兒童卵巢扭轉(zhuǎn)影像學(xué)研究及治療進展

楊 皓，唐 毅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014)

卵巢扭轉(zhuǎn)約占兒童腹痛病因的2.7%[1]，系因卵巢圍繞卵巢懸韌帶扭轉(zhuǎn)而致血流受阻；根據(jù)扭轉(zhuǎn)程度可分為完全和不完全扭轉(zhuǎn)[2]，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)[3]。原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)為卵巢韌帶較長、卵巢易隨體位或腹壓改變而發(fā)生扭轉(zhuǎn)所致，繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)多繼發(fā)于功能性卵巢囊腫及畸胎瘤等卵巢良性包塊。兒童盆腔較淺，卵巢位置較高，子宮相對較小、卵巢韌帶較長，使卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率相對較高[4]；常表現(xiàn)為突發(fā)、非放射性、間歇性腹痛，伴惡心及嘔吐等，發(fā)生于右下腹時易與急性闌尾炎等相混淆[4]。卵巢扭轉(zhuǎn)一旦確診應(yīng)立即進行治療，首選方法為腹腔鏡下保守復(fù)位治療，以保留卵巢功能；治療不及時可致卵巢缺血、壞死并發(fā)生出血、感染甚至急性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。本文就兒童卵巢扭轉(zhuǎn)影像學(xué)診斷及治療進展進行綜述。

1 影像學(xué)診斷卵巢扭轉(zhuǎn)

1.1 超聲 兒童卵巢扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)無特異性，故主要根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進行診斷；超聲為其中首選。

1.1.1 常規(guī)超聲 兒童卵巢扭轉(zhuǎn)常規(guī)超聲多表現(xiàn)為卵巢增大并向中線移位，卵泡向周邊移動，血流信號減少甚至消失，伴盆腔積液及“漩渦征”等[5]?；紓?cè)卵巢增大為卵巢扭轉(zhuǎn)最常見超聲表現(xiàn)，但亦可見卵巢位置變化而體積未見明顯增大者[6]。卵泡向周邊移動亦較常見，卵巢靜脈扭轉(zhuǎn)受壓使卵巢充血水腫并推擠卵泡外移，同時滲出液進入卵泡，使卵巢周邊呈“濾泡環(huán)征”。CDFI示卵巢內(nèi)血流信號減少雖亦常見[7]，但缺乏特異性，需結(jié)合卵巢扭轉(zhuǎn)血管蒂血流情況進一步評估?！颁鰷u征”為螺旋走行的血管信號，是卵巢扭轉(zhuǎn)的特異性征象[8]，但唐菊等[3]對8例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)僅3例可見“漩渦征”，可能與其他5例卵巢扭轉(zhuǎn)程度低、受腸道氣體干擾或醫(yī)師并非有意探查此征象有關(guān)，且盆腔積液發(fā)生率達50.00%(4/8)。

此外，卵巢腫塊可致卵巢重量增加，使其易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[9]；超聲檢出盆腔包塊時，若一側(cè)卵巢未能探及，應(yīng)考慮卵巢扭轉(zhuǎn)可能。超聲亦可通過觀察卵巢位置而預(yù)測卵巢扭轉(zhuǎn)[6]，發(fā)現(xiàn)2個卵巢位于同側(cè)時，應(yīng)高度警惕卵巢扭轉(zhuǎn)。卵巢扭轉(zhuǎn)還可見于胎兒，超聲檢出時常已出現(xiàn)壞死液化而形成囊腫樣改變。

1.1.2 超聲造影 超聲造影已廣泛用于成人的肝臟、甲狀腺、乳腺及卵巢病變等，且具有高度臨床價值[10]；但因慮及造影劑安全性等而較少用于兒童[11]。曾輝[12]對24例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)卵巢完全扭轉(zhuǎn)時始終未見明確顯影，而部分扭轉(zhuǎn)時則可見造影劑灌注稍晚于子宮肌層，于增強早期呈不均勻高增強、晚期呈不均勻低增強，囊壁則呈低增強。

超聲造影有助于觀察兒童卵巢扭轉(zhuǎn)血管蒂“漩渦征”，并精確評估其血流灌注。TRINCI等[13]采用超聲造影評估兒童卵巢扭轉(zhuǎn)血供情況，準確率為95%，敏感度為94.1%，特異度為100%。但目前對于兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的超聲造影研究較少，還需進一步觀察。

1.2 CT CT多用于超聲無法明確診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的患兒。早期患側(cè)卵巢因扭轉(zhuǎn)而壓迫靜脈，導(dǎo)致血液回流受阻、卵巢充血腫脹，CT可見卵巢體積增大及密度增高[14]。卵泡外移CT多表現(xiàn)為卵巢周圍圓形等大的低密度區(qū)；卵泡破裂后可見包膜下積液，提示壞死可能[15]。DHANDA等[16]發(fā)現(xiàn)，卵巢部分扭轉(zhuǎn)時，扭轉(zhuǎn)組織增強CT可呈輕-中度強化；而完全扭轉(zhuǎn)時，血管完全閉塞，未見明顯強化。此外，CT顯示鈣化灶敏感，可識別畸胎瘤中的鈣化灶，有助于鑒別卵巢扭轉(zhuǎn)與其他急腹癥[14]。

1.3 MRI MRI具有無輻射及軟組織分辨率高等優(yōu)勢。兒童卵巢扭轉(zhuǎn)MRI特征性表現(xiàn)為受累卵巢增大、飽滿、邊緣光滑，且增大的卵巢呈果蒂樣突起，即“蒂樣突起征”，周邊可見增大的濾泡，即“濾泡環(huán)征”“果盤征”；增強掃描中，患側(cè)卵巢無明顯強化[17]。

2 影像學(xué)診斷的局限性

影像學(xué)是診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的重要手段，但存在一定局限性。由于無法采用經(jīng)陰道超聲等限制，兒童卵巢顯像較為困難，為獲得較佳圖像，有時需要待患兒膀胱充盈后進行檢查，可能延誤診斷及治療時機。CT因具有輻射，且其診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的敏感度較低，不建議用于疑似卵巢扭轉(zhuǎn)患兒。MRI費用較高、檢查時間長，對不能配合的患兒需行鎮(zhèn)靜，不適用于疑診卵巢扭轉(zhuǎn)患兒及術(shù)后隨訪監(jiān)測卵巢血供。此外，僅根據(jù)單一影像學(xué)表現(xiàn)診斷兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的特異度及敏感度均有限，需結(jié)合臨床進行綜合分析。KING等[18]根據(jù)嘔吐、疼痛、患側(cè)卵巢體積及患側(cè)與健側(cè)卵巢體積比4個因素評估有無卵巢扭轉(zhuǎn)；YATSENKO等[19]則依據(jù)卵巢位置異常、體積增大、血管蒂扭曲及“濾泡環(huán)征”進行診斷。

3 治療卵巢扭轉(zhuǎn)

3.1 卵巢切除術(shù) 卵巢扭轉(zhuǎn)患兒疼痛持續(xù)10 h以上可增加卵巢組織壞死概率[4]；因此，一旦發(fā)現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即進行治療。傳統(tǒng)治療卵巢扭轉(zhuǎn)的手術(shù)方式為剖腹探查，并切除壞死卵巢，創(chuàng)傷性大，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴重影響兒童青春期發(fā)育及未來生育能力，現(xiàn)已較少應(yīng)用。

3.2 保守治療 腹腔鏡下保守治療是外科治療卵巢扭轉(zhuǎn)的首選方式，具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)勢[20]。目前國內(nèi)外專家建議主要采用卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)治療卵巢扭轉(zhuǎn)，以盡可能保留卵巢功能；若同時存在卵巢囊腫，可于術(shù)后6～8周再行囊腫切除術(shù)；若卵巢韌帶過長且反復(fù)扭曲，可考慮行卵巢固定術(shù)[21]；術(shù)后需定期隨訪，以超聲觀察卵巢體積、卵泡情況及血供，并檢測腫瘤標志物及性激素全套等，了解卵巢恢復(fù)情況。章均等[22]對71例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒行卵巢扭轉(zhuǎn)保守復(fù)位術(shù)，12周后超聲隨訪發(fā)現(xiàn)70例卵巢基本恢復(fù)正常、1例卵巢萎縮，即卵巢復(fù)位術(shù)成功率達98.59%；提示該術(shù)式對卵巢不同程度扭轉(zhuǎn)的療效均較佳，且未明顯增加肺栓塞風險。

腹腔鏡下保守治療卵巢扭轉(zhuǎn)安全、有效，但發(fā)生完全扭轉(zhuǎn)的卵巢血流完全受阻，可能存在廣泛缺血性壞死，導(dǎo)致療效不佳，故術(shù)前應(yīng)全面評估卵巢狀態(tài)；然而目前僅根據(jù)肉眼觀察判斷卵巢有無壞死，主觀性較強，尚無可準確預(yù)測卵巢壞死的方法及統(tǒng)一標準。

4 小結(jié)與展望

常規(guī)超聲是診斷兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的首選影像學(xué)方法；超聲造影可顯示微小血管內(nèi)的血流信號，但用于兒童受限[11]；CT對鈣化灶敏感，常用于鑒別診斷；MRI對出血、壞死敏感，但費用較高且檢查時間較長，不宜作為兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的常規(guī)檢查手段。一旦確診卵巢扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即治療，首選于腹腔鏡下復(fù)位，預(yù)后較好。

2016年美國食品和藥品管理局批準將超聲造影用于檢查兒童肝臟局灶性病變；歐洲兒科放射學(xué)會及歐洲和世界超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)學(xué)會亦提出對兒童進行超聲造影檢查的指導(dǎo)及建議[23]，均促進了超聲造影技術(shù)在兒童的應(yīng)用。未來超聲造影或?qū)⒂糜谠u估兒童卵巢扭轉(zhuǎn)術(shù)前、術(shù)后血流，為臨床提供更多影像學(xué)信息。目前尚無可于術(shù)前準確預(yù)測扭轉(zhuǎn)卵巢壞死的有效方法及相關(guān)標準，亟待就此進行深入探索。