喉癌喉全切除病人食管發(fā)音訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀

孟金平

全喉切除術(shù)是治療中晚期喉癌、放療及喉部分切除失敗病人的主要手段[1]，全喉切除術(shù)對(duì)病人最直接的影響是語(yǔ)言功能的喪失，使其在日常生活、社交活動(dòng)、社會(huì)角色以及社會(huì)心理等方面受到重大影響，降低了病人術(shù)后的生存質(zhì)量[2]，影響了臨床治療效果[3]。對(duì)無(wú)喉病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練以提高其生存質(zhì)量越來(lái)越受到人們的重視,語(yǔ)言康復(fù)成為全喉切除病人的主要康復(fù)目標(biāo)[4]。語(yǔ)言康復(fù)的方法主要包括食管發(fā)音、人工喉和氣管食管發(fā)音三大類(lèi)。食管發(fā)音因其具備發(fā)音自然、交流自由且不受任何場(chǎng)合和機(jī)械裝置的限制，讓醫(yī)護(hù)人員及病人都樂(lè)于接受[5]，成為語(yǔ)言康復(fù)中最主要的語(yǔ)言重建方式。但是食管發(fā)音訓(xùn)練周期較長(zhǎng)，發(fā)音效果又受多種因素的影響，導(dǎo)致各地區(qū)食管發(fā)音成功率為43%～98%，跨度相對(duì)較大[6]。本研究對(duì)食管發(fā)音訓(xùn)練形式及效果進(jìn)行綜述，旨在為相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施食管發(fā)音訓(xùn)練干預(yù)的實(shí)踐及研究提供參考。

1 食管發(fā)音的概述

人體發(fā)聲時(shí)聲音是由氣體振動(dòng)聲帶而發(fā)聲，食管發(fā)聲就是應(yīng)用這一原理。人體食管有3處狹窄，其中第一狹窄處即食管入口，長(zhǎng)度3～4 mm，經(jīng)過(guò)此處的氣流易于震動(dòng)富有彈性的黏膜表面而發(fā)出噯氣聲(即打嗝音)，此處又被稱(chēng)為新聲門(mén)，是進(jìn)行食管發(fā)聲訓(xùn)練的關(guān)鍵部位。

食管發(fā)音首先使用吸氣法或吞咽法將空氣引入食管上段，繼而借助胸腔及腹腔內(nèi)的壓力，像打嗝一樣，將空氣從食管內(nèi)逼出，沖擊食管入口震動(dòng)黏膜表面而發(fā)出基本音，再經(jīng)過(guò)構(gòu)音器官和共鳴器官的協(xié)同加工而形成語(yǔ)言，即食管發(fā)音[7]。

2 食管發(fā)音培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1 食管發(fā)音訓(xùn)練指導(dǎo)人員 雖然食管發(fā)音的方法易于掌握，但是病人要想真正學(xué)會(huì)發(fā)食管音卻有一定的難度，這不僅需要病人長(zhǎng)期不懈的堅(jiān)持練習(xí)，也需要專(zhuān)業(yè)教師的培訓(xùn)指導(dǎo)。目前食管發(fā)音指導(dǎo)訓(xùn)練人員多為食管發(fā)音熟練的無(wú)喉病人，相對(duì)欠缺系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)，教學(xué)水平低、教學(xué)方法不夠靈活。食管發(fā)音訓(xùn)練與喉科學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)等學(xué)科密切相關(guān)，需要食管發(fā)音培訓(xùn)教師既要具有各學(xué)科扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，又要熟練掌握指導(dǎo)食管發(fā)音的技術(shù)，且熱心于無(wú)喉者語(yǔ)言的康復(fù)事業(yè)，不斷學(xué)習(xí)和更新教學(xué)方法。教師的教學(xué)水平、教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)境等會(huì)很大程度上影響學(xué)習(xí)食管發(fā)音的成功與否[8]。研究發(fā)現(xiàn)，以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作可以有效促進(jìn)無(wú)喉病人術(shù)后語(yǔ)言康復(fù)[9]。專(zhuān)科護(hù)士有計(jì)劃、有目的地對(duì)病人進(jìn)行食管發(fā)音的言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)熟練掌握食管發(fā)音方法的食管語(yǔ)病人配合專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)老師，二者相互配合，可以增強(qiáng)病人對(duì)言語(yǔ)康復(fù)的信心[10]。

2.2 食管發(fā)音的培訓(xùn)形式 我國(guó)食管發(fā)音培訓(xùn)形式主要以線下集體培訓(xùn)班的形式進(jìn)行，而食管發(fā)音的培訓(xùn)方式與全喉切除病人發(fā)聲功能恢復(fù)有密切聯(lián)系[11]。有研究者提出培訓(xùn)需集體培訓(xùn)與個(gè)體指導(dǎo)相互配合[12]。王荃[13]研究顯示，集體培訓(xùn)有助于病人術(shù)后語(yǔ)言康復(fù)。陳慶等[14]研究發(fā)現(xiàn)集體食管發(fā)音培訓(xùn)有利于促進(jìn)全喉切除病人發(fā)音功能恢復(fù)，提高病人及家屬生活質(zhì)量。Hirani等[15]研究提到，經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)也是全喉切除病人憂慮的問(wèn)題之一。邱晶等[16]認(rèn)為喉全切除術(shù)后病人還需接受放療或化療的后期治療，治療總費(fèi)用較高，會(huì)給病人及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)開(kāi)展公益食管發(fā)音培訓(xùn)可以促進(jìn)病人語(yǔ)言康復(fù)，改善心理狀態(tài)。Galli等[17]提出可建立一種綜合性的網(wǎng)絡(luò)語(yǔ)音康復(fù)管理中心，以便持續(xù)促進(jìn)病人語(yǔ)音康復(fù)和優(yōu)化隨訪。Cnossen等[18]開(kāi)展的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)康復(fù)干預(yù)模式對(duì)全喉切除病人進(jìn)行語(yǔ)音康復(fù)。我國(guó)的食管發(fā)音培訓(xùn)形式主要以有償培訓(xùn)班的形式進(jìn)行，培訓(xùn)后隨訪較差，怎樣提高訓(xùn)練的依從性及優(yōu)化隨訪方式是現(xiàn)階段需要解決的問(wèn)題。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的日益發(fā)達(dá)，開(kāi)展線上公益食管發(fā)音訓(xùn)練，是在線下集體培訓(xùn)模式外的一種食管發(fā)音訓(xùn)練創(chuàng)新。可以讓病人足不出戶(hù)得到培訓(xùn)，減輕病人到線下集體培訓(xùn)班參與培訓(xùn)所帶來(lái)的交通、食宿不便及各種經(jīng)濟(jì)支出的負(fù)擔(dān)。

2.3 食管發(fā)音訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng) 國(guó)內(nèi)食管發(fā)音訓(xùn)練的培訓(xùn)周期多為10 d、2周、3～4周、1～3個(gè)月不等的短期培訓(xùn)[19]，而目前大多數(shù)研究者認(rèn)為食管發(fā)音技能的熟練掌握至少需要3～6個(gè)月的持續(xù)訓(xùn)練[20]。因短期食管語(yǔ)音訓(xùn)練的效果并不理想，一般情況下食管發(fā)音練習(xí)者達(dá)到說(shuō)話自如的程度，通常需要經(jīng)過(guò)6～12個(gè)月持之以恒的訓(xùn)練[21]。陳慶等[14]研究顯示，出院時(shí)病人的發(fā)聲功能與培訓(xùn)前1個(gè)月的發(fā)聲功能幾乎無(wú)差別，通過(guò)食管發(fā)音培訓(xùn)后，病人的發(fā)聲功能得到了一定程度的恢復(fù)，經(jīng)半年時(shí)間持續(xù)的跟蹤監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，發(fā)音效果更加理想，因此病人食管發(fā)音的成功離不開(kāi)長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練。官春燕等[22]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)病人進(jìn)行食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)至少1年以上，以提高訓(xùn)練效果，從而提高病人生活質(zhì)量。耿敬等[23]發(fā)現(xiàn)部分病人經(jīng)過(guò)1個(gè)月左右的練習(xí)就能說(shuō)出簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，但要能正常與人溝通交流，則需要數(shù)月甚至數(shù)年時(shí)間。魏煒等[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)喉全切除術(shù)后病人至少需要2年及以上的時(shí)間才能達(dá)到言語(yǔ)功能、軀體及心理功能方面真正的康復(fù)，因此在此期間應(yīng)積極采取干預(yù)措施幫助其盡快康復(fù)。那么怎樣才能使食管發(fā)音訓(xùn)練持續(xù)不斷的長(zhǎng)期進(jìn)行以提高訓(xùn)練效果是現(xiàn)階段需要探討的問(wèn)題。

2.4 食管發(fā)音訓(xùn)練的成功率 由于食管發(fā)音訓(xùn)練受多種的因素的影響，因此各個(gè)地區(qū)食管發(fā)音訓(xùn)練的成功率不同，據(jù)報(bào)道食管發(fā)音成功率為43%～98%[25]。美國(guó)成功率約50%，日本成功率約40%[26]。我國(guó)有報(bào)道顯示的成功率為60%～70%[27]。而在我國(guó)的沈陽(yáng)市、北京市、上海市等大城市舉辦的食管發(fā)音培訓(xùn)班，其成功率可以達(dá)到90%[28]。

2.5 食管發(fā)音開(kāi)始訓(xùn)練的時(shí)間選擇 針對(duì)術(shù)后何時(shí)開(kāi)始食管發(fā)音訓(xùn)練，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。魯曼華等[29-30]認(rèn)為術(shù)后2周開(kāi)始訓(xùn)練，因?yàn)榇藭r(shí)喉內(nèi)黏膜已恢復(fù)正常，傷口完全愈合，病人具備了練習(xí)食管發(fā)音的生理?xiàng)l件，可以開(kāi)始進(jìn)行食管發(fā)音訓(xùn)練。李采等[31]認(rèn)為喉全切除術(shù)后1個(gè)月，檢查頸部切口愈合良好，無(wú)咽瘺發(fā)生，即可進(jìn)行食管發(fā)音訓(xùn)練。林振群等[25，32-33]認(rèn)為食管發(fā)音訓(xùn)練應(yīng)于全喉切除后2個(gè)月開(kāi)始，因此時(shí)病人身心健康已經(jīng)基本恢復(fù)，還沒(méi)有自動(dòng)形成口鑿發(fā)音等不良習(xí)慣。

2.6 食管發(fā)音訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)食管發(fā)音訓(xùn)練病人進(jìn)行訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)，可以掌握病人的訓(xùn)練進(jìn)展，為指導(dǎo)教師制訂合理的訓(xùn)練計(jì)劃、進(jìn)度提供依據(jù)。常用的訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)方法有客觀和主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.6.1 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 目前最常用的客觀評(píng)估軟件為Dr.Speech的Voice Assessment 4.0軟件，其對(duì)食管語(yǔ)音聲音信號(hào)進(jìn)行頻譜分析，根據(jù)聲時(shí)、聲強(qiáng)、振幅、諧噪比、基頻、基頻微擾和標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量等各指標(biāo)參數(shù)及其相互關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，采用多個(gè)聲學(xué)參數(shù)的多維分析在描述病理嗓音時(shí)將更為準(zhǔn)確[34]?？陀^評(píng)估軟件要求評(píng)價(jià)人員具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，對(duì)相關(guān)檢測(cè)儀器熟練掌握，因此采用客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定的研究較少。

2.6.2 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 2009年秦建武等[35]自制評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)最長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間、語(yǔ)言流利度、聽(tīng)距、可懂度4個(gè)方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)將食管語(yǔ)音分為4個(gè)等級(jí)，該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)最初用于Amatsu法發(fā)音重建術(shù)的效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)今也有學(xué)者用于食管發(fā)音的效果評(píng)價(jià)。目前國(guó)內(nèi)較常用的是紀(jì)燕分級(jí)評(píng)分法[36](又稱(chēng)四檔五級(jí)評(píng)分法)，從發(fā)音的連貫流利度、音強(qiáng)響亮度、清晰可懂度、音色接受度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，檔級(jí)總分(20分)以評(píng)為劣(1～4分)、差(5～8分)、中(9～12分)、良(13～16分)、優(yōu)(17～20分)5個(gè)級(jí)別呈現(xiàn)。Wepman食管語(yǔ)音等級(jí)表[37]也較常用，分別從食管音、食管語(yǔ)言?xún)煞矫鎸?duì)食管語(yǔ)音效果進(jìn)行評(píng)定，發(fā)音效果分為7個(gè)等級(jí)。每種主觀評(píng)定方法都有其優(yōu)勢(shì)性和局限性，但未有文獻(xiàn)對(duì)其不同效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方法多樣，無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，全喉切除術(shù)后病人語(yǔ)言功能重建已受到耳鼻喉頭頸外科廣大醫(yī)護(hù)工作者的全面重視，食管發(fā)音訓(xùn)練因具有較經(jīng)濟(jì)、安全、方便、自然，避免了手術(shù)帶來(lái)的痛苦，同時(shí)有較高的成功率等優(yōu)勢(shì)。目前世界上約有85%的無(wú)喉者愿意采用食管發(fā)音[38]。在發(fā)展中國(guó)家，食管發(fā)音成為全喉切除術(shù)后主要的康復(fù)訓(xùn)練方法[39]。全喉切除術(shù)后怎樣有效得到專(zhuān)業(yè)教師的指導(dǎo)，何時(shí)開(kāi)始食管發(fā)音訓(xùn)練為最佳時(shí)間，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)多久效果最好，如何保障訓(xùn)練持續(xù)進(jìn)行，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一等影響食管語(yǔ)言訓(xùn)練的因素都有待進(jìn)一步探索。如何尋求新的培訓(xùn)模式以提高病人堅(jiān)持訓(xùn)練的依從性，從而進(jìn)一步提高食管發(fā)音的成功率都值得研究。