疏肝理脾、活血利水法在腹部術(shù)后胃腸功能障礙中的應(yīng)用

劉 璠 劉鳳斌

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬肇慶中醫(yī)院，廣東 肇慶 526020；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

對(duì)于各種腹部手術(shù)術(shù)后患者，常見到腸鳴音減弱或消失、肛門排氣排便停止、惡心嘔吐、腹脹等胃腸功能障礙表現(xiàn)。術(shù)后胃腸功能的快速有效恢復(fù)對(duì)于改善患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥產(chǎn)生具有重要的意義。西醫(yī)對(duì)于術(shù)后胃腸功能障礙的治療乏善可陳，多從維持水電解質(zhì)平衡、抑制腺體分泌及促胃腸動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等方面治療[1]。中醫(yī)藥方面，目前對(duì)于上述情形，多采取以大承氣湯為代表的行氣通腑攻下法進(jìn)行治療，但臨床效果欠佳[2]。而經(jīng)筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腹部術(shù)后胃腸功能障礙，從肝脾相關(guān)理論入手，采取疏肝理脾、活血利水法，以當(dāng)歸芍藥散合四逆散加減治療腹部術(shù)后胃腸功能障礙可取得較好效果，現(xiàn)論述如下，以饗同道。

1 從肝脾論治的理論基礎(chǔ)

早在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》均有關(guān)于肝脾相關(guān)理論的詳細(xì)論述，肝脾之間生理、病理方面的聯(lián)系主要通過五臟配五行，五行生克乘侮來論述。肝氣條達(dá)，可使中焦氣機(jī)通暢，從而協(xié)助脾之運(yùn)化?！端貑枴毭握摗吩弧巴恋媚径_(dá)”，肝之升發(fā)疏泄功能正常才能使土宣達(dá)之功正常，脾才能正常運(yùn)化水谷、水濕；如果肝氣疏泄失調(diào)，則脾之運(yùn)化功能也會(huì)受到影響，從而會(huì)出現(xiàn)腸胃功能障礙癥狀[3]。肝脾也會(huì)對(duì)全身氣機(jī)運(yùn)行造成影響，肝的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)主要體現(xiàn)于調(diào)暢、發(fā)散這兩個(gè)方面。氣機(jī)調(diào)暢，可推動(dòng)氣的運(yùn)行，不會(huì)瘀滯不前；脾為全身氣機(jī)之樞紐。肝脾間相互配合，共同維持人體氣機(jī)正常運(yùn)行。另外，肝脾間的生理關(guān)系還在功能互用方面有所體現(xiàn)：脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾運(yùn)化功能正常，氣血才能生化有源，肝才有血可藏，藏血充足才能維持肝氣之條達(dá)[3]。但是如果脾失運(yùn)化，則氣血生化無源，肝失所養(yǎng)，則會(huì)對(duì)其疏泄功能產(chǎn)生影響。在《金匱要略》中也明確闡述了肝脾間的病理關(guān)系?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！奔疵鞔_提出了肝病可導(dǎo)致脾病，且提出了“脾實(shí)，肝病自愈”的治療方法。后世醫(yī)家在該思路基礎(chǔ)上提出了“抑木扶土”的治療原則，且在該治療原則指導(dǎo)下形成了一大批治療方劑，如逍遙散等。近現(xiàn)代，臨床各醫(yī)家也在肝脾相關(guān)理論基礎(chǔ)上提出了各自的認(rèn)識(shí)，其中以廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤教授辨治脾胃疾病思想影響力較大。鄧鐵濤教授認(rèn)為，中醫(yī)的脾胃應(yīng)包括整個(gè)消化系統(tǒng)以及支配整個(gè)消化系統(tǒng)的神經(jīng)及體液；調(diào)理脾胃能治療各個(gè)系統(tǒng)的具有脾胃癥狀的廣泛疾病。并提出脾胃屬土，肝屬木，脾虛往往肝氣乘之，治療時(shí)不能忽視脾胃與肝腎的關(guān)系；同時(shí)提出對(duì)于慢性消化系統(tǒng)疾病，脾胃虧虛是發(fā)病的關(guān)鍵，臨證須注意平調(diào)臟腑功能，辨病和辨證相結(jié)合，三因制宜。而對(duì)于功能性腸道疾病，多從“肝脾不調(diào)”論治[4]。以上論述也為從肝脾不和論治腹部術(shù)后胃腸功能障礙提供了理論基礎(chǔ)。

2 腹部術(shù)后胃腸功能障礙病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)中并沒有腹部術(shù)后胃腸功能障礙的相關(guān)論述，但是根據(jù)腹部術(shù)后出現(xiàn)的食欲下降、腹部脹滿、脹氣、胃脘疼痛、腹痛、便秘等臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“胃脘痛”“腹痛”等范疇。其病因比較復(fù)雜，李軍[5]認(rèn)為，其原因主要是手術(shù)金刃損傷、外感六淫、術(shù)后長(zhǎng)期禁食、平臥制動(dòng)及術(shù)中、術(shù)后藥物不良反應(yīng)等；論其病機(jī)，從生理上及病理上都與肝脾兩臟密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇云:“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰入毛中，過陰器，抵小腹……上貫膈，布脅肋……是肝所生病者，胸滿嘔逆飧泄，狐疝遺溺閉癃。”足厥陰肝脈過陰器、抵小腹，布脅肋；而腹部手術(shù)驟然創(chuàng)傷，一方面使得肝經(jīng)絡(luò)脈受創(chuàng)，絡(luò)脈瘀滯，肝經(jīng)經(jīng)氣受阻，壅滯腑氣，氣機(jī)失暢；且術(shù)中的手術(shù)操作造成的實(shí)質(zhì)性損傷，耗損臟腑精血，引起水谷精微受納、腐熟及敷布失常，土虛而木郁，瘀滯濕熱或毒瘀結(jié)于六腑不能轉(zhuǎn)化，氣機(jī)升降失常，腑氣壅塞。氣血津液運(yùn)行不利導(dǎo)致三焦氣化失常，水道失調(diào)，津液外溢脈管，濕瘀互結(jié)，加重氣滯；另一方面，手術(shù)患者多因術(shù)前恐懼、焦慮等不良情緒，加之術(shù)后疼痛等因素，易出現(xiàn)憂慮、悲觀等不良心理因素，致肝氣不舒；術(shù)后制動(dòng)、禁食及藥物反應(yīng)，使得中焦生化乏源，氣機(jī)運(yùn)行不利，腑氣不行，進(jìn)一步加重脹滿、疼痛、嘔吐諸癥。因此臨床上表現(xiàn)出胃腸道功能障礙各癥狀[5-7]。陳志強(qiáng)[8]亦通過研究表明，術(shù)后胃腸功能障礙的病證主要為虛證，或者以虛證為主、虛實(shí)夾雜。其虛者，主要為氣虛(脾氣虛、脾肺兩虛)或氣血兩虛；實(shí)證則主要為氣滯(脾胃氣滯、肝郁氣滯)、血瘀、或夾熱、夾濕，通里攻下法不適宜于絕大多數(shù)術(shù)后胃腸功能障礙患者。可見，腹部術(shù)后胃腸功能障礙多由虛、滯、瘀、逆引起。因此，在術(shù)后的治療中應(yīng)當(dāng)根據(jù)以上的病因病機(jī)，根據(jù)不同病情采取相應(yīng)治法，以恢復(fù)患者的胃腸道功能。

3 疏肝理脾、活血利水法在腹部術(shù)后胃腸功能障礙中的應(yīng)用

3.1 基于疏肝理脾、活血利水法選用當(dāng)歸芍藥散合四逆散 根據(jù)上述病因病機(jī)，筆者臨床上一般選用當(dāng)歸芍藥散合四逆散為主方治療腹部術(shù)后胃腸功能障礙，并適當(dāng)加減，臨床上可獲得令人滿意的治療效果。

當(dāng)歸芍藥散出自于《金匱要略》，在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第五條與《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第十七條中均有論述：“婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。當(dāng)歸芍藥散的藥物組成有：當(dāng)歸、芍藥、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉。全方可起到調(diào)肝理脾、活血利水之效，適宜肝脾不調(diào)、水瘀互結(jié)之證。有研究者總結(jié)當(dāng)歸芍藥散可治療以下幾個(gè)方面的疾?。孩僮訉m內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)等以腹痛為主要癥狀的月經(jīng)相關(guān)疾?。虎谔匕l(fā)性浮腫、輸卵管積水、慢性盆腔炎、陰道炎、附件炎、宮頸糜爛等以水腫、滲出為主要特征的疾病；③如泌尿系結(jié)石、慢性腎炎、腎盂積水、慢性腎功能衰竭、前列腺增生癥等以小便異常為主要表現(xiàn)的疾?。虎苋缪苌窠?jīng)性頭痛、眩暈、美尼爾氏病、老年癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)的疾??；⑤如慢性淺表性胃炎、慢性肝炎、肝硬化腹水、術(shù)后腹痛等以腹痛或脅痛為主要表現(xiàn)的疾病[9]。

四逆散出自于《傷寒論》，原文為：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原文中四逆散被用于治療因氣機(jī)不暢、陽氣郁閉于內(nèi)不能外達(dá)四肢而出現(xiàn)的熱厥輕證。從條文中可以看出，該方主治證候多樣，主要包括因上焦心肺之氣宣通失常而出現(xiàn)的“咳”“悸”；因下焦蒸騰氣化失司而出現(xiàn)的“小便不利”；因肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)而克脾土所出現(xiàn)的“腹痛”“泄利下重”。目前各醫(yī)家已經(jīng)將四逆散廣泛用于氣機(jī)失暢、表里不和的各類疾病[10]。四逆散的方藥組成為柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草，配伍精當(dāng)、獨(dú)特，全方可起到疏肝理脾、降濁升清、緩急止痛之效，乃疏肝解郁、調(diào)和肝脾之祖方。

3.2 當(dāng)歸芍藥散合四逆散方藥分析 當(dāng)歸芍藥散方中當(dāng)歸與白芍可養(yǎng)血柔肝，養(yǎng)肝體、助肝用。當(dāng)歸可和血調(diào)肝；白芍可緩急止痛，《本草備要》認(rèn)為其“補(bǔ)血，瀉肝，益脾，斂肝陰，治血虛之腹痛”，《湯液本草》中認(rèn)為其可治腹中虛痛；芍藥性酸收，守而不走，當(dāng)歸性辛散，走而不守，芍藥又可引當(dāng)歸入肝經(jīng)，二者合用，起到和血柔肝，養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)血；川芎為血中氣藥，不僅可以行氣活血，還可以化瘀通絡(luò)，同時(shí)還可開郁結(jié)而止痛；白術(shù)、茯苓、澤瀉可健脾利水，升清降濁；脾之運(yùn)化功能強(qiáng)健，則氣血生化有源，養(yǎng)肝陰，柔肝體，則肝氣條達(dá)。健脾即可和肝，為“扶土抑木”之治法。柴胡可行氣疏肝，使肝之疏泄正常；枳實(shí)可理氣行滯，破肝之逆，黃元御認(rèn)為枳實(shí)能破結(jié)開瘀，泄痞消滿；炙甘草補(bǔ)氣和中，不僅有利于柴胡、白芍宣通氣血，同時(shí)還可以健運(yùn)中焦，協(xié)助枳實(shí)行氣消滯，《名醫(yī)別錄》中還認(rèn)為炙甘草能利血脈；諸藥合用，肝脾同治，可疏肝氣、理脾氣、活血化瘀而利水。

藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)[11]顯示，當(dāng)歸芍藥散的主要入血成分為芍藥苷硫酸酯、芍藥內(nèi)酯苷、芍藥苷、阿魏酸、川芎內(nèi)酯I、藁本內(nèi)酯和丁烯基苯酞。芍藥苷解痙作用明顯，芍藥苷及芍藥浸出液可以很好地抑制豚鼠離體小腸的自發(fā)性收縮，減輕其緊張性[12]。當(dāng)歸及其揮發(fā)油均可對(duì)抗胃腸平滑肌痙攣，使平滑肌收縮幅度降低、收縮頻率減慢并減慢胃腸推進(jìn)及排空，并可減少血小板聚集，對(duì)腸黏膜的血液循環(huán)具有明顯的促進(jìn)作用[13-14]。川芎有效成分川芎內(nèi)酯、阿魏酸、藁本內(nèi)酯可有效解除平滑肌痙攣，改善胃腸粘膜皺襞血流供給，保護(hù)血管內(nèi)皮[15]。白術(shù)有效成分白術(shù)內(nèi)酯I能促進(jìn)離體家兔小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，并對(duì)腸管受到乙酰膽堿等刺激引起的腸管痙攣具有明顯的抑制作用[16]。甘草可明顯舒張離體家兔小腸，且甘草有效成分總黃酮還可減輕結(jié)腸粘膜炎性浸潤(rùn)，并與芍藥苷發(fā)揮協(xié)同作用[17]。柴胡、枳實(shí)可使胃排空增強(qiáng)，同時(shí)還能增強(qiáng)小腸推進(jìn)功能[18]。

當(dāng)歸芍藥散藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究[19]顯示，當(dāng)歸芍藥散對(duì)醋酸和催產(chǎn)素所致大鼠平滑肌痙攣有抑制作用，能明顯的減少和降低出血時(shí)間和出血量及縮短大鼠的凝血酶原作用時(shí)間。并可有效改善血液流變學(xué)，增加循環(huán)血量；同時(shí)具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)[20]。四逆散藥理學(xué)研究[21]顯示四逆散含藥血清可抑制腸肌，降低腸肌張力，降低并能對(duì)抗乙酰膽堿和氯化鋇所致腸肌痙攣性收縮。近年研究[22]顯示，四逆散可改善慢性身心應(yīng)激大鼠的胃電波異常、胃腸神經(jīng)遞質(zhì)的異常、胃黏膜形態(tài)及結(jié)構(gòu)、胃酸及胃黏膜血流量的異常，緩解因胃腸神經(jīng)遞質(zhì)紊亂導(dǎo)致的模型大鼠胃腸功能失調(diào)，促進(jìn)胃排空和小腸推進(jìn)。可見當(dāng)歸芍藥散合四逆散不僅正對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能障礙之病機(jī)，同時(shí)用藥及配伍得當(dāng)，臨床實(shí)用性強(qiáng)。其發(fā)揮作用的藥理學(xué)機(jī)制，也值得更深入進(jìn)行研究探討。

3.3 臨床加減 腹部手術(shù)術(shù)后患者由于氣血虧虛，瘀血水濕互結(jié)，阻滯絡(luò)脈，絡(luò)脈不暢而引起胃腸功能障礙，采用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝、活血利水，合用四逆散疏肝理脾、暢達(dá)氣機(jī)。出現(xiàn)兼夾癥狀及證侯者，隨癥加減，如腹脹、大便不通，可加大黃、厚樸、虎杖等；如腹部疼痛位置固定，瘀血明顯，可合用桃紅四物湯以活血養(yǎng)血或合用徐長(zhǎng)卿、延胡索、香附等活血止痛；如具有明顯的氣虛癥狀，可加用五指毛桃，或合用四君子湯、參苓白術(shù)散等以補(bǔ)脾益肺；如水濕之邪較重，則可加砂仁、薏苡仁、檳榔、土茯苓、益母草等；夾濕熱者，可加用廣東土茵陳、竹茹，或合用香連丸等。陽氣虧虛者，可加肉桂、小茴香、臺(tái)烏等溫陽行氣?？傊谂R證過程中，在掌握到腹部術(shù)后胃腸功能障礙病因病機(jī)情況下，以當(dāng)歸芍藥散合四逆散為主方隨癥加減，獲效甚顯。

4 典型病例

患者某某，男，75歲，因“升結(jié)腸癌術(shù)后10余天，腹脹腹痛、便秘伴反酸5天”于2016年11月25日前來我院治療，患者10余天前因腸鏡發(fā)現(xiàn)右側(cè)升結(jié)腸癌于外院行右側(cè)升結(jié)腸癌切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘、反酸等癥狀，曾口服“麻仁軟膠囊”“奧美拉唑”及中藥后癥狀無明顯緩解，為進(jìn)一步治療來我院就診。就診時(shí)腹脹明顯，陣發(fā)性腹痛，呈刺痛，伴反酸，平躺為甚顯，納差，眠差，大便數(shù)日未解。舌淡紅苔白微膩，有瘀斑，脈細(xì)弦稍澀。來診時(shí)體查：劍突下壓痛，無反跳痛，全腹未見明顯腸型及蠕動(dòng)波，右側(cè)腹部可見一長(zhǎng)約15cm手術(shù)切痕及數(shù)個(gè)微創(chuàng)切口，切口周圍皮膚稍紅，愈合良好，未見明顯滲液。腸鳴音弱，約1～2次/分。診斷：西醫(yī)診斷：①腹脹痛查因：腸癌胃轉(zhuǎn)移？②升結(jié)腸癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：腹痛(肝脾不和，瘀毒內(nèi)結(jié))。來診后患者查血常規(guī)示HGB為107g/L，HCT為35.3%，MCH為25.12 pg，NE%為84.9%，LY為0.62×109/L。HsCRP 26.5 mg/L。肝腎功、凝血、電解質(zhì)等均未見異常。立臥位腹平片未見異常，上腹部CT示：右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)區(qū)包裹性積液并與胃竇部、十二指腸降段及部分小腸有黏連，建議CT增強(qiáng)檢查。西醫(yī)治療予以奧美拉唑針護(hù)胃制酸、脂溶性維生素針補(bǔ)充能量、小牛脾提取物針增強(qiáng)免疫力，莫沙必利片促進(jìn)胃腸動(dòng)力，復(fù)方消化酶助消化等。中醫(yī)則根據(jù)患者術(shù)后氣血驟虧，氣機(jī)郁滯的病機(jī)特點(diǎn)，施以“疏肝理脾，活血化瘀解毒”之法，選方以當(dāng)歸芍藥散、四逆散合半夏厚樸湯為主，處方如下：紫蘇梗20 g，敗醬草15 g，姜厚樸15 g，柴胡10 g，法半夏6 g，醋延胡索15 g，醋香附6 g，海螵蛸30 g，白芍20 g，當(dāng)歸8 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，麩炒枳實(shí)10 g，桃仁10 g，紅花6 g，五指毛桃30 g，炒稻芽15 g，炒麥芽15 g。5劑，水煎服，每日1劑，每日3次。

11月30日(二診)，患者腹痛、腹脹、反酸減輕，腹部陣發(fā)性隱痛，時(shí)有噯氣，納差，睡眠稍好轉(zhuǎn)，已排出大便，便溏，每日4～5次。舌淡紅苔白膩，有瘀斑，脈細(xì)弦稍澀。去半夏厚樸湯，加參苓白術(shù)散以健脾，處方如下：醋延胡索15 g，柴胡10 g，太子參15 g，當(dāng)歸8 g，白術(shù)15 g，白芍20 g，澤瀉15 g，炒白扁豆15 g，麩炒枳殼15 g，化橘紅15 g，桃仁10 g，紅花6 g，敗醬草15 g，海螵蛸30 g，五指毛桃30 g，炒麥芽15 g，炒稻芽15 g，徐長(zhǎng)卿30 g，柿蒂30 g。4劑，水煎服，每日1劑，每日3次。

12月3日(三診)，患者噯氣、反酸明顯減輕，無明顯腹脹，輕微腹痛，胃納好轉(zhuǎn)，每日可食少許米粥，眠可，大便仍溏，每日4～5次，舌淡紅苔薄白，有瘀斑，脈濡細(xì)?；颊呷云⑻摑窠飨竺黠@，方以參苓白術(shù)散加減，加土茯苓利濕，石榴皮收斂固澀，處方如下：黨參15 g，炒白扁豆15 g，白術(shù)15 g，桔梗10 g，茯苓15 g，蒸陳皮10 g，薏苡仁15 g，蓮子15 g，炙甘草10 g，山藥15 g，醋香附5 g，大棗15 g，紅花6 g，姜黃10 g，酒川芎6 g，石榴皮15 g，炒麥芽15 g，炒稻芽15 g，徐長(zhǎng)卿30 g，土茯苓30 g。4劑，水煎服，每日1劑，每日3次。

12月7日(四診)，患者已無明顯腹痛癥狀，無腹脹、噯氣、反酸，納可，每餐可食少少量軟飯。大便仍溏，每日1～2次。舌淡紅苔薄白，有瘀斑，脈濡細(xì)稍弦。目前濕象好轉(zhuǎn)不顯，但仍存脾虛癥狀，前方去土茯苓、石榴皮，加蟬花益氣扶正、增強(qiáng)免疫力，敗醬草清腸解毒，處方如下：黨參15 g，炒白扁豆15 g，薏苡仁15 g，白術(shù)15 g，桔梗10 g，茯苓15 g，山藥15 g，蒸陳皮10 g，蓮子15 g，炙甘草10 g，大棗15 g，紅花6 g，姜黃10 g，炒麥芽15 g，炒稻芽15 g，徐長(zhǎng)卿30 g，酒川芎6 g、醋香附5 g，蟬花15 g，敗醬草15 g。4劑，水煎服，每日1劑，每日3次。

12月12日(五診)，患者腹痛腹脹不明顯，腹部傷口處偶有陣發(fā)性隱痛，大便逐漸成型，每日1～2次，舌淡紅苔薄根稍膩，有瘀斑，脈細(xì)稍澀。結(jié)合患者舌脈象，目前濕瘀之邪漸去，但還需補(bǔ)益正氣，繼續(xù)予參苓白術(shù)散加減，處方如下：黨參15 g，炒白扁豆15 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，桔梗10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，大棗15 g，蒸陳皮5 g，蓮子15 g，炙甘草10 g，徐長(zhǎng)卿30 g，醋香附6 g，姜黃10 g，五指毛桃30 g，敗醬草15 g。5劑，水煎服，每日1劑，每日3次。并讓患者湯藥服完后繼續(xù)服用參苓白術(shù)丸，約1月而愈，至今未發(fā)。

按語：腹部手術(shù)術(shù)后氣血驟虧，且手術(shù)對(duì)腹部經(jīng)絡(luò)造成損傷，致使氣機(jī)郁滯，氣血郁滯不通，不通則痛，腸道失濡，且氣機(jī)郁滯，脾胃升降失調(diào)，故見腹痛、腹脹、反酸、噯氣等癥狀。且足厥陰肝經(jīng)行于小腹，夾胃兩旁，肝經(jīng)經(jīng)氣受損，一診時(shí)選當(dāng)歸芍藥散疏肝理脾、活血利濕，四逆散行氣疏肝，半夏厚樸湯和胃降逆。二診時(shí)氣滯減輕，濕邪夾瘀明顯，且正氣未復(fù)，故去半夏厚樸湯，繼續(xù)予當(dāng)歸芍藥散合四逆散疏肝理脾、活血利濕，并合用參苓白術(shù)散增強(qiáng)健脾利濕之力；三診時(shí)仍便溏，且次數(shù)多，脈象轉(zhuǎn)濡細(xì)。肝氣郁滯雖減輕，但脾虛濕浸仍明顯，故以健脾利濕為主，去當(dāng)歸芍藥散、四逆散，改以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，川芎、紅花、徐長(zhǎng)卿、姜黃、醋香附以行氣祛瘀止痛，石榴皮收斂固澀，土茯苓利濕，并以炒麥芽、炒稻芽兼顧胃氣；四診時(shí)濕邪已不明顯，但是正氣未復(fù)，大便仍溏，次數(shù)減少，故前方去石榴皮、土茯苓，加蟬花以益氣扶正，敗醬草清腸解毒。五診時(shí)腹痛腹脹已不明顯，大便逐漸成型，濕瘀之邪漸化，但還需補(bǔ)益正氣，繼續(xù)予參苓白術(shù)散健脾利濕，加用五指毛桃補(bǔ)氣，徐長(zhǎng)卿聯(lián)合片姜黃活血化瘀止痛，敗醬草清腸解毒。并使用參苓白術(shù)丸鞏固療效。本案中綜合把握病機(jī)變化，靈活加減，結(jié)合基礎(chǔ)西醫(yī)治療，故取得了良好的治療效果。

5 結(jié)語

術(shù)后胃腸功能障礙是腹部術(shù)后最常見且最重要的并發(fā)癥，由于其發(fā)病原因涉及術(shù)式及術(shù)中的操作、麻醉鎮(zhèn)痛藥的使用、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、術(shù)中及術(shù)后胃腸道血流灌注的不足、胃腸道炎性反應(yīng)、胃腸激素紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌等多方面因素[23]。西醫(yī)治療方面缺乏主動(dòng)干預(yù)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的方法，因此積極發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢(shì)，緊緊抓住腹部術(shù)后胃腸功能障礙肝脾不和的病機(jī)，通過以當(dāng)歸芍藥散合四逆散為主方加減，是腹部圍手術(shù)期術(shù)后胃腸功能障礙中醫(yī)治療行之有效的思路。