)隨意按壓。PCA泵一般使用2～3 d，使用過程中及時評估穿刺部位情況，嚴(yán)格無菌，預(yù)防靜脈炎。特別注意應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵時，拔除尿管時間應(yīng)在48 h后[17]。

2.8 心理護(hù)理

2.8.1 心理評估 責(zé)任護(hù)士護(hù)理病人過程中發(fā)現(xiàn)病人存在緊張、焦慮情緒，睡眠質(zhì)量較差。了解到病人對腹膜假黏液瘤認(rèn)知不足，既擔(dān)心住院時間長和經(jīng)濟(jì)費用，又擔(dān)心治療效果。

2.8.2 積極干預(yù)及心理支持 依據(jù)病人的受教育程度，選擇恰當(dāng)?shù)姆绞较虿∪私榻B該病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方式、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后等；告訴病人本病惡性程度較低[18]，很少侵入臟器，預(yù)后較好，因而對手術(shù)應(yīng)持積極態(tài)度[19]；護(hù)理過程中讓病人感受到溫度，與病人建立相互信任的護(hù)患關(guān)系；鼓勵病人表達(dá)情緒，請心理醫(yī)生和心理護(hù)理組護(hù)士及時進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。對本例病人我們實施了個體化的心理疏導(dǎo)，病人對疾病認(rèn)知進(jìn)一步加強(qiáng)，情緒逐漸樂觀、開朗，能積極配合治療、護(hù)理，促進(jìn)了病人康復(fù)。

2.9 靜脈血栓栓塞癥(VTE)的預(yù)防及護(hù)理 VTE是外科手術(shù)后常見的且非常兇險的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將增加病人的痛苦、延長住院時間、增加住院花費，甚至是死亡，但這一疾病也被認(rèn)為是“最有可能預(yù)防的一種致死性疾病”，近年來逐漸得到大家的重視。臨床中采用Caprini量表評估病人發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險程度。本例病人評分屬于高風(fēng)險，相應(yīng)護(hù)理措施：①病人有吸煙史，術(shù)前已告知戒煙。②病人胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)病人少量多次飲水。③抬高雙下肢高于心臟20～30 cm，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕。④指導(dǎo)病人早期床上活動，協(xié)助病人進(jìn)行被動擠壓腓腸肌、大腿肌群及踝泵運(yùn)動，每次5～6 min,每天5～6次，可以有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成[20]。⑤選用間歇充氣加壓裝置(IPC)進(jìn)行雙下肢氣壓治療，避免血液滯留降低下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生率。⑥本例病人同時行脾切除術(shù)，術(shù)后血小板往往會反應(yīng)性升高，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)及凝血常規(guī)的變化，必要時行藥物預(yù)防。⑦禁止下肢靜脈輸液，密切觀察有無深靜脈血栓形成的征兆，如腿部疼痛、下肢腫脹等[21]，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，必要時行床邊血管彩超并進(jìn)一步對癥處理。

3 小結(jié)

腹膜假黏液瘤病例少見、散發(fā)、臨床表現(xiàn)無特異性，治療較為困難。本例病人為老年男性，有其特殊的疾病特點，術(shù)前腹腔腫物巨大，治療、護(hù)理難度加大，護(hù)理風(fēng)險增多。為了保證護(hù)理效果，應(yīng)根據(jù)病人實際情況制訂個性化的護(hù)理計劃和護(hù)理措施：加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體征及病情變化，預(yù)防低血壓；重視液體治療及管理；正確氧療，保證呼吸道通暢；鼓勵早期床上及下床活動，促進(jìn)舒適；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；做好管路護(hù)理，預(yù)防非計劃性拔管；準(zhǔn)確評估疼痛程度，做好疼痛管理；完善心理評估、有效心理干預(yù)，提高病人對疾病的認(rèn)識程度，使其樹立信心，積極配合治療；采取措施預(yù)防VTE的發(fā)生。從基礎(chǔ)護(hù)理入手，提升專科護(hù)理，為病人提供連續(xù)的個性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)并處理出現(xiàn)的問題，促進(jìn)病人康復(fù)。