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    王翠霞教授基于“肥人多痰”治療肥胖型多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗

    2022-12-28 00:54:56王彥博王翠霞
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:肥胖型健脾月經(jīng)

    王彥博 王翠霞

    1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué), 遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 遼寧 沈陽 110032

    多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是最常見的女性內(nèi)分泌異常疾病之一,發(fā)病率為9%~18%[1],近年發(fā)病率呈增高趨勢,臨床上以月經(jīng)紊亂、肥胖、痤瘡等為主要臨床表現(xiàn),是不孕癥的常見原因。該病同時對患者代謝及心理造成影響,對代謝的影響尤為顯著,30%~60%PCOS患者中存在肥胖,70%存在血脂代謝異常,患2型糖尿病幾率較常人高5~10倍[2]。中醫(yī)運用辨證論治與整體觀念,采用中藥進(jìn)行多系統(tǒng)、多靶點的調(diào)理具有療效佳、遠(yuǎn)期療效好、副反應(yīng)少等優(yōu)點。

    王翠霞教授,碩士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,沈陽市名醫(yī),從事婦科工作20余年,長于運用中醫(yī)理論治療婦科疾病,對于肥胖型PCOS的治療,王翠霞教授從“肥人多痰”理論出發(fā),運用健脾補腎燥濕化痰法治療,療效頗佳。筆者有幸隨診,現(xiàn)將王翠霞教授經(jīng)驗小結(jié)如下。

    1 病因病機

    肥胖型PCOS以肥胖為顯著特點,并見PCOS其他典型表現(xiàn),在古籍文獻(xiàn)中沒有相應(yīng)的病名,可根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”“不孕”“崩漏”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為“肥人多痰”,現(xiàn)代研究[3]亦有表明,痰濕證PCOS患者可存在明顯的胰島素抵抗和較高的BMI?!毒霸廊珪吩疲骸捌⒅鳚?,濕動則為痰,腎主水,水泛亦為痰。故痰之化無不在脾,痰之本無不在腎?!笨梢娞禎衽c脾腎關(guān)系密切。

    1.1 脾腎兩虛為本 《婦人規(guī)》云:“月經(jīng)之本所重在沖脈,所重在胃氣……”脾胃為氣血生化之源,氣血充沛為行經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),脾主統(tǒng)血,可統(tǒng)攝、控制血液運行于血脈。《素問·上古天真論》云:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?!?天癸是腎精化生的精微物質(zhì),使任脈所司之精氣血津液充沛,沖脈為血海,廣聚各臟腑之血,沖任互資,血海滿溢有時,經(jīng)血以時下。王翠霞教授認(rèn)為脾腎兩虛是本病的根本,脾虛不運,沖任失養(yǎng),血海虧虛,可見月經(jīng)量少;脾虛不攝,沖任不固,不能制約經(jīng)血,可見崩漏;腎精虧虛,沖任虛衰,不能攝精成孕,則可為不孕;腎陽不足,素體虛弱,天癸至而不足,血海不滿,亦可見月經(jīng)量少;腎陰虧虛,精血不足,沖任虧虛,天癸遲而不致,可見月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。

    1.2 痰濕內(nèi)盛為標(biāo) 《丹溪心法》云:“肥盛婦人,稟受甚厚,恣于酒食之人,經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之滿溢,閉塞子宮,宜行濕燥痰?!?《女科切要》亦云:“肥白婦人,經(jīng)閉而不通,必是痰濕與脂膜壅塞之故也?!笨梢娞禎裰皟?nèi)盛與肥胖型PCOS關(guān)系密切。痰濕為水液代謝失常的病理產(chǎn)物,人體水液代謝與肺脾腎三臟密切相關(guān),其中脾主運化水液,吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺恚I調(diào)節(jié)水液輸布與排泄。王翠霞教授認(rèn)為,患者素體脾腎不足,腎虛水不歸源,水泛為痰,脾虛中焦不運,水聚為痰。痰濕之邪留于體內(nèi),而痰濕又最易困脾,進(jìn)一步加重水液代謝的異常。痰飲內(nèi)生,痰濕內(nèi)聚,著而不行,則生肥胖;痰飲下注,阻遏沖任胞宮,藏瀉失司,則見月經(jīng)后期、不孕等病。

    綜上可知,肥胖型PCOS為本虛標(biāo)實之證,以脾腎兩虛為本,痰濕作為病理產(chǎn)物為標(biāo),二者相互影響,治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧。

    2 證治經(jīng)驗

    2.1 化用古方,辨證加減 臨床上肥胖型PCOS患者體重基數(shù)較大,多自述在1~2年內(nèi)體重增加10~20 kg,王翠霞教授依據(jù)“肥人多痰”理論,在治療上以蒼附導(dǎo)痰丸為基礎(chǔ)以治其標(biāo),同時結(jié)合補腎健脾之品以固其本。

    蒼附導(dǎo)痰丸出自《葉天士女科診治秘方》由半夏、陳皮、蒼術(shù)、膽南星、茯苓、甘草、生姜、香附、枳殼、神曲組成。具有有燥濕化痰,調(diào)理沖任之功。方中蒼術(shù)、半夏、膽南星共為君藥,均為燥濕化痰之品。陳皮、香附、枳殼為理氣之藥,與君藥同用加強理氣化痰之效。茯苓利濕,神曲和胃消食,與蒼術(shù)共用健脾以消生痰之源。生姜、甘草為使,可解南星、半夏之毒性,同時也有化痰之功,甘草亦能健脾和胃,調(diào)和藥性。“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,王翠霞教授多加入桂枝、淫羊藿、益智仁溫腎陽,黨參、炒白術(shù)、砂仁健脾陽,以資助陽化氣之功。根據(jù)患者月經(jīng)周期采用調(diào)周之法,月經(jīng)期加入路路通、桃仁、莪術(shù)等“借水行舟”以助經(jīng)行;經(jīng)后期加熟地黃、旱蓮草、女貞子等滋陰補腎之品,滋養(yǎng)內(nèi)膜及卵泡;經(jīng)前期加入葫蘆巴、鹿角霜溫養(yǎng)沖任。月經(jīng)不行頑痰阻滯者,加浙貝、石菖蒲軟堅散痰;情志不暢,胸膈脹悶不舒者,加郁金、柴胡、合歡皮以理氣解郁;心煩失眠者加夜交藤、首烏藤、酸棗仁養(yǎng)心安神?,F(xiàn)代實驗研究[4]亦發(fā)現(xiàn),蒼附導(dǎo)痰丸可通過增加胰島素敏感性、調(diào)節(jié)瘦素、脂聯(lián)素和生殖激素的水平,從而改善大鼠生殖功能。

    2.2 衷中參西,中西結(jié)合 患者多因長期月經(jīng)未潮、肥胖、不孕等就診,王翠霞教授認(rèn)為長期低雌激素刺激下,易誘發(fā)子宮內(nèi)膜非典型性增生,甚至癌變,若患者長時間月經(jīng)未潮,首診時多予患者孕酮使內(nèi)膜剝脫,以保護子宮內(nèi)膜。肥胖型PCOS患者多伴有胰島素抵抗,可導(dǎo)致人體脂代謝紊亂加重肥胖,而肥胖時脂肪組織中可產(chǎn)生炎性浸潤,抑制脂肪細(xì)胞胰島素通路信號,進(jìn)一步加重胰島素抵抗[5],同時過量的胰島素作用于垂體使血清雄激素增加,產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此有明確高胰島素血癥或BMI>28 kg/m2者,王翠霞教授多予患者二甲雙胍口服以增加組織對胰島素的敏感性。有迫切生育要求者,王翠霞教授在與患者溝通后多予來曲唑、克羅米芬小劑量起口服,并嚴(yán)格檢測卵泡發(fā)育,指導(dǎo)同房。

    2.3 重視宣教,調(diào)整生活方式 國內(nèi)指南[2]及國外相關(guān)研究[6]均建議將生活方式的改變作為PCOS患者的最基礎(chǔ)治療手段。PCOS患者尤其是肥胖型PCOS患者,體重減輕后能夠有效的恢復(fù)規(guī)律排卵,改善內(nèi)分泌代謝。患者多見焦慮和情緒抑郁,而良好的情緒狀態(tài)也會加重性激素及代謝紊亂等問題。

    王翠霞教授認(rèn)為患者飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整是治療的重中之重,建議患者參照糖尿病飲食。肥胖患者痰濕較重,飲食上可適量增加薏米、冬瓜、蓮子等有化濕之功的食物,暑濕季節(jié)可飲用荷葉茶等,居住環(huán)境不宜潮濕陰暗,適量增加戶外運動,控制體重。建議患者亥時入睡,睡前避免劇烈運動,保證充足睡眠的同時有助于內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。積極與患者溝通,避免其因疾病產(chǎn)生過度焦慮,鼓勵患者多與外界溝通,保持情緒穩(wěn)定。

    3 病案舉例

    苗某,女,35歲,已婚,2020年5月29日,初診。主訴:停經(jīng)7個月。平素月經(jīng)1~4個月一潮,末次月經(jīng):2019年10月。身高168 cm,體重78 kg,BMI 27.64 kg/m2,近一年體重增加10 kg。形體肥胖,面部痤瘡,訴帶下量多,自覺腰酸,乏力,偶感胸悶,便溏1~2次/日,納可,入睡易醒,小便正常,查舌質(zhì)暗苔白膩有齒痕,脈沉滑。陰式超聲:內(nèi)膜0.6 cm,雙側(cè)卵巢多囊樣改變。甲功:未見明顯異常。性激素:E2 29.63 pg/mL、LH 14.8 IU/L、 FSH 6.29 IU/L、PRL 9.69 ng/mL、T 0.97 ng/mL、P 0.93 ng/mL。西醫(yī)診斷:PCOS 。中醫(yī)診斷:閉經(jīng)(脾腎兩虛兼痰濕內(nèi)盛證)。治以:健脾補腎化痰,除濕通絡(luò)。處方:柴胡、炙甘草各6 g,桃仁、法半夏各10 g,香附、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、枳殼、桑寄生、夏枯草、巴戟天、續(xù)斷、牛膝、炒白術(shù)、川芎、當(dāng)歸、首烏藤各15 g,神曲25 g。15劑,日1劑,水煎服,早晚溫服200 mL。配合地屈孕酮片(生產(chǎn)廠家:Abbott Healthcare Products B.V.;進(jìn)口藥品注冊證號:H20170221;規(guī)格:10 mg)每12小時10 mg,連服10天后停藥。囑暢情志,減重。

    二診:2020年6月16日,服藥后體重下降2 kg,便溏、腰酸仍存,胸悶消失,帶下減少,痤瘡減少,乏力及睡眠好轉(zhuǎn),納可。末次月經(jīng):2020年6月15日,量少色可,舌質(zhì)暗苔白膩有齒痕,脈沉滑。上方加路路通、蓮子各15 g,黨參、覆盆子各10 g。15劑,日1劑,水煎服,早晚溫服200 mL。囑調(diào)情志,減重。

    三診:2020年7月21日,體重較前下降2 kg,帶下正常,痤瘡減少,腰酸及乏力明顯緩解,納寐可,二便調(diào)。末次月經(jīng):2020年7月19日,量色尚可,舌暗苔白有齒痕,脈沉。二診方加澤蘭、莪術(shù)各10 g。15劑,日1劑,水煎服,早晚溫服200 mL。囑調(diào)情志,減重。

    2020年12月初隨訪患者,體重較首診下降8 kg,現(xiàn)月經(jīng)每月一潮,末次月經(jīng):2020年11月20日,量色可,納寐可,二便調(diào),平日堅持運動,保持情緒舒暢。

    按:此患者癥狀較為典型,停經(jīng)史伴有形體肥胖,面部痤瘡,平素腰酸乏力,大便溏薄,結(jié)合其舌脈分析可知其脾腎兩虛,經(jīng)血無以化生,痰濕內(nèi)盛,帶下量多,痰阻氣機,周身乏力,時有胸悶,沖任不暢,經(jīng)血不行,故辨證為脾腎兩虛兼痰濕內(nèi)盛證。治療首診時以蒼附導(dǎo)痰丸為底方取其燥濕化痰,調(diào)理沖任之功,加入補腎健脾之品以固其本;睡眠不佳,加入首烏藤以養(yǎng)心安神;因月經(jīng)長期未潮,予地屈孕酮以保護內(nèi)膜,后續(xù)治療中患者月經(jīng)如期,故不再予。二診時患者正值經(jīng)期,便溏仍存,故加入黨參、蓮子以健脾止瀉;路路通活血通絡(luò)以助經(jīng)行;覆盆子補益肝腎。三診時患者諸癥皆卻,舌質(zhì)仍暗,故加入澤蘭、莪術(shù)以活血調(diào)經(jīng)。服藥同時囑患者減重,暢情志,依上法調(diào)理3個月經(jīng)周期。半年后隨診患者已恢復(fù)正常月經(jīng)周期,體重減輕8 kg。

    4 結(jié)語

    綜上所述,王翠霞教授以肥胖型PCOS痰濕阻滯,脾腎兩虛為本病的發(fā)病病機,二者互為因果,同時在“肥人多痰”理論的指導(dǎo)下,在治療上以運化痰濕和減少痰濕的產(chǎn)生為主要目的,運用健脾化痰、補腎化痰的方法,以蒼附導(dǎo)痰丸為底方,根據(jù)患者的月經(jīng)周期的變化以及癥狀體征調(diào)整施藥,同時強調(diào)了情志作用及生活方式調(diào)節(jié)對于PCOS患者的重要性,并適時輔以西藥以期達(dá)到為患者重新建立月經(jīng)周期,調(diào)整全身代謝,減輕體重,恢復(fù)正常排卵的治療目的。

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