131I SPECT/CT用于131I治療后分化型甲狀腺癌研究進(jìn)展

席 歡，鄭 容

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100021)

約95%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)[1],主要治療方法包括外科手術(shù)切除、術(shù)后131I治療(包括清甲治療、清灶治療及輔助治療)及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)抑制治療等[2]。DTC預(yù)后較好，但部分患者可復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在[3]。手術(shù)切除是否徹底為影響DTC復(fù)發(fā)及患者死亡的重要因素之一；術(shù)后131I治療有助于清除殘留甲狀腺組織、治療術(shù)前未檢出的潛在病灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，降低中、高危DTC患者死亡率及復(fù)發(fā)率，但不建議常規(guī)用于低?；颊遊4]。治療后全身顯像(post-therapy whole body scan, Rx-WBS)為131I治療DTC后常規(guī)影像學(xué)監(jiān)測手段，有助于隨訪病情并評估療效，但因無法獲取三維解剖信息、難以區(qū)分殘留灶與生理性攝取組織而可致誤診。超聲檢出頸部結(jié)節(jié)的敏感度較高[5]，用于隨訪、監(jiān)測DTC具有重要作用，但對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、深部及微小病灶等價值有限。SPECT/CT融合顯像可同時獲得功能代謝信息和解剖診斷信息圖像[6]，評估甲狀腺癌的特異度(100%)及準(zhǔn)確率(87%)均較高[7]。本文就131I SPECT/CT用于131I治療后DTC研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 131I SPECT/CT評估131I治療后DTC復(fù)發(fā)危險度

DTC包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌，多進(jìn)展緩慢、預(yù)后較好；但仍有5%～15%復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而其中26%～60%又可進(jìn)展為碘難治性DTC(radioiodine refractory DTC, RAIR-DTC)，之后10年生存率不足10%，為甲狀腺癌死亡病例的主要組成部分[8]，故需重視131I清甲治療后DTC患者管理，及時監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2012年中國甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC診治指南建議，應(yīng)對所有DTC患者進(jìn)行復(fù)發(fā)危險度分層，以幫助預(yù)測預(yù)后，指導(dǎo)臨床選擇合理治療方案及隨訪監(jiān)測計劃[9]。2015年版美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association, ATA)指南根據(jù)分子病理特征、侵襲程度、影像學(xué)表現(xiàn)(包括131I顯像和超聲等)、血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平及基因(如BRAF、TERT)突變等將DTC復(fù)發(fā)危險度分為低、中、高3層。

超聲可觀察DTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小及數(shù)目等，有助于評估復(fù)發(fā)危險度分層[5]，但難以鑒別良、惡性淋巴結(jié)[10]，且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多首先見于頸部中央?yún)^(qū)，受甲狀腺遮擋影響，超聲診斷此處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度(40%～51%)和特異度(71%～78%)均較低[11]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA)可明確良、惡性淋巴結(jié)，但有創(chuàng)，部分患者拒絕接受[12]，并存在一定比例假陰性結(jié)果。以Rx-WBS觀察131I治療后DTC患者攝取131I水平有助于評估其復(fù)發(fā)危險度：頸部可見攝131I轉(zhuǎn)移灶[1]提示中等復(fù)發(fā)危險，原發(fā)灶殘留或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則提示高復(fù)發(fā)危險。

131I治療DTC后，131I SPECT/CT評估復(fù)發(fā)危險的特異度(88%)和準(zhǔn)確性(83%)均顯著高于ATA及歐洲甲狀腺協(xié)會(European Thyroid Association, ETA)復(fù)發(fā)危險度分層系統(tǒng)；與ATA復(fù)發(fā)危險度分層系統(tǒng)聯(lián)合可進(jìn)一步提高131I SPECT/CT評估DTC復(fù)發(fā)的特異度(47%vs.73%)和準(zhǔn)確率(53%vs. 72%)[13]。SZUJO等[13]采用131I SPECT/CT觀察323例131I治療后DTC患者攝取131I，評估其復(fù)發(fā)危險度，其中20例131I SPECT/CT評估的復(fù)發(fā)危險度高于、95例則低于Rx-WBS評估結(jié)果。另有研究[14]顯示，16.04%(17/106)DTC患者131I SPECT/CT與131I-WBS評估復(fù)發(fā)危險度分層結(jié)果存在差異。以上結(jié)果提示，131I治療DTC后常規(guī)行131I SPECT/CT評估其復(fù)發(fā)風(fēng)險或有助于改善患者預(yù)后。

2 131I SPECT/CT監(jiān)測131I治療后DTC轉(zhuǎn)移

131I顯像可早期發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移灶；聯(lián)合血清Tg及其他影像學(xué)檢查可提高其檢測微小轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確性，對隨訪監(jiān)測DTC具有較高價值。131I SPECT/CT評估DTC轉(zhuǎn)移較131I-WBS更為準(zhǔn)確，主要原因在于鼻咽部、唾液腺及胃腸道等正常組織和器官亦可表達(dá)鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體(Na/I symporter, NIS)，而131I-WBS顯示解剖結(jié)構(gòu)較模糊，難以區(qū)分生理性攝取與轉(zhuǎn)移灶；此外，131I SPECT/CT還可通過圖像衰減校正發(fā)現(xiàn)更多隱匿病灶及咽旁、咽后等處易被漏診的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[15]。

SPANU等[15]對比觀察131I SPECT/CT與131I-WBS評估131I治療后DTC的效能，發(fā)現(xiàn)131I SPECT/CT可檢出更多隱匿病灶，且定位更精準(zhǔn)、診斷更準(zhǔn)確，可為45.54%(102/224)患者帶來高于131I-WBS的增益價值。 ZILIOLI等[16]采用131I SPECT/CT評估131I治療后DTC，將131I-WBS無法明確或考慮為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的2處病灶明確診斷為食管裂孔疝及腸憩室生理性攝取。閆新慧等[17]同樣采用131I SPECT/CT評估131I治療后DTC，檢出了131I-WBS未能發(fā)現(xiàn)的12例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、9例肺轉(zhuǎn)移及4例骨轉(zhuǎn)移，其診斷DTC轉(zhuǎn)移的敏感度為95.06%(673/708)，準(zhǔn)確率為92.66%(656/708)。

動態(tài)危險分層(dynamic risk stratification, DRS)主要根據(jù)血清Tg水平和131I清甲治療12個月后頸部超聲檢查結(jié)果評估DTC復(fù)發(fā)危險度[18]；其中的超聲檢查主要針對頸部及上縱隔淋巴結(jié)[19]。既往研究[20]顯示，相比超聲，采用131I SPECT/CT評估131I治療后DTC可檢出更多病灶，并有助于區(qū)分良、惡性淋巴結(jié)。

3 131I SPECT/CT 指導(dǎo)臨床制定31I治療后DTC患者個體化精準(zhǔn)治療方案

131I SPECT/CT評估DTC可準(zhǔn)確檢出新發(fā)病灶、及時發(fā)現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，對臨床制定后續(xù)個體化精準(zhǔn)治療方案具有重要指導(dǎo)作用，能夠有效避免治療劑量不足或過度醫(yī)療導(dǎo)致的資源浪費(fèi)。目前制定131I治療方案的主要方法有經(jīng)驗(yàn)性固定法、器官最大耐受劑量法及計算劑量法[4]，而131I治療效果最終取決于病灶吸收劑量及其對于電離輻射的敏感性[4]，故需定量評估不同個體、不同病灶的131I吸收劑量。

對于131I SPECT/CT檢出的DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)首選手術(shù)切除，對無法接受手術(shù)者經(jīng)進(jìn)一步臨床評估后可選擇131I治療等綜合手段。利用131I SPECT/CT可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)解剖定位，量化評估病灶131I攝取程度，有助于臨床確定個體化131I治療劑量。131I SPECT/CT可基于CT測量DTC殘留或轉(zhuǎn)移灶體積，構(gòu)建三維圖像，觀察不同解剖部位131I吸收劑量的變化趨勢，采用生物建模準(zhǔn)確計算病灶131I吸收劑量[21]，從而指導(dǎo)臨床選擇劑量方案，有效減少131I治療不良反應(yīng)。如肺臟是DTC最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，且其療效與轉(zhuǎn)移灶大小、攝131I能力及有無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)；131I治療推薦劑量為5.55～7.40 GBq(150～200 mCi)[4]。另外，DTC好發(fā)于中老年人，≥70歲高?；颊叨喟榛A(chǔ)疾病，身體狀況欠佳；而DTC患兒淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均高于成年人。因此，制定131I治療方案時，還需考慮年齡因素[1]。

4 131I SPECT/CT局限性

131I SPECT/CT診斷DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感度均約為78%[22]，且計數(shù)率(從圖像中獲取的信息)較差，常需延長采集時間，以獲取更多信息，一般需耗時30 min。另外，受部分容積效應(yīng)影響，131I SPECT/CT圖像空間分辨率有限，難以檢出微小轉(zhuǎn)移灶，如MUSTAFA等[23]采用131I SPECT/CT評估131I治療后DTC患者，僅檢出其中22% 微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另一方面，并非所有DTC病灶均具有攝131I功能。RAIR-DTC病灶可于病情進(jìn)展或治療過程中發(fā)生去分化，導(dǎo)致基底膜NIS減少或缺失而喪失攝碘功能；此時131I SPECT/CT診斷RAIR-DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)假陰性。CHOUDHURY等[24]發(fā)現(xiàn)RAIR-DTC NIS陰性患者多表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受體1型(glucose transporter protein 1, GLUT-1)，故認(rèn)為可采用FDG PET/CT對其進(jìn)行評估。

5 小結(jié)

131I治療DTC后以131I SPECT/CT評估其復(fù)發(fā)危險度及轉(zhuǎn)移有助于指導(dǎo)臨床制定個體化精準(zhǔn)治療方案，以改善預(yù)后。現(xiàn)階段131I SPECT/CT用于監(jiān)測131I治療后DTC仍存在一定局限性，有待未來更多研究加以完善。