1例床旁超聲引導(dǎo)誤服藥物中毒幼兒洗胃的急救護理

張建閣，程艷偉，臧舒婷，韓 旭

幼兒誤服藥物中毒在臨床上較常見。由于幼兒無法準(zhǔn)確表達感受，且新陳代謝快，毒物吸收迅速[1]，因此早期及時洗胃將其胃內(nèi)容物以及相關(guān)刺激物有效清除，防止出現(xiàn)毒物吸收，是幼兒誤服藥物中毒急診救治的關(guān)鍵[2]。洗胃是將胃管插入病人胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物[2]。但研究顯示，常規(guī)洗胃方法存在一些問題：①目前幼兒鼻胃管插入長度的推算尚沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方法[3]，常規(guī)借助外部解剖結(jié)構(gòu)預(yù)測鼻胃管插入長度方法不可靠[4-5]，會導(dǎo)致不良影響[6-7]；②我國教科書中推薦使用的驗證胃管在胃內(nèi)的3種檢測方法[2]，由于單獨使用時特異性較低或會出現(xiàn)假陰性結(jié)果等情況，可信度較低[8-9]；③常規(guī)盲插鼻胃管無法正確定位鼻胃管頭端在胃內(nèi)的具體位置[10-12]，X線是判斷鼻胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法會使幼兒面臨不必要的風(fēng)險和不適，并不適宜于需要緊急洗胃的幼兒[13]；④常規(guī)洗胃停止的判斷方法，即洗出液澄清無味[2]，按此方法停止洗胃后通過內(nèi)鏡檢查、CT掃描腹部可見胃內(nèi)仍有殘留藥丸和固體碎片，故該方法不能用來準(zhǔn)確評價洗胃是否徹底[14-16]。超聲作為一種床邊工具，具有非侵入性、動態(tài)、實時、可視化、無輻射和可重復(fù)操作等特點[17]，隨著床旁超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，再加上床旁超聲模式本身在圖像分辨率上有了顯著提高[18]，被譽為可視的“聽診器”[19]。研究表明，床旁超聲在鼻胃管置入和洗胃過程中具有如下優(yōu)勢：①超聲引導(dǎo)可預(yù)測幼兒鼻胃管插入長度，確定胃管在胃內(nèi)[20]；②超聲引導(dǎo)可全程監(jiān)測鼻胃管置入路徑，確認胃管在胃內(nèi)的正確位置[21-22]；③超聲引導(dǎo)可實時監(jiān)測洗胃進程和階段性洗胃效果[18,23]；④超聲引導(dǎo)可輔助醫(yī)護人員在洗胃過程中做出關(guān)鍵決策[18,24]。

目前，國外相關(guān)研究報告均是針對超聲引導(dǎo)成年人洗胃，尚未檢索到國內(nèi)外床旁超聲引導(dǎo)幼兒洗胃的救治經(jīng)驗。為此，本研究總結(jié)了我科床旁超聲引導(dǎo)1例誤服藥物中毒幼兒洗胃的急救護理實踐，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 患兒，男，1歲6個月，以“誤服蟑螂藥30 min余”為代主訴于2021年10月6日19：50由家屬抱入我院急診搶救室。體格檢查顯示：體溫36.6 ℃，心率156/min，呼吸25/min，血氧飽和度96%。初步診斷經(jīng)口藥物中毒。

1.2 治療、護理經(jīng)過 告知患兒家屬治療方案并簽署洗胃知情同意書。2021年10月6日19：55由2名醫(yī)護人員在床旁超聲引導(dǎo)下給予經(jīng)鼻置入胃管洗胃。洗胃過程中，由于抽吸困難，床旁超聲可視化可見胃腔內(nèi)大量固態(tài)物質(zhì)堵塞胃管前端及側(cè)孔，導(dǎo)致洗胃無法進行。經(jīng)與患兒家屬溝通并取得其同意，10月6日20：15停止洗胃，遵醫(yī)囑給予拔出鼻胃管，調(diào)整治療方案，采用催吐、灌腸和導(dǎo)瀉的方法來促進毒物排出，即乳果糖口服液(杜密克)10 mL口服(1日1次)，開塞露10 mL灌腸(立即執(zhí)行)。10月6日20：20幼兒嘔吐1次，為大量胃內(nèi)容物，并自行排便1次，為黃色稀便。10月6日20：25于患兒左上肢建立一靜脈留置通路，靜脈輸入預(yù)防肝功能損傷和口服保護胃黏膜的藥物，即給予維生素B6注射液0.1 g+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈輸注，異甘草酸鎂(天晴甘美)注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸注，同時口服硫糖鋁混懸凝膠(素可立)1 g口服(1日1次)。10月7日01：00患兒液體靜脈輸入完畢，持續(xù)觀察患兒生命體征變化。經(jīng)過用藥治療和護理后該患兒生命體征平穩(wěn)，心電監(jiān)護正常，實驗室檢查未見異常，遵醫(yī)囑好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 床旁超聲引導(dǎo)鼻胃管精準(zhǔn)置入 本研究中經(jīng)過專業(yè)化超聲培訓(xùn)的2名醫(yī)護人員配合放置鼻胃管，醫(yī)生負責(zé)床旁超聲檢查，護士負責(zé)放置鼻胃管[25-27]。在置管過程中醫(yī)護共同確認床旁超聲征象變化。

2.1.1 置管前準(zhǔn)備 ①洗胃方式的選擇[2]：由于3歲以下幼兒不適合采用自動洗胃機洗胃，筆者根據(jù)該幼兒的情況，采用經(jīng)鼻置入胃管聯(lián)合注射洗胃法給予洗胃。②鼻胃管型號的選擇：使幼兒取右側(cè)臥位，抬高床頭30°，將超聲凸陣探頭垂直于幼兒腹部放置于劍突下，標(biāo)志點朝向頭部，實施單切面胃竇掃查，可見幼兒胃腔內(nèi)呈類似“磨玻璃樣”的高回聲，提示該幼兒胃內(nèi)容物性質(zhì)為固體[28]。根據(jù)床旁超聲半定量法評估胃內(nèi)容物性質(zhì)，選擇合適型號的鼻胃管，本例患兒選用的是德爾公司的12F鼻胃管，導(dǎo)管有4個側(cè)孔。③置入深度的確定：采用“鼻尖—耳垂—劍突的距離再增加5 cm”預(yù)測量方法[29]，之后再加上床旁超聲定位對該幼兒鼻胃管置入深度進行最終確認，最后鼻胃管置入深度確定約為35 cm[30-31]。④洗胃液種類的選擇[2]：洗胃液應(yīng)根據(jù)中毒物的種類來選擇，由于該幼兒誤服毒物為蟑螂藥，采用的洗胃液為37 ℃生理鹽水，該溫度接近體溫，對胃黏膜刺激小。⑤幼兒體位的準(zhǔn)備[2]：置管前護士協(xié)助幼兒頭低臀高左側(cè)臥位，角度30°～45°。

2.1.2 鼻胃管置入過程 ①鼻胃管進入食管：當(dāng)鼻胃管置入15 cm左右時將超聲線陣探頭于幼兒甲狀腺水平進行橫向探查，食管橫切面圖像為光澤的圓形或橢圓形，探頭旋轉(zhuǎn)90°進行縱向探查，顯示食管腔內(nèi)有2條平行的高回聲線，即“雙軌征”，提示鼻胃管進入食管[32-33]。②鼻胃管進入胃內(nèi)：當(dāng)鼻胃管置入20～25 cm時將超聲凸陣探頭標(biāo)志點朝向幼兒頭部，垂直于腹部放置于劍突下，得到橢圓形胃竇橫切面圖像[32]，超聲探查到胃腔內(nèi)快速移動的線性強回聲，出現(xiàn)“雙軌征”，則表明鼻胃管在胃內(nèi)[31,33-34]。③注水試驗：導(dǎo)管放置15～20 cm時開始注水，護士每次放置鼻胃管5 cm后經(jīng)導(dǎo)管注水10 mL，在注水時盡量保持力度一致，需要在3 s內(nèi)完成注水動作[35]，并配合醫(yī)生采集超聲圖像，可見胃腔內(nèi)鼻胃管開口處出現(xiàn)對比增強的回聲，呈現(xiàn)“云霧征”，則證實鼻胃管尖端在胃內(nèi)[35-36]。④鼻胃管尖端置入正確位置的確定[31]：將超聲探頭掃查幼兒胃竇部，出現(xiàn)“云霧征”并向右側(cè)擴散，則提示鼻胃管到達胃竇部[35,37]，此時記錄鼻胃管置入深度并給予妥善固定，最后鼻胃管置入深度的實際深度為35 cm。

2.2 床旁超聲引導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向洗胃 床旁超聲引導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向洗胃可清晰地監(jiān)測進出洗胃液量、胃內(nèi)殘余量，通過胃內(nèi)殘余量判斷是否需要增加手動循環(huán)次數(shù)；同時可有效判斷鼻胃管前端是否堵塞，必要時可在洗胃過程中不斷轉(zhuǎn)動鼻胃管位置，以減少鼻胃管側(cè)孔堵塞所致的洗胃不暢[38]。本研究護士順利注入洗胃液，每次約50 mL，在床旁超聲定位監(jiān)測下可觀察到胃竇填充擴張，待胃竇充分充盈后可肉眼清晰看到洗胃液進入胃內(nèi)進行噴射樣沖洗，同時可看到胃內(nèi)任一方向食物殘渣和毒物殘留情況，進行定向沖洗。但在抽吸時存在抽吸困難的情況，根據(jù)床旁超聲征象，通過采取調(diào)整幼兒體位，轉(zhuǎn)動鼻胃管，通過調(diào)整置入深度改變胃管前端的位置等一系列措施，仍然抽吸不暢。通過計算護士共計注入洗胃液量約300 mL，共抽出約20 mL洗胃液(抽出洗胃液里面可見少量完整的柚子顆粒)。采用床旁超聲對胃內(nèi)容物進行半定量判斷，當(dāng)每次注入適量洗胃液時，可觀察到胃腔內(nèi)存在大量乳糜顆粒等固態(tài)物質(zhì)懸浮，呈“星夜征”，另外，還可觀察到類似“磨玻璃樣”的高回聲，提示可能存在胃腔內(nèi)固態(tài)物質(zhì)(柚子顆粒)堵塞鼻胃管前端及側(cè)孔的情況[37]。

2.3 床旁超聲可視化輔助決策 在給幼兒洗胃過程中根據(jù)床旁超聲定位定量征象提示：第一，幼兒胃腔內(nèi)存在乳糜顆粒等固態(tài)物質(zhì)懸浮，同時還伴有大量未被消化的固態(tài)物質(zhì)(柚子顆粒)；第二，鼻胃管前端及側(cè)孔直徑小于胃內(nèi)容物直徑，導(dǎo)致在抽吸時引起堵管[37]。針對此情況，輔助醫(yī)護人員做出關(guān)鍵決策，調(diào)整治療方案[18]，與此同時，將洗胃過程中保存的圖像和視頻播放給幼兒家屬觀看，告知停止鼻胃管洗胃的原因，取得家屬的理解和配合。本研究中該幼兒調(diào)整后的治療方案為采用催吐、導(dǎo)瀉和灌腸的方法來促進毒物排出，減少毒物的吸收；同時口服保護胃黏膜和靜脈輸入預(yù)防肝功能損傷的藥物，預(yù)防肝功能的延遲性損傷。

2.4 床旁超聲可視化洗胃效果評價 經(jīng)過采取床旁超聲引導(dǎo)鼻胃管洗胃、催吐、導(dǎo)瀉和用藥等救治措施后，幼兒嘔吐1次，為大量胃內(nèi)容物，并自行排便1次，為黃色稀便。囑家屬給幼兒適量喂水，為進一步促進殘留毒物的排出提供條件。同時在床旁超聲引導(dǎo)下，再次用超聲探頭掃查幼兒胃竇部，可見幼兒胃腔內(nèi)“星夜征”已從屏幕中消失，提示胃腔內(nèi)殘余固態(tài)物質(zhì)已被排除干凈。本研究中床旁超聲引導(dǎo)洗胃提高了幼兒洗胃的精準(zhǔn)率和急救效率，減輕幼兒不必要的痛苦，同時有效改善護患溝通。

3 小結(jié)

本研究打破了常規(guī)洗胃的臨床實踐，是國內(nèi)首次針對誤服藥物中毒幼兒進行超聲引導(dǎo)洗胃急診救治的臨床研究報告。通過急診醫(yī)護人員的分工協(xié)作，以急診臨床思維為導(dǎo)向，借力床旁超聲的可視化優(yōu)勢，主要針對床旁超聲引導(dǎo)鼻胃管置入方法、目標(biāo)導(dǎo)向洗胃、超聲可視化輔助決策和洗胃效果評價等方面對誤服藥物中毒幼兒洗胃的急診救治流程進行了創(chuàng)新實踐，彌補了常規(guī)洗胃方法存在的不足，取得了較好的臨床救治效果。同時，作為一種新興技術(shù)，當(dāng)前應(yīng)開展大樣本超聲引導(dǎo)下急性藥物中毒病人洗胃的急診救治實踐，規(guī)范床旁超聲引導(dǎo)急性藥物中毒病人洗胃的急診救治流程，從而使急性藥物中毒病人的治療和護理達到精準(zhǔn)化，最終使病人最大限度獲益。