兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤123I-間碘芐胍全身平面顯像及SPECT/CT融合顯像操作指南

王 巍，劉 潔，闞 英，邵玉軍，霍 力，楊吉剛

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100050；2.中國核工業(yè)北京四○一醫(yī)院核素診療中心，北京 102413；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma, NB)起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)嵴細(xì)胞，表達(dá)去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運蛋白間碘芐胍(metaiodobenzylguanidine, MIBG)，為兒童最常見顱外實體惡性腫瘤，約占兒童惡性腫瘤發(fā)病數(shù)及死亡數(shù)的8%～10%及10%[1]，且惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移[2]。MIBG是胍乙啶衍生物，以放射性核素加以標(biāo)記可成為理想的腫瘤特異性顯像和治療藥物。MIBG顯像是NB首選功能成像方法，主要用于協(xié)助診斷和分期、評價療效及治療后監(jiān)測[3]。131I和123I為標(biāo)記MIBG的常用放射性核素；131I可發(fā)射γ射線和β粒子，既可用于顯像又能用于治療；而123I僅發(fā)射純γ射線，能量為159 keV，適用于SPECT顯像，且相比131I顯像，其圖像質(zhì)量佳而輻射劑量低[4]。123I-MIBG診斷NB的敏感度和特異度分別為97%和96%[5]，但其平面顯像存在一定假陽性及假陰性；SPECT/CT融合顯像可彌補(bǔ)平面顯像的不足而提高診斷準(zhǔn)確率，且優(yōu)化后CT掃描可減少檢查和鎮(zhèn)靜次數(shù)，但導(dǎo)致輻射劑量增加，故應(yīng)根據(jù)個體情況合理選擇掃描方案[6-7]。

1 適應(yīng)證

123I-MIBG顯像用于NB患兒的適應(yīng)證如下：①定位診斷，明確可疑NB及其位置，包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶；②治療前對NB進(jìn)行分期，以制定合理治療方案；③評價療效，在治療過程評估病灶反應(yīng)，包括其體積及活性變化等，鑒別術(shù)后瘢痕及殘留病灶；④隨訪監(jiān)測，于治療后隨訪過程中監(jiān)測復(fù)發(fā)及新發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，并進(jìn)行再分期；⑤判斷NB患兒可否接受放射性核素治療，即123I-MIBG顯像是否為陽性。

2 崗位要求

2.1 醫(yī)師 應(yīng)為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和大型設(shè)備上崗證的影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師。醫(yī)師應(yīng)詢問患兒病史及癥狀，進(jìn)行體格檢查，并與臨床醫(yī)師溝通以掌握診斷及治療資料；顯像前應(yīng)向患兒監(jiān)護(hù)人交代飲食及鎮(zhèn)靜等注意事項，并選擇進(jìn)行全身平面顯像或局部SPECT/CT融合顯像采集；完成采集及重建全身平面顯像圖像后判斷其是否符合診斷要求、有無污染、是否需增加局部采集及是否需行局部SPECT/CT融合顯像及其顯像視野范圍；若SPECT/CT顯像仍存在可疑病灶，應(yīng)判斷是否行48 h延遲顯像。

2.2 技師 應(yīng)由經(jīng)驗豐富且具有大型設(shè)備上崗證的核醫(yī)學(xué)技師完成123I-MIBG全身平面顯像及局部SPECT/CT融合顯像。技師應(yīng)于檢查前囑監(jiān)護(hù)人取下患兒隨身金屬物體，監(jiān)督其更換沾染放射性藥物的尿布、衣物等并清潔局部；檢查過程中與患兒及監(jiān)護(hù)人溝通，觀察患兒狀態(tài)和儀器變化，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理；完成顯像后處理圖像，待醫(yī)師確認(rèn)圖像可用于診斷后結(jié)束檢查。

2.3 護(hù)師 負(fù)責(zé)預(yù)約檢查時間，并對監(jiān)護(hù)人交代相關(guān)注意事項。應(yīng)積極與患兒和監(jiān)護(hù)人溝通，并進(jìn)行針對性護(hù)理如保暖等；緊急情況下能在醫(yī)師指導(dǎo)下對患兒進(jìn)行急救處理。

3 操作規(guī)范

3.1 采集病史 ①需說明病史陳述者(如患兒父親/母親)與患兒的關(guān)系，以確保病史的準(zhǔn)確性；②記錄患兒實際年齡，如對新生兒應(yīng)記錄其出生天數(shù)，嬰兒應(yīng)記錄其月齡，1歲以上兒童應(yīng)詳細(xì)到“月”；③詢問患兒NB相關(guān)病史、個人史(出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史等)、既往史(肝炎、肺炎、骨折外傷史等)及家族史。

NB相關(guān)病史包含以下各項：①NB相關(guān)癥狀、體征，如腹部或其他部位腫塊、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、眶周青紫、眼球突出、霍納綜合征、皮膚瘀斑/結(jié)節(jié)、骨痛、下肢麻痹、血壓升高、眼球顫動、四肢顫動及步態(tài)不穩(wěn)等；②相關(guān)實驗室檢查，如血常規(guī)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、尿香草扁桃酸及尿高香草酸等；③相關(guān)影像學(xué)檢查，包括超聲、CT、MRI、骨掃描、18F-FDG PET/CT及既往MIBG顯像等；④相關(guān)病理結(jié)果，如骨髓或腫瘤穿刺活檢病理、術(shù)后病理(包括病理類型、基因檢測結(jié)果等)；⑤相關(guān)治療，如手術(shù)史、化學(xué)治療(簡稱化療)史、放射治療(簡稱放療)史、MIBG治療史、免疫治療史及使用升高白細(xì)胞和血小板藥物等。

3.2 患兒準(zhǔn)備及注意事項 顯像前2周內(nèi)避免使用影響MIBG攝取或滯留藥物，如偽麻黃堿等擬交感神經(jīng)藥、拉貝洛爾等降壓藥物、三環(huán)類抗抑郁藥及可卡因等。顯像前、后均予口服5%魯氏碘液(Lugol’s solution)封閉甲狀腺，避免甲狀腺攝取游離放射性碘：于注射顯像劑前2日始予口服魯氏碘液，每日3次，每次0.1 ml(<2歲)或0.2 ml(2～5歲)或0.4 ml(>5歲)，共5日，發(fā)現(xiàn)皮疹等碘過敏表現(xiàn)時應(yīng)停用碘液。注射顯像劑后當(dāng)日予口服1次緩瀉劑(如乳果糖)以清潔腸道，顯像前(鎮(zhèn)靜前)囑患兒排空膀胱，且注意避免尿液污染衣物；對嬰兒于顯像前予以更換尿布或紙尿褲。檢查期間，尤其SPECT/CT掃描時需保持患兒體位不變，對無法保持體位不變者需行鎮(zhèn)靜。應(yīng)由醫(yī)師判斷患兒需否接受鎮(zhèn)靜；兒科麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)靜時需個體化用藥，并于顯像期間與護(hù)師共同監(jiān)護(hù)生命體征，直至患兒完全清醒。機(jī)房內(nèi)應(yīng)配備氧氣、吸管、輸液裝置，以及發(fā)生麻醉不良反應(yīng)所需要的急救藥品、監(jiān)護(hù)設(shè)備及電話等聯(lián)系設(shè)備。檢查當(dāng)日患兒無需禁食；需鎮(zhèn)靜者應(yīng)避免飽餐。

3.3 注射放射性藥物 推薦123I-MIBG劑量為5.2 MBq/kg體質(zhì)量(0.14 mCi/kg體質(zhì)量)，最小37 MBq(1 mCi)、最大370 MBq(10 mCi)。注射藥物前留置套管針，經(jīng)外周靜脈于2 min或以上時間內(nèi)緩慢注射123I-MIBG，以避免注射過快而出現(xiàn)不良反應(yīng)，并以足量鹽水沖洗；記錄注射部位[2]；最后拔除套管針。

3.4 采集及重建圖像

3.4.1 全身平面顯像 于注射顯像劑后20～24 h或48 h(延遲顯像)以配置低能高分辨率準(zhǔn)直器的設(shè)備行SPECT前位及后位平面顯像，使探頭盡可能貼近患兒，矩陣256×256，掃描速度5 cm/min，時間15～30 min，掃描范圍為顱頂至足底；之后行頭部側(cè)位顯像。

3.4.2 局部SPECT/CT融合顯像 完成全身平面顯像后，根據(jù)原發(fā)灶和平面顯像所示可疑病灶的位置選擇最佳視野范圍，采集局部SPECT/CT圖像，并基于工作站融合軟件實現(xiàn)同機(jī)SPECT圖像與CT圖像融合。SPECT：采用步進(jìn)方式，3°/步，共采集120個投影，20～25 s/投影，矩陣128×128，以迭代法重建；CT：管電壓80～100 kV，自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)；總顯像時間15～30 min。若采集時間過長或患兒不配合，可采用6°/步或64×64矩陣。

3.5 評估圖像 醫(yī)師需熟知123I-MIBG在人體中的正常生理分布。生理性攝取123I-MIBG的組織包括淚腺、唾液腺、鼻腔、未充分封閉的甲狀腺、心臟、肝臟、脾臟、腸道及膀胱等；對頸部和雙肩對稱性放射性攝取增高區(qū)應(yīng)考慮棕色脂肪組織顯影。一側(cè)腎上腺切除患兒對側(cè)腎上腺中等強(qiáng)度123I-MIBG攝取代表腎上腺功能代償。腎上腺攝取在平面顯像上常表現(xiàn)為脊柱旁區(qū)域的局灶性攝取，于后位像更為明顯；在SPECT或SPECT/CT圖像中則局限于腎上腺區(qū)[8]。90%以上NB原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶(包括淋巴結(jié)、肝臟、骨骼和骨髓轉(zhuǎn)移)均可攝取123I-MIBG[9]，但攝取強(qiáng)度可能與其大小及分化程度無關(guān)[2,10]。生理性攝取部位之外的任何放射性濃聚(特別是局灶性濃聚)均應(yīng)視為可疑病灶。骨骼顯影即代表存在骨或骨髓受累[2,8]。

現(xiàn)有多個半定量評分系統(tǒng)均可用于客觀評估NB患兒腫瘤負(fù)荷，且評分與化療反應(yīng)和生存率相關(guān)[11-14]；常用系統(tǒng)包括改良居里(Curie)評分和國際兒科腫瘤學(xué)會歐洲神經(jīng)母細(xì)胞瘤(International Society of Pediatric Oncology Europe Neuroblastoma, SIOPEN)評分系統(tǒng)[15]，多基于平面顯像結(jié)果進(jìn)行判斷[11]，以SPECT/CT融合顯像作為參考[16]，且均經(jīng)大型國際臨床試驗證實可提供重要預(yù)后信息并用于指導(dǎo)治療[2]。Curie評分系統(tǒng)[17]含9個骨骼分區(qū)和1個軟組織分區(qū)，包括受累范圍評分和核素攝取強(qiáng)度評分：任意分區(qū)內(nèi)未見受累部位為0分、1個部位受累為1分、2個或以上為2分，超過50%部位受累為3分，10個分區(qū)總受累評分最高為30分；任意分區(qū)內(nèi)未見核素攝取為0分、存在可疑攝取為1分、存在確定攝取灶且攝取強(qiáng)度小于肝臟為2分、存在確定攝取灶且攝取強(qiáng)度超過肝臟為3分，10個分區(qū)總受累評分最高為30分。SIOPEN評分系統(tǒng)[13]將骨骼分為12個分區(qū)，且僅針對受累范圍進(jìn)行評分：任意分區(qū)未見受累為0分，1個部位受累為1分，2個部位散在受累為2分，3個為3分，超過3個或存在范圍<50%的彌漫性受累區(qū)域為4分，50%～95%彌漫性受累為5分，整個骨骼受累為6分；總評分最高為72分。

123I-MIBG顯像診斷NB假陽性可見于嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、甲狀腺髓樣癌、胰母細(xì)胞瘤等腫瘤性病變，以及肺不張、肺炎、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、放療后肝損傷、副脾、局灶性腎盂腎炎、血管畸形等非腫瘤性病變；此外，將鄰近臟器生理性攝取誤認(rèn)為腫瘤異常攝取亦為假陽性常見原因，如擴(kuò)張的腎盂及輸尿管影、腸道影及膀胱放射性濃聚等[2,8]。123I-MIBG顯像診斷NB假陰性的主要原因在于約10% NB不攝取MIBG，可能與腫瘤異質(zhì)性、較大腫瘤中心液化壞死、缺乏兒茶酚胺儲存顆粒、放化療后1周內(nèi)頓抑狀態(tài)及使用某些影響MIBG攝取或滯留的藥物等有關(guān)，且生理性攝取較高的軟組織如心肌、甲狀腺、唾液腺、肝、腎、膀胱及結(jié)腸也可能掩蓋鄰近部位腫瘤。此外，受限于顯像儀器空間分辨率，123I-MIBG顯像易漏診較小的NB[2]。SPECT/CT融合顯像及延遲顯像可提供更多附加信息，有助于顯示及鑒別病變[18]，并在一定程度上提高陽性診斷率。

4 報告

4.1 目的 解答臨床醫(yī)師所關(guān)心的臨床問題，闡明檢查的適應(yīng)性、必要性及其診斷效能。

4.2 內(nèi)容

4.2.1 基本信息 患兒姓名、性別、年齡、病歷號、檢查項目及檢查日期等。

4.2.2 臨床信息 包括檢查目的、需要回答的特定問題、臨床診斷、簡要治療史、相關(guān)實驗室檢查及既往影像學(xué)檢查結(jié)果。

4.2.3 顯像過程 包括所用放射性藥物名稱、給藥方式、注射劑量、注射時間、注射部位、從注射藥物到采集圖像的時間間隔、掃描范圍及患兒體位等相關(guān)信息，以及檢查前曾使用的非放射性藥物等。

4.2.4 描述所見 應(yīng)重點關(guān)注腎上腺區(qū)、腹膜后、骨、肝、局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及臨床癥狀相關(guān)部位，詳細(xì)描述123I-MIBG攝取灶的部位、范圍及攝取強(qiáng)度，以及SPECT/CT融合顯像視野內(nèi)攝取灶相應(yīng)部位的CT表現(xiàn)；還應(yīng)與既往123I-MIBG顯像和/或其他影像學(xué)檢查(如CT、MRI、骨顯像、PET/CT等)結(jié)果進(jìn)行對比。

4.2.5 診斷意見 綜述NB病變，包括腫瘤原發(fā)病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及其他可疑病變，并給出半定量評分結(jié)果。盡可能給出明確診斷，并在可能情況下提出鑒別診斷(可提出假陽性或假陰性結(jié)果的潛在原因)；若不能明確診斷，可建議行進(jìn)一步檢查或隨訪。

5 輻射安全性

123I-MIBG全身平面顯像及局部SPECT/CT融合顯像用于患兒相對安全。123I-MIBG輻射劑量取決于患兒年齡及給藥劑量，如注射5.2 MBq/kg體質(zhì)量123I-MIBG將給5歲患兒帶來3.7 mSv有效輻射劑量[19]。此外，SPECT/CT融合顯像還存在CT輻射。采用低劑量CT掃描方案、將掃描范圍局限于固定目標(biāo)區(qū)域可降低輻射劑量。

[編委會成員(按姓氏拼音順序)：白俠(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)，陳躍(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)，霍力(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院)，闞英(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，劉斌(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，劉潔(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，邵丹(廣東省人民醫(yī)院)，邵付強(qiáng)(自貢市第一人民醫(yī)院)，邵國強(qiáng)(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院)，邵玉軍(中國核工業(yè)北京四○一醫(yī)院)，王芳(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院 武漢市婦幼保健院)，王巍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，王昱(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，文哲(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)，解朋(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)，許艷峰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，楊蘭(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)，楊吉剛(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，尹雅芙(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)，張偉(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院)，張抒欣(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，鄭堃(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院)，朱小華(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，鄒思娟(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)]