腦膠質(zhì)瘤病人負(fù)性情緒及心理干預(yù)的研究進展

梅 潔，丁艮曉，步星耀，張鳳平，王傳璽

腦膠質(zhì)瘤(glioma)也可簡稱為膠質(zhì)瘤，是一種以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性生長為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤，占現(xiàn)有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的40%～60%[1-2]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將膠質(zhì)瘤分為4級(WHO Ⅰ～Ⅳ)，其中WHO Ⅰ級、Ⅱ級為低級別，WHO Ⅲ級、Ⅳ級為高級別[3]，級別越高腫瘤惡性程度就越高[3]。我國膠質(zhì)瘤年發(fā)病率逐年持續(xù)增長，且具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)性及高死亡率的特點[4-5]。美國數(shù)據(jù)顯示，罹患膠質(zhì)瘤的病人5年相對生存率為33.8%，而高級別惡性膠質(zhì)瘤，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，5年相對生存率不到5%[6]。膠質(zhì)瘤病人依靠手術(shù)、放化療等手段延長生命[7]，但幸存病人仍然承受著復(fù)雜的癥狀負(fù)擔(dān)，如頭痛、嘔吐、癲癇、神經(jīng)功能缺失等癥狀[8-9]。生命有限、長期治療以及復(fù)雜的癥狀負(fù)擔(dān)可引發(fā)病人情緒障礙，促使機體內(nèi)環(huán)境紊亂，進而增加腫瘤進展的風(fēng)險[10]。早期識別病人負(fù)性情緒并給予心理干預(yù)已成為膠質(zhì)瘤病人治療過程中必不可少的一部分[11-12]。本研究旨在綜述神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人負(fù)性情緒及心理干預(yù)的研究進展，以期為今后開展膠質(zhì)瘤病人心理護理研究提供依據(jù)。

1 膠質(zhì)瘤病人負(fù)性情緒的特征

1.1 手術(shù)前后病人負(fù)性情緒發(fā)生率 焦慮、抑郁、恐懼是膠質(zhì)瘤病人常見的負(fù)性情緒，且焦慮發(fā)生率要略高于抑郁發(fā)生率。在膠質(zhì)瘤病人接受手術(shù)前后，其焦慮、抑郁已處于較高水平[13-14]。其中，焦慮發(fā)生率為30%～70.4%[13-15]，抑郁發(fā)生率為30%～50%[14-16]。Song等[15]研究顯示，膠質(zhì)瘤病人(n=71)術(shù)前抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙的發(fā)生率分別為53.5%，70.4%和32.4%。這比D′Angelo等[14，16]的研究得出發(fā)生率略高，可能與評估工具的選擇以及高級別膠質(zhì)瘤所占比例有關(guān)。然而，Song等[15]通過手術(shù)前后的血液樣本，得出腦膠質(zhì)瘤病人免疫干擾素(IFN-γ)水平升高與抑郁的臨床癥狀呈正相關(guān)，白細(xì)胞介素-2(IL-2)水平升高與膠質(zhì)瘤病人的焦慮癥狀呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)。這解釋了膠質(zhì)瘤病人手術(shù)前后的情緒障礙可能與血液中的腫瘤標(biāo)記物以及炎癥因子有關(guān)。然而，病人生理內(nèi)環(huán)境與抑郁、焦慮等負(fù)性情緒之間的相互作用機制，并未得到充分的驗證。

1.2 長期隨訪病人的情緒狀態(tài) 長期隨訪有益于追蹤膠質(zhì)瘤病人的情緒變化，并確診病人是否發(fā)生精神疾病[17-19]。一項12個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，病人頻繁報告癥狀為抑郁、精神疲勞、認(rèn)知功能下降[17]。1.5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，抑郁癥在高級別膠質(zhì)瘤病人的發(fā)生率為30.5%[18]。Bunevicius等[19]5年隨訪膠質(zhì)瘤63例(高級別膠質(zhì)瘤43例，低級別膠質(zhì)瘤20例)，中度至重度抑郁和焦慮癥狀分別為28%和36%。膠質(zhì)瘤病人的焦慮水平與恐懼疾病進展呈顯著的正相關(guān)(r=0.684，P<0.001)[20]。膠質(zhì)瘤病人長期處于焦慮、抑郁以及恐懼的情緒之中，而在確診為精神疾病后僅有14%病人接受心理治療[21]。Boele等[17]發(fā)現(xiàn)，確診后的3年內(nèi)病人醫(yī)療保健費用、藥物使用和勞動能力下降是罹患抑郁癥的高危風(fēng)險因素，也是間接導(dǎo)致病人無力負(fù)擔(dān)心理測評及心理治療的重要原因。

1.3 負(fù)性情緒的篩查工具 對膠質(zhì)瘤病人情緒狀態(tài)的篩查，國內(nèi)外研究中的工具選擇存在較大差異。目前，國內(nèi)研究多使用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、癌癥病人恐懼疾病進展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)、心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)等工具[22-24]。該類量表在國內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用，而在國外一項研究中顯示，專業(yè)人員使用心理測評量表或者精神疾病診斷手冊導(dǎo)致失訪的比例高達40%以上[25]。究其原因，失訪與測評的時間、病人的精力有一定的關(guān)系[25]。此外，病人的認(rèn)知功能受損對于情緒障礙的測評存在顯著影響，導(dǎo)致病人無法順利完成情緒功能篩查[26]。因此，在國外研究中心理痛苦溫度計(distress thermometer,DT)被廣泛應(yīng)用于膠質(zhì)瘤病人，且病人情緒功能與病人心理痛苦具有可比性[17,27]。DT具有較好的鑒別準(zhǔn)確率(AUC=0.88)，得出敏感性(0.81)、特異性(0.88)、陽性預(yù)測值(PPV=0.87)、陰性預(yù)測值(NPV=0.82)和臨床效用指數(shù)(篩查效用=0.71，病例發(fā)現(xiàn)效用=0.73)[28]。膠質(zhì)瘤病人的負(fù)性情緒篩查已不再局限于自評量表，而是從病人的語言或者文字中提取更多信息。Renovanz等[29]在13所醫(yī)院提供由神經(jīng)學(xué)家和/或神經(jīng)外科醫(yī)生進行的常規(guī)神經(jīng)腫瘤門診服務(wù)，在醫(yī)患對話中評估病人的心理社會壓力，并將其與通過測評問卷進行的心理社會壓力評估進行比較。門診心理服務(wù)對話圍繞3個問題展開，分別為“因病(膠質(zhì)瘤)心情變差了嗎?”“疾病引起的身體變化，如麻木、虛弱或感覺更疲憊，給你帶來壓力了嗎?”以及“你的智力是否因此受影響，比如說疾病會讓你更難集中注意力或記住事情?”[29]。采用問題式的交流是否優(yōu)于負(fù)性情緒的篩查工具仍然有待驗證。

1.4 負(fù)性情緒的人口學(xué)特征 腦腫瘤病人經(jīng)常會遇到身體、認(rèn)知、溝通方面的缺陷以及社會功能的損害，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的心理壓力，從而改變生物和精神狀況，并使原發(fā)疾病的過程復(fù)雜化[30]。Bunevicius[31]提出病人人格特質(zhì)與情緒、認(rèn)知以及預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)。病人入院時采用醫(yī)院焦慮、抑郁量表、迷你精神狀態(tài)檢查、10項目五大人格量表(TIPI)評分，對入院及出院病人進行評估，結(jié)果顯示情緒穩(wěn)定和開放性特質(zhì)病人與抑郁/焦慮癥狀嚴(yán)重程度降低相關(guān)[31]。人格特質(zhì)與負(fù)性情緒的產(chǎn)生密切相關(guān)。人口社會特征中顯示，病人家庭收入、就業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費用與抑郁水平相關(guān)，且經(jīng)濟負(fù)擔(dān)是預(yù)測病人抑郁的一個重要因素[17]。在婚姻狀況中，喪偶組比已婚組、單身組具有更高的死亡風(fēng)險，應(yīng)得到更多的社會支持和心理干預(yù)[32]。有關(guān)神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人負(fù)性情緒的數(shù)據(jù)有限，且性別及年齡的結(jié)論存在不一致性。傳統(tǒng)的偏見認(rèn)為，女性病人比男性病人存在更高程度的情緒障礙，然而研究結(jié)果顯示性別對于負(fù)性情緒的發(fā)生沒有顯著差異[33]。負(fù)性情緒與病人膠質(zhì)瘤惡性程度有關(guān)，高級別膠質(zhì)瘤病人報告出更多的癥狀負(fù)擔(dān)及心理障礙[34-36]。膠質(zhì)瘤的部位也可引發(fā)病人情緒功能變化，尤其是腫瘤位于額葉、顳葉以及島葉的大腦功能區(qū)域，病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)、執(zhí)行功能以及記憶功能的惡化，進而產(chǎn)生神經(jīng)-心理功能的復(fù)雜影響[37-39]。

2 神經(jīng)膠質(zhì)瘤負(fù)性情緒的心理干預(yù)

2.1 心理-社會支持性干預(yù) 腦膠質(zhì)瘤病人首次出院后心理壓力明顯升高，并在確診后3個月及6個月后出現(xiàn)不同程度的焦慮以及抑郁[39]。心理-社會支持性干預(yù)可有效改善病人出院后的情緒障礙，主要側(cè)重于病人心理篩查、探索支持性需求以及提供社會服務(wù)等[39]。與單一的心理治療相比，心理-社會支持性干預(yù)更側(cè)重病人的社會功能恢復(fù)，例如與他人正常交往、重返工作崗位以及維持家庭日?；顒拥萚12]。Philip等[40]為新診斷的高級別膠質(zhì)瘤病人開展以癌癥護理人員為主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化心理-社會支持性干預(yù)I-CoPE，即整合信息、溝通協(xié)調(diào)、準(zhǔn)備以及情緒支持(information,coordination,preparation and emotional support，I-CoPE)。這項初步研究選取了膠質(zhì)瘤病人在病程的3個過渡階段進行干預(yù)，分別為腫瘤結(jié)果確診后、出院前、完成標(biāo)準(zhǔn)方案治療后，并初步測試了I-CoPE的可接受性和初步有效性[41]。梅彬彬等[42]根據(jù)慢性疾病軌跡框架對膠質(zhì)瘤病人進行了疾病知識、自我概念行為以及日常生活行為的評估以及干預(yù)，可以有效幫助病人恢復(fù)社會功能，保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)。心理-社會支持服務(wù)的提供需要以病人的疾病軌跡而進行。王濯[43]探索了膠質(zhì)瘤病人疾病軌跡模式的需求，并劃分為4個階段：①第一階段為發(fā)病診斷期，病人無法控制癥狀，渴望尋求知識，不能夠適應(yīng)疾病帶來的變化，產(chǎn)生嚴(yán)重的不確定感；②第二階段為圍術(shù)期，病人癥狀緩解，矛盾情緒并存，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重，渴望社會支持；③第三個階段為化療期，病人無法耐受治療反應(yīng)，渴望溝通，并企圖追溯病因，伴有并發(fā)癥者，負(fù)性情緒較重；④第四階段為穩(wěn)定期，病人重塑健康生活方式，社會角色穩(wěn)定。病人所獲得的心理-社會支持對自我效能以及心理彈性也有顯著影響[44]。國內(nèi)研究顯示延續(xù)護理以及隨訪對改善病人及家庭照顧者的情緒也具有明顯效果[45-46]。心理-社會支持性干預(yù)是由護士主導(dǎo)，取得了顯著效果。但是，在心理篩查和測評工具的應(yīng)用上仍然有所欠缺，未能準(zhǔn)確判定病人存在的具體心理問題。

2.2 以溝通為基礎(chǔ)的預(yù)后信息重塑 膠質(zhì)瘤作為惡性腫瘤，具有死亡率高以及復(fù)發(fā)率高的特點。術(shù)后確診為惡性膠質(zhì)瘤后的診斷信息告知是一個敏感性話題。膠質(zhì)瘤病人及照顧者對于預(yù)后信息的了解非常迫切，并希望醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確估計病人的預(yù)期壽命[47]。許多病人對惡性膠質(zhì)瘤的預(yù)后認(rèn)知較差，這與家庭照顧者隱瞞預(yù)后信息有關(guān)[47]。照顧者認(rèn)為這種信息隱瞞的保護性緩沖可以避免病人產(chǎn)生更高程度的痛苦[48]。然而，未能接受到準(zhǔn)確預(yù)后信息和治療方案的病人將產(chǎn)生更高程度的恐慌或者(和)對互聯(lián)網(wǎng)信息的依賴，也將進一步阻礙病人接受后續(xù)的化療或者姑息治療[49]。因此，對預(yù)后信息的溝通已經(jīng)成為膠質(zhì)瘤病人認(rèn)知和情感重塑的一部分，并且對病人及照顧者選擇醫(yī)療服務(wù)決策產(chǎn)生重要影響。

2.3 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是通過認(rèn)知及行為干預(yù)，糾正病人的不合理認(rèn)知并聯(lián)合放松技巧，促進病人心理健康的技術(shù)[50]。張馳[51]通過認(rèn)知行為療法且聯(lián)合腹式呼吸放松訓(xùn)練以及音樂放松訓(xùn)練，改善了膠質(zhì)瘤病人主觀幸福感，降低了焦慮及抑郁水平。楊維萍等[52]將60例惡性膠質(zhì)瘤病人隨機分為干預(yù)組和對照組，并在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采取認(rèn)知行為療法，干預(yù)組病人出院前的焦慮、抑郁以及心理彈性具有明顯改善。國內(nèi)有關(guān)認(rèn)知行為療法在膠質(zhì)瘤病人中的應(yīng)用雖然廣泛，但是對于認(rèn)知行為療法的實施細(xì)節(jié)和方法缺少描述，例如指導(dǎo)想象、自律訓(xùn)練、分散注意力、思維檢測、應(yīng)對方式、問題解決等技術(shù)方法[53]。通過認(rèn)知行為療法的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外相關(guān)研究的質(zhì)量普遍不高，且缺少研究過程中的質(zhì)量控制[54]。

2.4 多學(xué)科協(xié)作的團體療法 膠質(zhì)瘤多學(xué)科診治(multiple disciplinary team,MDT)融合了更多的醫(yī)療資源使病人獲益，團隊包含神經(jīng)外科醫(yī)生、護士、心理治療師、康復(fù)師等多個領(lǐng)域的專業(yè)人員[55]。通過團隊管理模式建立多學(xué)科管理團隊，成員發(fā)揮自身優(yōu)勢可以彌補因單一學(xué)科的知識有限性，也極大縮短了病人獲取醫(yī)療資源的時間[56]。丁艮曉等[57]通過組建多學(xué)科團隊，實踐了以護士為主導(dǎo)的身體及心理狀況評估、病友會以及正念減壓干預(yù)，降低了病人焦慮、抑郁以及疲乏。代紅偉等[58]通過團體認(rèn)知行為療法引導(dǎo)個體達到認(rèn)知、情感、意念的和諧統(tǒng)一。但在現(xiàn)有的膠質(zhì)瘤團體干預(yù)的過程中，病友之間的自我表露意愿未進行詳細(xì)描述。從積極心理學(xué)的視角出發(fā)，自我表露體現(xiàn)在病人充分表達自己的經(jīng)歷，傾聽另外一個人的信息，真誠地與他人分享自己的觀點，進而促進成員之間的相互影響，可以積極引導(dǎo)治療走向[59]。

2.5 遠程干預(yù) 遠程醫(yī)療是一門新興的學(xué)科，通過高頻次的應(yīng)用和遠程干預(yù)促進了膠質(zhì)瘤病人和醫(yī)療工作人員之間直接的、有效的信息交換，并且在遠程隨訪和評估上發(fā)揮重要作用[60]。病人醫(yī)療信息的需求以及各種形式醫(yī)療交付貫穿于病人癥狀管理、抗腫瘤治療以及姑息治療中[61]。這些技術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)的電話溝通、電子郵件、即時消息或多模式系統(tǒng)的應(yīng)用，如視頻會議可以用來代替或補充面對面的治療，實現(xiàn)實時互動或后期信息交換[62]。Halkett等[63]的遠程干預(yù)研究方案是針對正在接受放化療的高級別膠質(zhì)瘤病人家屬，干預(yù)包括初步電話隨訪、制訂個性化的支持計劃、家庭訪視以及持續(xù)12個月的每月電話聯(lián)系和支持。與面對面實施干預(yù)比較，遠程干預(yù)更為靈活，病人及照顧者可以同時參與。國內(nèi)遠程醫(yī)療服務(wù)較為滯后，尚缺少有關(guān)膠質(zhì)瘤病人遠程干預(yù)的隨機對照試驗研究。

3 腦膠質(zhì)瘤病人情緒障礙與心理干預(yù)的研究趨勢和啟示

3.1 建立疾病軌跡相關(guān)的心理篩查與評估模式 神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人預(yù)后差，在疾病治療過程中承受高水平的心理痛苦，且個體的需求不斷發(fā)生變化。在經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療、輔助治療以及姑息治療的過程中，神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人不可避免地面臨各種應(yīng)對問題，進而出現(xiàn)高水平的焦慮癥、專注力下降、無助-絕望以及對宿命論反思[64]。整個疾病軌跡中膠質(zhì)瘤病人患有多種癥狀，在現(xiàn)有系統(tǒng)評價中匯總了25個癥狀，最普遍的癥狀包括癲癇發(fā)作、認(rèn)知缺陷、嗜睡、頭痛、運動缺陷以及疲勞，這些癥狀對病人心理及社會功能產(chǎn)生負(fù)面影響[65]。國內(nèi)尚缺少有關(guān)病人情緒狀態(tài)以及社會支持需求的長期隨訪，且長期隨訪僅集中在病人生存率及死亡率的相關(guān)報告。探索病人疾病軌跡中的負(fù)性情緒、心理需求及支持性需求有助于提升病人生活質(zhì)量，提高生存期間的適應(yīng)性。

3.2 探索適宜疾病特點的多元化干預(yù)方案 膠質(zhì)瘤病人的情緒障礙與認(rèn)知功能缺陷、照顧者情緒狀態(tài)以及社會支持顯著相關(guān)[34,63,66]。認(rèn)知功能缺陷導(dǎo)致病人注意力、記憶力下降以及思維遲緩，進一步惡化病人的情緒狀態(tài)。有氧運動鍛煉、瑜伽被認(rèn)為是一項有效改善病人認(rèn)知及情緒的補償策略，可以提升病人的注意力、自我覺察能力以及改善生理-心理狀態(tài)[67-68]。運動還可能通過減少炎癥和/或炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的抑郁效應(yīng)來改善膠質(zhì)瘤的預(yù)后[67-68]。病人的情感體系與其親密伴侶密切相關(guān)。照顧者產(chǎn)生高水平的情緒困擾，例如焦慮、抑郁以及對于疾病進展的恐懼及死亡的焦慮，將對病人產(chǎn)生負(fù)面情緒的影響。病人-照顧者的二元效應(yīng)強調(diào)心理干預(yù)也需要將照顧者包含在內(nèi)[69]。膠質(zhì)瘤病人的干預(yù)方案應(yīng)逐漸多元化，滿足其認(rèn)知康復(fù)需求、社會情感需求以及長期照顧者的需求。此外，在新型冠狀病毒肺炎疫情(新冠疫情)的影響下，遠程干預(yù)具有巨大潛力，可以為病人及家屬提供更加方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 探索心理困擾、免疫系統(tǒng)和腦腫瘤病人結(jié)局之間的相互影響 腦膠質(zhì)瘤病人的不良心理狀態(tài)和社會行為的變化，可引起生理因素對正常免疫系統(tǒng)功能的負(fù)面影響[70]。迄今為止，在隨機的Ⅲ期臨床試驗中顯示慢性抑郁對腦瘤病人免疫功能和預(yù)后存在潛在負(fù)面影響。正如在非中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病人中觀察到的那樣，高腎上腺素能信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和內(nèi)源性類固醇活性可能損害免疫系統(tǒng)功能，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不受控制的增殖[70]。負(fù)性情緒對病人腫瘤細(xì)胞增殖的證據(jù)仍然不充分，尚缺少研究闡明病人心理-社會狀況與免疫系統(tǒng)、腫瘤進展的相互作用機制。情緒或情感如何潛在地影響腦膠質(zhì)瘤病人的抗腫瘤免疫反應(yīng)仍然是一個亟待解決的問題。

4 小結(jié)

腦膠質(zhì)瘤是一種極具破壞性的疾病，病人在接受手術(shù)、放療及化療等多種治療手段后，可能產(chǎn)生神經(jīng)心理的改變，表現(xiàn)出各種負(fù)性情緒。病人負(fù)性情緒與心理-社會壓力源、不良預(yù)后結(jié)局之間存在密切聯(lián)系。情緒障礙可引發(fā)精神疾病，并對自主神經(jīng)功能產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌及軀體功能障礙，降低病人生活質(zhì)量。值得注意的是，在腦膠質(zhì)瘤病人中高水平的情緒困擾并不能被有效地識別或處理。因此，需要護理人員了解負(fù)性情緒在病人預(yù)后、免疫抑制、腫瘤生長和臨床護理中的作用。這將有助于發(fā)展神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的補償策略，提高病人生活質(zhì)量，延長病人生存期。護理人員應(yīng)積極探索腦膠質(zhì)瘤病人的負(fù)性情緒特征，及時給予有效的心理干預(yù)，以改善病人預(yù)后。