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    金實(shí)教授治療干燥綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)

    2022-12-28 00:54:56陳劍梅
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:潤燥宣肺滋陰

    郁 佑 陳劍梅 錢 先

    南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

    南京中醫(yī)藥大學(xué)金實(shí)教授系全國名老中醫(yī)、國務(wù)院特殊津貼專家,是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師,長期從事醫(yī)學(xué)教研工作,擅長于疑難雜癥的治療。金實(shí)教授根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及50年來的臨床工作,在治療干燥綜合征方面有獨(dú)特的遣方用藥經(jīng)驗(yàn)。

    干燥綜合征(Sjogren’s syndrome,SS)是一種侵犯外分泌腺為主的慢性自身免疫性疾病,目前考慮SS與遺傳、內(nèi)分泌、感染等因素相關(guān),起病隱匿[1-2]。西醫(yī)現(xiàn)主要通過人工淚液、匹羅卡品等局部對(duì)癥治療以及激素、羥氯喹等系統(tǒng)性治療來緩解患者臨床的不適、控制該病進(jìn)一步對(duì)人體的破壞。金實(shí)教授通過臨床觀察,認(rèn)為該法易出現(xiàn)不良反應(yīng),而中醫(yī)在對(duì)于本病的癥狀緩解以及生活質(zhì)量方面改善有一定的優(yōu)勢(shì)。金實(shí)教授認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇,故從其病因病機(jī)、治法方藥,將治療SS的臨床經(jīng)驗(yàn)概括如下。

    1 病因病機(jī)

    《內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)燥證進(jìn)行記載和論述,《素問·陰陽應(yīng)象大論》初步闡明了燥證的致病特點(diǎn)“燥勝則干”,后來歷代醫(yī)家對(duì)于燥證的病因病機(jī)眾說紛紜,古語云:“邪氣所湊,其氣必虛。”金實(shí)教授認(rèn)為究其根本,不外乎外感與內(nèi)傷兩類,而陰虛為本,燥熱為標(biāo),外因多為誘發(fā)加重因素,風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱(火)六淫均可成致病因素,但人體受邪氣侵?jǐn)_并不一定發(fā)病,金實(shí)教授認(rèn)為燥證的發(fā)病基礎(chǔ)與先天稟賦相關(guān),王啟迪等[3]通過全外顯子測(cè)序研究首次發(fā)現(xiàn)IFIH1和SIDT1可能是燥證的相關(guān)發(fā)病基因。燥證患者素體陰虛、津液虧少,無法濡養(yǎng)肌膚孔竅;或素體陽虛、運(yùn)化水液失職,津液無以散布。

    《素問·經(jīng)脈別論》曰: “飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布?!闭f明了人體津液的生成、輸布和排泄與肺、脾、胃、腎、膀胱等臟腑功能相關(guān)。金實(shí)教授認(rèn)為燥證病位在肺、胃、肝、腎,以肺為主,病因關(guān)鍵是肺不布津、脈絡(luò)滯澀,主要病機(jī)是肺失宣布、陰虛絡(luò)滯。一般而言,在燥證初期,病程短,病勢(shì)淺,臟腑損害較輕,病在肺胃,以上焦燥證為主,表現(xiàn)出口眼鼻干燥、皮膚干燥等;燥證日久,病程遷延,多臟腑損傷,病情涉及肺胃與下焦肝腎,如以中焦、下焦病變?yōu)橹?,表現(xiàn)為大便秘結(jié)難解、夜尿頻數(shù)、乏力等,肝藏血,腎藏精,肝腎虧虛,津液耗損日益加重,煎熬津液,津凝成痰,脈絡(luò)澀滯,痰淤互阻,可見頸部痰核、腮腺硬腫,甚則氣陰兩虛,表現(xiàn)倦怠乏力、少氣懶言、五心煩熱、形體干瘦等,或陰損及陽,陰陽俱虛,可見面色蒼白、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等虛弱之象。

    2 治法方藥

    金實(shí)教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),將燥證主要?dú)w納為燥毒內(nèi)盛證、陰虛內(nèi)熱證、陰虛絡(luò)滯證、津血不足證、肝腎虧虛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證。金實(shí)教授研讀經(jīng)典,根據(jù)《素問·至真要大論》“燥者濡之”以及臨床辨證論治經(jīng)驗(yàn),指出燥證的治療原則,當(dāng)以滋陰潤燥、宣肺布津。

    2.1 初期滋陰潤燥,中晚期滋補(bǔ)肝腎 初期病在肺胃,肺宣降功能失調(diào),津液輸布失常,主要見燥毒內(nèi)盛證和陰虛內(nèi)熱證,主要表現(xiàn)為口渴多飲,口瘡頻作,目澀難忍,鼻咽干燥,尿赤便干,舌紅無苔或少苔、焦躁起刺,脈細(xì)數(shù)。金實(shí)教授根據(jù)燥證此期的臨床表現(xiàn),推崇滋陰潤燥,自創(chuàng)增液布津湯。藥用南沙參、北沙參、天麥冬、甘草、山楂、白芍、烏梅、黃芩、連翹、金銀花等。南北沙參、天麥冬等甘寒生津之品,滋陰潤燥,配伍烏梅、山楂、白芍、甘草等酸甘化陰之藥,以增液布津,佐以黃芩、連翹、金銀花等清熱解毒。金實(shí)教授臨床上常用沙參、麥冬藥對(duì)滋陰生津,此藥對(duì)源于沙參麥冬湯,出自《溫病條辨》,二味皆性甘微寒,乃養(yǎng)陰生津佳品,可清養(yǎng)肺胃,相須配對(duì),肺胃同治,養(yǎng)陰生津力強(qiáng),沙參、麥冬中富含的多糖、糖苷、皂苷等,對(duì)于調(diào)節(jié)免疫具有較好效果[4-5]。燥痹久則累及肝腎,多見于疾病中晚期,多系統(tǒng)、多器官損傷,金實(shí)教授指出此時(shí)不可局限于宣肺布津,在此基本治療上以滋補(bǔ)肝腎為主,魯璐等[6]總結(jié)金實(shí)教授常用六味地黃丸加減,“三補(bǔ)三瀉”,金實(shí)教授認(rèn)為“三補(bǔ)”,一可直接補(bǔ)益肝腎,二體現(xiàn)乙癸同源,三先天后天同補(bǔ),共奏滋補(bǔ)肝腎之功效。

    2.2 陰虛絡(luò)滯貫穿全程,強(qiáng)調(diào)治以宣肺布津 如喻嘉言在《秋燥論》所曰:“此《內(nèi)經(jīng)》治燥淫之旨,可贊一辭者也……茲并入燥門,細(xì)商良治,學(xué)人精心求之,罔不獲矣。若但以潤治燥,不求病情,不適病所,猶未免涉于粗疏?!苯饘?shí)教授指出燥證雖是陰虛,然臨床以滋陰潤燥為法,臨床表現(xiàn)未得到明顯緩解,乃是人體之絡(luò)澀滯,道路不通,津液無法按常路濡養(yǎng)全身五臟六腑、四肢九竅,故表現(xiàn)陰液相對(duì)不足之狀態(tài)。在臨床實(shí)踐中陰虛絡(luò)滯證最為常見,主要表現(xiàn)為口干欲飲不欲咽,雙目干澀刺痛,或肌膚不榮脫屑,或腮腺硬腫,或皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑,或四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯,舌質(zhì)暗紅或有紫點(diǎn)紫斑,脈弦細(xì)或細(xì)澀。故金實(shí)教授提倡宣肺布津,不僅滋養(yǎng)既耗之陰津,尚可利于未耗損之陰津運(yùn)行輸布。金實(shí)教授創(chuàng)立生津顆粒,選用紫苑、桔梗以宣肺布津;路路通、赤芍、桃仁等通絡(luò)化滯,共奏宣肺布津、通絡(luò)行滯、養(yǎng)陰潤燥之功。金實(shí)教授善用紫苑、甘草藥對(duì)宣肺布津,肺主宣發(fā)肅降,以暢為順,金實(shí)教授認(rèn)為燥邪傷肺,影響肺氣之宣發(fā),肺氣澀滯,燥證愈顯,臨床上常加宣肺布津之品,紫苑柔潤有余,既能開泄肺郁,亦可宣通壅滯,疏理肺家氣血,甘草味甘,具有益氣補(bǔ)中、祛痰止咳、調(diào)和諸藥之功效,二者配伍同入肺經(jīng),肺主氣之功能顯著,全身氣機(jī)條暢,津液得以布散,此藥對(duì)宣肺而不傷陰,在滋陰潤燥的基礎(chǔ)上,調(diào)節(jié)津液水液之通道,鼓舞人體一身之津液布散,潤澤口眼、肌膚、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)等清竅。金實(shí)教授認(rèn)為絡(luò)脈是人體氣血津液的微小通道,是人體臟腑氣血津液疾病的病理基礎(chǔ),古語有“久病入絡(luò)”,絡(luò)脈不通,則氣血津液不可尋道而行,金實(shí)教授活用路路通—威靈仙藥對(duì),常在方中加入此藥對(duì)通絡(luò)疏津,使脈絡(luò)通而不滯,氣血津液布散周身。

    燥邪日久,灼傷津血而成瘀,瘀血阻滯氣機(jī),則水津不得隨氣上升,燥象明顯,因此,金實(shí)教授指出,肺絡(luò)瘀滯在燥證發(fā)病中起著重要作用,遣方用藥中則在滋陰潤燥的基礎(chǔ)上,注重活血通絡(luò),可用川芎、赤芍活血通津,赤芍苦寒,清熱涼血化瘀,川芎辛溫,血中氣藥,活血行氣止痛,有研究[7]表明川芎、赤芍單用和配伍均可顯著改善血瘀證大鼠的血液流變性、降低血液黏度及抑制血小板聚集,二藥配對(duì),往往活血化瘀力強(qiáng)。

    3 典型醫(yī)案

    患者高某,女,54歲, 2020年4月7日初診。主訴:口干眼干20余年?;颊?0余年前無明顯誘因而出現(xiàn)口干咽干,頻頻飲水,眼干不適,淚液較少,灼熱而癢,無口潰、陰潰,無關(guān)節(jié)腫痛,2002年外院行唇腺組織活檢符合慢性炎癥細(xì)胞浸潤IV級(jí),診斷為干燥綜合征,先后與甲氨蝶呤10mg(每周1次)、強(qiáng)的松10mg(每天1次)、紛樂0.2g(每天2次)等藥物控制病情,口眼不適無明顯改善??滔拢嚎诟裳矢桑l繁飲水,干食難下,需湯水沖服,眼睛干澀,瞬目頻繁,時(shí)有刺痛不適,鼻腔干燥,有燥熱感,面部烘熱不適,小皮疹,咽癢咳痰不爽,納馨寐安,大便質(zhì)干,1~2日1行,小便正常,已絕經(jīng)。苔薄黃膩,少津,舌紅,脈細(xì)弦。

    輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能正常,血沉60 mm/h;Schirmer試驗(yàn):左:3 mm/5 min,右:4 mm/5 min;唾液流率0.8 mL/15 min。

    西醫(yī)診斷:干燥綜合征(舍格倫);中醫(yī)診斷:燥痹(陰虛燥熱證)。治法:滋陰潤燥,宣肺通絡(luò)布津。

    處方:蜜紫苑10 g,南沙參15 g,枸杞子10 g,北沙參15 g,麥冬15 g,黃芩15 g,焦梔子5 g,連翹15 g,谷精草15 g,生地黃15 g,牡丹皮10 g,鉤藤20 g(后下),煅石決明30 g,川牛膝10 g,炒蒺藜15 g,生甘草5 g。21付,每日1劑,每日2次,水煎。囑患者停甲氨蝶呤片,強(qiáng)的松減量至7.5 mg(每天1次)、紛樂(每天2次)口服。

    2020年4月28日復(fù)診,訴藥后面部皮疹、烘熱較前好轉(zhuǎn),口干眼干改善,咽癢,咳嗽,痰咯不爽,舌脈同前。Schirmer試驗(yàn):左:6 mm/5 min,右:4 mm/5 min;唾液流率1.2 mL/15 min。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能正常;血沉52 mm/h。處方:原方焦梔子改10 g,加桔梗10 g。21付,每日1劑,每日2次,水煎。后患者定期復(fù)診,病情平穩(wěn),口干眼干較前緩解,平素焦慮狀態(tài)、面部烘熱較前改善,生活質(zhì)量明顯得到提高。

    按:患者以“口干眼干20年余”為主訴,四診合參當(dāng)屬中醫(yī)“燥痹”范疇,辨證為陰虛燥熱證,治擬滋陰潤燥,宣肺通絡(luò)布津。方中紫菀為君藥,宣肺布津通絡(luò);南沙參、北沙參、麥冬為臣藥,養(yǎng)陰潤肺;牡丹皮、黃芩、梔子、連翹為佐使藥,清熱通絡(luò),甘草調(diào)和諸藥?;颊咚伢w陰虛,已絕經(jīng),加之燥證日久,累及下焦肝腎,肝腎虧虛,牛膝引藥下行,輔以枸杞子、谷精草、生地黃、炒蒺藜、鉤藤、石決明滋補(bǔ)肝腎之陰、清肝息風(fēng),全方配伍嚴(yán)謹(jǐn),臨床療效佳。

    4 體會(huì)

    金實(shí)教授認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,疾病初期,病情輕淺,當(dāng)以滋陰潤燥,常用自創(chuàng)增液布津湯;久病則及肝腎,注重滋補(bǔ)肝腎,常以經(jīng)典六味地黃丸加減;臨證多見陰虛絡(luò)滯貫穿全程,由此創(chuàng)立生津顆粒強(qiáng)調(diào)宣肺布津。金實(shí)教授善用沙參、麥冬滋陰生津,紫苑、甘草宣肺布津,路路通、威靈仙通絡(luò)疏津以及川芎、赤芍活血通津等,同時(shí)囑患者注意飲食起居,忌辛辣刺激之品,使干燥諸證得以緩解。

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