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    李延萍主任醫(yī)師治療失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)

    2022-12-28 00:54:56尚存蕓李延萍
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:主任醫(yī)師安神患者

    尚存蕓 張 瑩 李延萍△

    1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南 長沙 410208;2.重慶市中醫(yī)院 重慶 江北 400021

    睡眠是人類生活中重要的組成部分,優(yōu)質(zhì)的睡眠可以保證機(jī)體的生理功能正常和穩(wěn)定[1]。失眠是臨床常見的癥狀,通常表現(xiàn)為入睡困難、睡中易醒、睡中早醒、睡中多夢、醒后再難復(fù)睡、甚至徹夜不眠并兼有日間功能障礙[2]。當(dāng)睡眠的伊始與持續(xù)出現(xiàn)障礙,睡眠周長與質(zhì)量不能夠滿足正常生理及社會功能時,失眠便成為困擾機(jī)體的一種疾病,我國約有近一半的人群存在不同程度的睡眠問題[3]。

    重慶市名中醫(yī)李延萍長期從事中醫(yī)藥防治人群亞健康慢病管理,為碩士研究生導(dǎo)師、重慶市名中醫(yī),師從已故重慶市名中醫(yī)李松齡,善于勤求古訓(xùn),集眾家之長,經(jīng)時相合,臨床治療失眠經(jīng)驗(yàn)豐富,效果顯著?,F(xiàn)將李延萍主任中醫(yī)師治療失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 中醫(yī)病名

    關(guān)于失眠,早在殷墟甲骨文中就有“寐”“寢”“夢”的記載,隨著時代的發(fā)展,在《難經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等諸多中醫(yī)經(jīng)典古籍中也有記錄。其中有“不寐”“目不瞑”“不得臥”“少睡”“無眠”等均是關(guān)于失眠的記載[4]。

    2 病因病機(jī)

    李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為,失眠是在多因素復(fù)合影響下發(fā)生的,多與外感六淫、情志過極、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、病后體虛等因素相關(guān)。失眠雖然病因繁多,但究其病機(jī)變化,不外乎臟腑陰陽失調(diào),虛者不養(yǎng),實(shí)者受擾。《靈樞·口問》云:“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑。陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?!盵5]李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為脾化生水谷,上奉于心,受藏于肝,充養(yǎng)腎精,可使心神得養(yǎng),肝體柔和,腎精滋養(yǎng)。上焦心火為陽,下焦腎水為陰,陰陽互為之根,上焦陽氣能下降潛藏,與下焦陰氣相合,故而人能入睡;相火內(nèi)守,得心陽相助,則能熟睡;衛(wèi)陽上升,得腎精相濟(jì),則能寤然。當(dāng)臟腑之氣有升無降,陽不入陰,陰不斂陽就會出現(xiàn)失眠。

    3 以癥為綱,分臟論治

    李延萍主任醫(yī)師在治療失眠中發(fā)現(xiàn),患者多以某一特定表現(xiàn)就醫(yī),其中難以入睡、眠淺易醒、睡中多夢、易醒或醒后再難入睡、甚至徹夜不眠等為臨床常見癥狀。故在治療中常以“主訴”為綱,抓其主要癥狀,分臟論治,然后辯寒熱虛實(shí),加以施治,從而可對癥下藥,受益良多。

    3.1 入睡困難 李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為以入睡困難為主要癥狀的患者,其發(fā)病多與肝相關(guān)?!鹅`樞·本神》言“肝藏血,血舍魂”,魂寄于血,血藏于肝,魂能收舍,人可入眠。而多數(shù)入睡困難的人群多集中在子時足少陽膽經(jīng)循行的時間段,即23點(diǎn)至次日凌晨1點(diǎn)之間,而膽附于肝,互為表里,相互為用[6]。對于入睡困難型患者,李延萍主任醫(yī)師在臨證中結(jié)合子午流注理論,從肝論治,分清虛實(shí),肝血虛而不得眠者多以酸棗仁湯為基礎(chǔ)方加減,輔以桂枝、白芍養(yǎng)陰柔肝;肝旺不得眠者多以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方加減,加以龍骨、牡蠣降逆平肝,肝郁不能眠者多以逍遙散為基礎(chǔ)方加減,以凌霄花、合歡花、玫瑰花三者組成藥對以理氣疏肝。

    3.2 睡中易醒 《素問·逆調(diào)論》云“胃不和則臥不安”,認(rèn)為失眠與脾胃關(guān)系密切[7]。脾胃為中焦樞紐,氣血生化之源,可使清陽得升,濁陰得降,氣機(jī)調(diào)和,外邪無湊。脾氣調(diào)達(dá),一方面,可使衛(wèi)氣行于陽,入于陰;另一方面,可使?fàn)I血得于養(yǎng),斂于陽;神即安和,故而得臥。然脾氣升降失職,意不安舍于脾,或化源不足,血不充養(yǎng)于心,脾意與心神不安,陰陽嘈雜,故見夢中易醒。病程日久,脾虛失運(yùn),兼見痰濁內(nèi)生,痰為水邪,心火畏水,故可見易驚。李延萍主任醫(yī)師凡見易醒兼見心悸健忘者,常以歸脾湯為基方,同時運(yùn)用茯苓、茯神之藥對加強(qiáng)健脾安神之功,若病情較為嚴(yán)重,常合用安神定志丸益氣鎮(zhèn)驚;而對于痰濁擾心者,多在溫膽湯上化裁,以痞滿、納差、便溏等痰濁較重者常常加入薏苡仁、石菖蒲化痰寧神,以痞滿、口苦、心煩等痰火較重者則多加入黃芩、茵陳清熱化痰。

    3.3 睡中多夢 《靈樞·淫邪發(fā)夢》中言:“正邪從外襲內(nèi),而未有定舍,反淫于臟,不得定處,與營衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安而喜夢?!闭J(rèn)為夢的產(chǎn)生的機(jī)制是“魂魄飛揚(yáng)”[8]。心臥則夢,當(dāng)心神失其所主,魂魄失于制約,人體會產(chǎn)生超出正常神志活動的意識,表現(xiàn)為夢。故而李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為當(dāng)心腎不寧,神失所主之時,就會表現(xiàn)為多夢,其病機(jī)常常為陰盛陽虛。在治療上,多選用天王補(bǔ)心丹加減,并根據(jù)夢境的不同,擇選藥物。對于夢中易怒者,配以柴胡、白芍等調(diào)肝;對于夢中易驚、易恐者,加重柏子仁用量,酌情加入赭石、龍齒等重鎮(zhèn)安神藥;對于夢中身重不舉者,合以半夏秫米湯以理脾安神。

    3.4 徹夜不眠 對于失眠病情較重,甚至徹夜不眠的患者,李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為病位多在心腎。正如陳士鐸在《辨證錄》提出“人有晝夜不能寐,心甚煩躁,此心腎不相交耳”的觀點(diǎn)。心陽不能下通于腎,腎水失溫;腎陰又不能上濟(jì)于心,心火亢盛,陽不入陰,陰不斂陽,則夜不能寐。李延萍主任醫(yī)師治療此類患者,常常在交泰丸基礎(chǔ)上加入遠(yuǎn)志,取其補(bǔ)心益腎,通竅安神之功。對于脈必微細(xì)者,多合用黃連阿膠湯化裁,該類患者常常表現(xiàn)為五心煩熱、潮熱盜汗等陰虛癥狀;而對于以情緒低落、軀體感覺異常者,多用柴胡加龍骨牡蠣湯或柴芍龍牡湯加減。此外,對于徹夜不眠或病程日久的患者,李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為其多伴有血瘀之證,臨床善用川芎、丹參等藥物以活血化瘀,達(dá)到氣血調(diào)和的目的。

    4 典型病例

    病例1:馮某,男,37歲,2020年7月7日初診,患者訴眠差10余年,間斷口服右佐匹克隆片助眠,眠淺易醒,多夢,伴有多汗、乏力,易疲倦,平素性格急躁,納可,偶有便溏,尿黃;舌紅,苔黃膩,脈沉細(xì)。既往低血糖、心動過緩病史,半年前行膽囊結(jié)石取出術(shù)。中醫(yī)辨證:不寐(痰火內(nèi)擾,心神不安證)。治以清熱化痰,健脾養(yǎng)心安神。方選溫膽湯合酸棗仁湯加減,處方如下:竹茹10 g,陳皮10 g,法半夏10 g,茯苓30 g,枳殼10 g,炙甘草6 g,酸棗仁20 g,知母6 g,川芎6 g,薏苡仁20 g,山藥30 g,柴胡10 g,黃芩10 g,肉桂6 g。上藥水煎服,每日分溫三服,口服7劑。2021年7月14日二診,訴易醒多夢、疲倦感好轉(zhuǎn),汗出減少,伴口苦,舌脈同前,較前方去炙甘草加入甘草6 g、茵陳10 g,薏苡仁加量至30 g,再進(jìn)7劑。2020年9月29日三診,患者訴失眠好轉(zhuǎn)后,無汗出,自行停藥2月余,癥狀反復(fù),見舌紅,胖大,苔黃膩,脈沉細(xì),較二診方加入牡蠣20 g,合歡花10 g,囑患者按時就診,調(diào)理月余,諸證皆愈。

    按語:本案以“眠淺、易醒、多夢”為主癥,多責(zé)之于心、脾兩臟,且伴舌紅、苔黃膩、多汗等痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象,疲倦、乏力、便溏為脾虛之佐證,故而可辯證為痰熱內(nèi)擾,心神不安證。方選溫膽湯合酸棗仁湯以清熱除煩,養(yǎng)血安神。方中重用酸棗仁入心肝兩經(jīng),取其甘平之性以安神助眠,薏苡仁一則健脾,二則利小便以除濕化痰,兩仁合用以安心脾。黃芩可清上焦之熱,燥中焦之濕,與柴胡相用,兼可清少陽之熱;知母滋陰清熱,竹茹清熱豁痰,陳皮、枳殼行氣化痰,半夏、茯苓健脾除痰,川芎可疏其血?dú)?。諸藥合用,共清痰熱,以安心脾,兼養(yǎng)肝血,輔以化瘀,令其氣血調(diào)達(dá),而致和平,僅用七劑,療效顯著。二診加入茵陳以加強(qiáng)清熱利濕之功,恐炙甘草溫補(bǔ)燥熱,故而易甘草以清熱。然患者病程日久,非幾劑可愈,故需以月為期。但患者自行停藥,乃致癥狀反復(fù),加入牡蠣質(zhì)重安神,以求效速?;颊咂剿匦约?,以合歡蠲忿,解郁安神。后遵囑復(fù)診,繼服此方調(diào)理,可徹夜安睡,諸病皆愈。

    病例2:王某,女,33歲,2020年9月30日初診,患者訴失眠1月余,主要表現(xiàn)為入睡困難、睡中易醒,時有多夢,伴有氣短、乏力、口干欲飲;易焦慮,便溏,小便調(diào)。月經(jīng)周期規(guī)律,量一般,有血塊,經(jīng)前乳房脹痛。舌暗紅,苔黃膩,脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證:不寐(肝郁脾虛證)。治以疏肝解郁,健脾安神。方選歸脾湯加減,處方如下:太子參30 g,黃芪25 g,白術(shù)5 g,茯苓15 g,茯神15 g,薄荷6 g,當(dāng)歸15 g,柴胡6 g,甘草6 g,白芍10 g,升麻6 g,益母草15 g,仙鶴草25 g,合歡花12 g,玫瑰花12 g,凌霄花12 g。上藥水煎服,每日分溫三服,口服7劑。2020年10月12日二診,患者訴多夢次數(shù)減少、入睡較困難,然偶有睡中易驚,氣短乏力、口干欲飲明顯好轉(zhuǎn),舌質(zhì)暗紅,苔薄黃膩,脈沉細(xì)。較前方加入遠(yuǎn)志5 g,石菖蒲10 g,再進(jìn)14劑,入夜寐安。

    按語:《血證論》云:“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則返于肝?!被颊咂剿厍橹疽子诓凰?,肝氣常失于調(diào)達(dá),氣郁而致魂不入體,故而可見入睡困難;肝木易克脾土,脾傷升降失職、運(yùn)化不利,意不安舍于脾,故而見夢中易醒,伴見氣短乏力、便溏。選用疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之逍遙散,以凌霄花、合歡花、玫瑰花三藥加強(qiáng)疏肝解郁之功,參、芪、術(shù)、草補(bǔ)益脾土,取歸脾之意,脾土不升多賴之于肝木不達(dá),加一味升麻暢升木氣,脾土自愈。諸藥合用,肝脾同調(diào),對證下藥,諸癥且輕。二診出現(xiàn)易驚之象,為脾虛失運(yùn),痰濁內(nèi)生,痰為水邪,心火畏水所致,故而較前方加入石菖蒲、遠(yuǎn)志以化痰寧神;連服數(shù)劑后可安然入睡。

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