案例及任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)在骨科臨床帶教中的應(yīng)用觀察

張龍華，劉 煒，李 偉，趙麗娟，曾德妙

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬紅河醫(yī)院/云南省滇南中心醫(yī)院 云南 紅河 661199）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分之一，是進(jìn)一步鞏固醫(yī)學(xué)理論、培養(yǎng)臨床思維、培養(yǎng)“臨床崗位勝任力”的必經(jīng)之路[1，2]，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的最后實(shí)踐學(xué)習(xí)階段[3-4]。而骨科因其診治疾病的特殊性和人民對(duì)運(yùn)動(dòng)健康的需求性偏高等原因，對(duì)醫(yī)生的理論知識(shí)及外科技能均具有較高的要求。目前，在骨科教學(xué)過(guò)程中，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院仍采取傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行實(shí)習(xí)生教育，專業(yè)知識(shí)過(guò)于碎片化、客觀化、數(shù)據(jù)化，缺乏趣味性、參與性和人文魅力，無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和參與度，導(dǎo)致教學(xué)效果欠佳[5]。為提高骨科臨床帶教水平，我科于2020年7月-2021年6月期間，選取80名骨科實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行分組試驗(yàn)，以探討案例結(jié)合目標(biāo)任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法在骨科臨床教學(xué)中開(kāi)展的效果及價(jià)值。

1 基本資料及方法

1.1 基本資料數(shù)據(jù)

將2020年7月-2021年6月在本院骨科實(shí)習(xí)醫(yī)生納入研究小組，共計(jì)80名，將其隨機(jī)分為兩組，即普通教學(xué)模式組（對(duì)照組）和案例結(jié)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式組（試驗(yàn)組），兩組人員各40名。其中，對(duì)照組男生16名、女生24名；年齡為21-24（22.15±1.36）歲。試驗(yàn)組男生15名、女生25名；年齡為21-24（22.35±1.47）歲。一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比提示兩組之間無(wú)顯著差異（P＞0.05），可開(kāi)展此次研究。

1.2 方法

兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生在嚴(yán)格遵守執(zhí)行醫(yī)院及相關(guān)院校的實(shí)習(xí)教學(xué)大綱的同時(shí)，分別采用普通教學(xué)模式和案例結(jié)合目標(biāo)任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，并在完成骨科實(shí)習(xí)后進(jìn)行骨科?？评碚摷凹寄芸己?、同時(shí)對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。

普通教學(xué)模式組（對(duì)照組）：該組采取普通教學(xué)模式，即普通備課、課堂理論講授、播放教學(xué)課件等方式傳授骨科相關(guān)知識(shí)點(diǎn)、講解臨床病例，并組織實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)教學(xué)查房，在查房過(guò)程中對(duì)具體骨科疾病的臨床診治及治療原則做進(jìn)一步的講解。實(shí)習(xí)醫(yī)生在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行并完成病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、制定診治方案等常規(guī)臨床工作。

案例結(jié)合目標(biāo)任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式組（試驗(yàn)組）：主要包含以下幾個(gè)部分的內(nèi)容。（1）案例選?。哼x取骨科疾病譜中的常見(jiàn)典型病例，根據(jù)病例具體情況，制定教學(xué)案例方案。帶教老師提供特定病例，實(shí)習(xí)生以該病例為基礎(chǔ)，評(píng)估患者病情，并提出診斷及治療計(jì)劃。展示病例后，帶教老師應(yīng)根據(jù)病例的特點(diǎn)，以問(wèn)題為引導(dǎo)展開(kāi)教學(xué)、逐步提供輔助檢查資料、逐步推導(dǎo)病例癥狀體征及發(fā)展演變情況。以肘部損傷為例，病例如下：張XX，女，6歲5個(gè)月，平素體健，無(wú)其他先天性疾病及基礎(chǔ)性疾病。主訴：摔倒致右肘腫痛、活動(dòng)受限1小時(shí)余。提問(wèn)：①初步診斷為肘部損傷：肱骨遠(yuǎn)端骨折？肘關(guān)節(jié)脫位？尺骨鷹嘴骨折？尺橈骨近端骨折倂脫位？②肱骨髁上骨折？髁間骨折？髁骨折？尺骨鷹嘴骨折？橈骨小頭骨折？③鑒別診斷有哪些？鑒別診斷要點(diǎn)有哪些？④治療方案如何選擇？⑤手術(shù)注意事項(xiàng)有哪些？手術(shù)技巧及替代治療方案是什么？⑥術(shù)后注意事項(xiàng)及并發(fā)癥有哪些？康復(fù)治療措施有哪些？（2）目標(biāo)任務(wù)驅(qū)動(dòng)：設(shè)置目標(biāo)任務(wù)，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生借助骨科手術(shù)模型完成方法復(fù)位、石膏固定、模擬閉合及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。帶教老師需將學(xué)生分為5人小組，設(shè)置主刀1人、一助1人、二助1人、洗手護(hù)士1人、巡回護(hù)士1人，各小組實(shí)習(xí)生可自行分配任務(wù)，共同完成手術(shù)?？疾禳c(diǎn)主要包括“臨床思維”“術(shù)前準(zhǔn)備”“無(wú)菌觀念”“手術(shù)基礎(chǔ)操作能力”等。當(dāng)各小組完成任務(wù)后，帶教老師需一一對(duì)其任務(wù)完成情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。針對(duì)普遍存在的問(wèn)題，帶教老師應(yīng)重點(diǎn)講解，并帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生反復(fù)練習(xí)，逐漸增強(qiáng)其操作技能，最終提高骨科臨床帶教質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

理論考核。各實(shí)習(xí)醫(yī)生在完骨科實(shí)習(xí)后抽取骨科試題庫(kù)典型臨床病例進(jìn)行考試，考試滿分為100分，主客觀題各50分，主要考察學(xué)生梳理病史資料、分析病情及診療措施制定的綜合臨床思維能力。

操作考核。按照外科操作技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和無(wú)菌操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，各15分，共計(jì)30分。

問(wèn)卷調(diào)查。采用無(wú)記名形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、授課方式滿意度、臨床參與度、臨床思維能力5項(xiàng)內(nèi)容，各分為5個(gè)等級(jí)，分別為非常好（5分）、好（4分）、一般（3分）、差（2分）和非常差（1分），對(duì)分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用SPSS 25.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為準(zhǔn)，當(dāng)組間比較結(jié)果顯示P＜0.05時(shí)，說(shuō)明比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生考核成績(jī)的差異性對(duì)比試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)生的主客觀成績(jī)、各外科技能操作考核成績(jī)及總考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生成績(jī)對(duì)照表（x±s）

兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查的差異性對(duì)比 調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)生的問(wèn)卷結(jié)果提示本組老師所應(yīng)用的教學(xué)方法對(duì)學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、授課方式滿意度、臨床參與度、臨床思維能力等高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；詳情見(jiàn)表2（p154）。

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果對(duì)照表（x±s）

3 討論

案例任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法是將案例和任務(wù)驅(qū)動(dòng)有效結(jié)合的一種教學(xué)方法，以案例為引導(dǎo)，目標(biāo)任務(wù)驅(qū)動(dòng)貫穿于整個(gè)教學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)典型案例的講解或演練而講授、學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)[6]。目前，案例及任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法在各類教育專業(yè)中均有較為廣泛的應(yīng)用[7-8]，也取得了良好的教學(xué)效果。骨科是各大醫(yī)院最常見(jiàn)的科室之一，擔(dān)負(fù)著維護(hù)人民健康、恢復(fù)人體運(yùn)動(dòng)機(jī)能的重要任務(wù)。骨科作為醫(yī)院重要的特殊?？浦唬瑢？菩暂^強(qiáng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求也相對(duì)較高，因此，骨科醫(yī)生的培養(yǎng)周期相對(duì)較長(zhǎng)[9]。而實(shí)習(xí)醫(yī)生在骨科實(shí)習(xí)時(shí)間卻相對(duì)較短，因此，各實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)期間掌握骨科專業(yè)知識(shí)和操作技能存在一定的困難。

臨床思維是銜接醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床應(yīng)用的橋梁，是醫(yī)療水平能力和醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)的紐帶，是各位醫(yī)生把自己所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲尼t(yī)療服務(wù)的工具[10]，而隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平、飲食結(jié)構(gòu)的改變，大多數(shù)患者存在多種基礎(chǔ)性疾病，因此，骨科越來(lái)越注重與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、分子醫(yī)學(xué)的多重融合[11]，臨床醫(yī)學(xué)的邏輯性和思維性的重要程度也越發(fā)凸顯[12-13]。案例結(jié)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法則改變了以往傳統(tǒng)帶教的灌輸式教學(xué)，預(yù)先布置任務(wù)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行知識(shí)搜索、整理、分析、方案制定、預(yù)演等，在完成目標(biāo)任務(wù)的同時(shí)，已經(jīng)對(duì)病例相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了再學(xué)習(xí)和歸納，而借助骨科手術(shù)模型完成方法復(fù)位、石膏固定、模擬閉合及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)并要求每位實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行角色飾演，既增加了實(shí)習(xí)醫(yī)生的參與度和興趣性，也提高了其主動(dòng)性和成就感。本組結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)采用病例結(jié)合目標(biāo)任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法之后，實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論知識(shí)、操作技能等各項(xiàng)能力明顯提升，且較之對(duì)照組更為明顯（P＜0.05），且學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、臨床參與度、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、授課方式滿意度、總評(píng)價(jià)等方面評(píng)分明顯高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果類似[14-15]。

綜上所述，我們可以認(rèn)為，在骨科臨床教學(xué)中，采用病例結(jié)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，可有效提高臨床教學(xué)質(zhì)量，盡快架構(gòu)起醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐應(yīng)用的橋梁值得在廣大教學(xué)醫(yī)院中推廣和使用。