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    乳腺導(dǎo)管原位癌MRI 特征及其與病理分級的關(guān)系

    2019-07-03 08:43:04許曉琴汪登斌王麗君羅冉劉歡歡章華元尹冬青
    中國全科醫(yī)學(xué) 2019年18期
    關(guān)鍵詞:節(jié)段性高級別浸潤性

    許曉琴,汪登斌,王麗君,羅冉,劉歡歡,章華元,尹冬青

    乳腺導(dǎo)管原位癌(DCIS)又稱導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤。DCIS 有發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌的傾向,有報(bào)道顯示40%的DCIS 會進(jìn)展為浸潤性導(dǎo)管癌[1],病理上,高核級別DCIS 進(jìn)展為浸潤性導(dǎo)管癌和局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性顯著高于非高核級別DCIS[2]。乳腺M(fèi)RI 具有良好的軟組織分辨力,在檢出及評估DCIS 范圍方面具有優(yōu)勢。本文回顧性分析35 例DCIS 的MRI影像特點(diǎn),并分析其與病理分級的關(guān)系。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2015年1月—2018年1月經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的34 例DCIS 患者為研究對象,均為女性,共有35 側(cè)乳腺患病。年齡30~71 歲;右乳17 例,左乳18 例。1 例假體置入后右乳發(fā)生DCIS,1 例左乳惡性腫瘤術(shù)后右乳發(fā)生DCIS,1 例左乳浸潤性導(dǎo)管癌后右乳發(fā)生DCIS;1 例雙乳發(fā)生DCIS。無明顯臨床癥狀25 例,臨床捫及腫塊或局部軟組織增厚10 例,乳頭溢液3 例,局部脹痛3 例。

    1.2 病理分級 病理標(biāo)本均行HE 染色切片,必要時(shí)加用免疫組化分析,均由2 名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷,并將DCIS 根據(jù)組織學(xué)核級別分為低級別和中~高級別。

    1.3 MRI 檢查方法 MRI 檢查采用飛利浦Ingenia 3.0T 超導(dǎo)型MR 設(shè)備。受檢者常規(guī)俯臥位,雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺相控陣線圈中,適當(dāng)加壓固定乳房,乳頭位于最低點(diǎn)。掃描基本序列包括:(1)短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR);(2)擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI),擴(kuò)散敏感系數(shù)b 值取0、800 s/mm2;(3)乳腺dyn-eTHRIVE 增強(qiáng)掃描采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)。在注射對比劑前先采集一期平掃圖像,注射對比劑后再連續(xù)無間隔重復(fù)掃描共6 個時(shí)相,每一期掃描時(shí)間均為58 s,每期掃描層數(shù)150 層,層厚1.2 mm。對比劑使用釓噴替酸葡甲胺(GD-DTPA),劑量0.2 mmol/kg,使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈團(tuán)注,流速控制在2.0 ml/s,隨后以同樣方式注入15 ml 0.9%氯化鈉溶液。必要時(shí)后處理工作站冠狀位及矢狀位重建。

    1.4 MRI 表現(xiàn) MRI 圖像均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺M(fèi)RI 影像診斷醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下分別解讀,意見不統(tǒng)一時(shí)通過討論達(dá)成共識。按照美國放射學(xué)院提出的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)圖譜(2013 版)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

    對病灶形態(tài)學(xué)和病灶動態(tài)增強(qiáng)后第2 期圖像進(jìn)行描述和分類。腫塊從形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和內(nèi)部強(qiáng)化特征對病變進(jìn)行描述;非腫塊樣強(qiáng)化從病灶的分布形式和內(nèi)部強(qiáng)化類型對病變進(jìn)行描述。病灶動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)根據(jù)時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線(TIC)分為Ⅰ型(持續(xù)上升型:即增強(qiáng)后信號強(qiáng)度持續(xù)上升)、Ⅱ型(平臺型:即增強(qiáng)早期信號強(qiáng)度快速上升達(dá)到峰值后保持基本恒定,信號強(qiáng)度變化不超過±10%)、Ⅲ型(流出型:即增強(qiáng)早期信號強(qiáng)度快速上升達(dá)到峰值后逐漸下降)。通過TIC計(jì)算早期強(qiáng)化率(EER):早期緩慢強(qiáng)化EER<50%,早期中度強(qiáng)化EER 為50%~100%,早期快速強(qiáng)化EER>100%。在后處理工作站上檢測表觀彌散系數(shù)(ADC)值。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 精確概率法。以P<0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 病理分級 低級別4 例,中~高級別31 例。

    2.2 BI-RADS 分類 3 類1 例,4A 類2 例,4B 類5 例,4C類12 例,5 類15 例。

    2.3 病灶形態(tài)學(xué) (1)腫塊型6 例,均表現(xiàn)類圓形,邊界清,不均勻強(qiáng)化,其中1 例類似良性腫瘤表現(xiàn),最大徑約2.0 cm。 (2)非腫塊樣強(qiáng)化29 例。①分布形式:節(jié)段性強(qiáng)化15 例(見圖1),指強(qiáng)化尖端指向乳頭的三角形或錐形分布;區(qū)域性強(qiáng)化5 例,指強(qiáng)化超過1 個導(dǎo)管系統(tǒng);線樣強(qiáng)化4 例(見圖2),指沿分支或不分支的線樣(不一定是直線)排列;局灶強(qiáng)化2例,指局限于較小區(qū)域的可以被稱為非腫塊樣強(qiáng)化的強(qiáng)化;多區(qū)域強(qiáng)化2 例,指至少含有兩大塊強(qiáng)化組織,不符合一個導(dǎo)管分布范圍,中間夾雜有正常組織;彌漫強(qiáng)化1 例。②內(nèi)部強(qiáng)化類型:成簇小環(huán)形強(qiáng)化15 例(見圖3),指聚集在導(dǎo)管周圍的細(xì)環(huán)形強(qiáng)化;集簇狀強(qiáng)化5 例,指大小不一、形態(tài)各異的強(qiáng)化區(qū)呈鵝卵石樣排布,偶有融合;不均勻強(qiáng)化8 例;均勻強(qiáng)化1 例。

    2.4 病灶動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn) Ⅰ型TIC 10 例,Ⅱ型TIC 15 例,Ⅲ型TIC 10 例。早期緩慢強(qiáng)化4 例、早期中度強(qiáng)化2 例、早期快速強(qiáng)化29 例。

    2.5 病灶A(yù)DC 值(×10-3mm2/s,b=800) T1 加權(quán)像(T1WI)呈等或等低信號,T2 加權(quán)像(T2WI)呈高或稍高信號,DWI均呈高信號。ADC 值<1.2×10-3mm2/s 19 例,平均ADC 值為1.0×10-3mm2/s;ADC 值≥1.2×10-3mm2/s 16 例,平均ADC值為1.4×10-3mm2/s。

    圖1 左乳外上象限D(zhuǎn)CIS 的MRI 表現(xiàn)Figure 1 MRI findings of DCIS on the left upper outer quadrant of the breast

    圖2 右乳外側(cè)象限D(zhuǎn)CIS 的MRI 表現(xiàn)Figure 2 MRI findings of DCIS on the right outer quadrant of the breast

    圖3 左乳外上象限D(zhuǎn)CIS 的MRI 表現(xiàn)Figure 3 MRI findings of DCIS on the left upper outer quadrant of the breast

    圖4 左乳外上象限D(zhuǎn)CIS 的病理表現(xiàn)(HE 染色,×40)Figure 4 Pathology of DCIS on the left upper outer quadrant of the breast

    腫塊型6 例ADC 值均<1.2×10-3mm2/s。非腫塊樣強(qiáng)化29例中ADC 值<1.2×10-3mm2/s 14 例,ADC 值≥1.2×10-3mm2/s 15 例。成簇小環(huán)形強(qiáng)化15 例中ADC 值<1.2×10-3mm2/s 3 例,ADC 值≥1.2×10-3mm2/s 12 例。

    2.6 DCIS 病灶MRI 表現(xiàn)與病理分級的關(guān)系 低級別和中~高級別患者病灶形態(tài)學(xué)、ADC 值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);低級別和中~高級別患者非腫塊樣強(qiáng)化分布形式、內(nèi)部強(qiáng)化類型、TIC 類型、早期強(qiáng)化情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

    3 討論

    DCIS 發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位,通常起源于一個導(dǎo)管束,可沿導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)行播散,其既可位于近乳頭的大導(dǎo)管內(nèi),也可位于遠(yuǎn)離乳頭的小導(dǎo)管內(nèi),臨床相對少見,約占乳腺癌的3.66%。發(fā)病高峰年齡為40~60 歲,臨床多無癥狀,約10%的患者可觸及腫塊,偶有乳頭溢液。本研究DCIS 患者發(fā)病年齡為30~71 歲,平均52 歲,發(fā)生乳頭溢液3 例(8.6%)。DCIS 可有多灶性、多中心性、隱匿性浸潤等,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。DCIS 具有發(fā)展為浸潤性癌的趨勢,約14%~75%的DCIS 會進(jìn)展為浸潤性乳腺癌,其是一種高治愈率的疾病,患者10年生存率>97%,其惡性程度與病理類型及核級別相關(guān)[4]。

    3.1 DCIS 的病理基礎(chǔ) DCIS 根據(jù)核異型性分為低級別、中級別和高級別。高級別DCIS(見圖4)有時(shí)被稱為“粉刺型”壞死,其局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性顯著高于低級別DCIS。核級別比傳統(tǒng)的DCIS 亞型分類更能真實(shí)反映DCIS 的生物學(xué)特點(diǎn),更具有臨床價(jià)值[5]。本研究中低級別4 例、中~高級別31 例,中~高級別DCIS 多于低級別DCIS。這可能與樣本量不足有關(guān),或是由于低級別DCIS 檢查中存在漏診、假陰性造成。造成漏診、假陰性的原因可能與微血管差異有關(guān),因?yàn)橹小呒墑eDCIS 微血管密度顯著高于低級別DCIS。

    表1 DCIS 病灶MRI 表現(xiàn)與病理分級的關(guān)系〔n(%)〕 Table 1 MRI findings and pathological grade of DCIS lesions

    3.2 MRI 表現(xiàn) DCIS 是一組在表現(xiàn)形式、組織學(xué)形態(tài)、生物學(xué)特征以及發(fā)展為浸潤性乳腺癌的危險(xiǎn)性方面均呈高度異質(zhì)性的疾病,因此DCIS 在MRI 形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)多樣,非腫塊樣強(qiáng)化中的節(jié)段性強(qiáng)化、線樣強(qiáng)化被認(rèn)為是DCIS 的MRI 增強(qiáng)后的特征性表現(xiàn)。MORAKKABATI-SPITZ 等[6]分析了1003例DCIS 患者的資料顯示,這2 種強(qiáng)化形式對DCIS 的診斷有很高的特異度(96%)。本組非腫塊樣強(qiáng)化29 例,其中節(jié)段性強(qiáng)化、線樣強(qiáng)化19例,內(nèi)部強(qiáng)化類型表現(xiàn)為成簇小環(huán)形強(qiáng)化、集簇狀強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化。有研究顯示,成簇小環(huán)形強(qiáng)化出現(xiàn)在63%的惡性病灶中(DCIS 占85.7%),僅4%的良性病灶中有此征象,陽性預(yù)測值為96%[7]。TOZAKI 等[8]研究認(rèn)為出現(xiàn)該征象的病理基礎(chǔ)為導(dǎo)管內(nèi)癌有豐富的血供,增強(qiáng)時(shí)導(dǎo)管周圍基質(zhì)和導(dǎo)管壁強(qiáng)化。垂直于導(dǎo)管切面表現(xiàn)為小環(huán)形強(qiáng)化,平行于導(dǎo)管切面表現(xiàn)為軌道樣或線樣強(qiáng)化。線樣強(qiáng)化病理基礎(chǔ)為萎縮的乳腺組織周圍有散在的DCIS 成分;節(jié)段性強(qiáng)化呈三角形或錐形,尖端指向乳頭,提示病灶累及整個導(dǎo)管束[7]。區(qū)域性強(qiáng)化是指范圍較大,不沿導(dǎo)管走行,分布范圍無明顯特征,不能用節(jié)段性強(qiáng)化等征象來描述的一種分布方式,常表現(xiàn)為地圖狀或斑片狀強(qiáng)化。本組有5 例表現(xiàn)為區(qū)域性強(qiáng)化,2例表現(xiàn)為多區(qū)域強(qiáng)化,1例表現(xiàn)為彌漫強(qiáng)化。

    TIC 類型與對比劑從血管到細(xì)胞外間隙的灌注與彌散相關(guān)。FURMAN-HARAN 等[9]研究認(rèn)為強(qiáng)化率隨著病變的進(jìn)展從良性到DCIS 再到浸潤性導(dǎo)管癌逐漸增加,并與微血管密度相關(guān)。本研究Ⅰ型TIC 10 例、Ⅱ型TIC 15 例、Ⅲ型TIC 10例。LIBERMAN 等[10]研究認(rèn)為并非所有DCIS 具有病理性腫瘤新生毛細(xì)血管,特別是侵襲基底膜前的導(dǎo)管內(nèi)癌,其腫瘤血管密度低且血管化程度不一。故DCIS 的TIC 表現(xiàn)多樣。姜婷婷等[11]研究發(fā)現(xiàn)高核級別DCIS 較易出現(xiàn)流出型曲線(Ⅲ型TIC),而非高核級別較易出現(xiàn)持續(xù)上升型曲線(Ⅰ型TIC);高核級別DCIS 更傾向于早期快速強(qiáng)化,病變范圍也更大,這可能是其更具侵襲性的生物學(xué)行為所致。

    本研究患者所有病灶MRI 表現(xiàn)DWI 呈高信號或以高信號為主,ADC 不同程度減低。本研究以1.2×10-3mm2/s,b=800作為乳腺良惡性病變的診斷閾值。研究發(fā)現(xiàn)腫塊型6 例ADC值均<1.2×10-3mm2/s。而非腫塊樣強(qiáng)化DCIS ADC 值并不像其他惡性腫瘤所顯示的ADC 值較低,≥1.2×10-3mm2/s 16 例。分析可能的原因如下:非腫塊樣強(qiáng)化DCIS 的腫瘤細(xì)胞密度低,纖維間質(zhì)多[12-17],故所選取的感興趣區(qū)內(nèi)細(xì)胞密度增加不明顯,水分子擴(kuò)散不明顯受限,ADC 值相對減少不明顯。筆者認(rèn)為:對于非腫塊樣強(qiáng)化DCIS,由于沒有明確的占位效應(yīng)和邊界,病灶中夾雜正常的脂肪和腺體,導(dǎo)致ADC值偏高和離散。雖然DWI 即ADC 值的測量對非腫塊樣強(qiáng)化DCIS 的診斷正確率不如浸潤性癌及腫塊型DCIS,但同時(shí)結(jié)合TIC,綜合診斷非腫塊樣強(qiáng)化DCIS 也具有較大的參考價(jià)值。

    3.3 鑒別診斷 (1)肉芽腫性小葉性乳腺炎(GM)是一種少見的慢性乳腺炎癥疾病,多發(fā)生于育齡期婦女,與自身免疫功能異常有關(guān)。非腫塊樣強(qiáng)化GM 在MRI 動態(tài)增強(qiáng)形態(tài)學(xué)方面,與DCIS 均可表現(xiàn)為邊界不清,呈節(jié)段性、區(qū)域性、線樣強(qiáng)化,但GM 多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化伴多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化,環(huán)形強(qiáng)化不等但厚薄較均勻,考慮與炎癥治療不及時(shí),引起導(dǎo)管周圍多發(fā)微膿腫的形成,進(jìn)而出現(xiàn)中心性壞死有關(guān)。鉬靶上GM 的征象具有非特異性,而DCIS 鉬靶上惡性鈣化多見。(2)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤:40 歲以上婦女多見,為導(dǎo)管內(nèi)單個或者多個乳頭狀瘤體,伴或不伴導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生,多表現(xiàn)為沿導(dǎo)管走行的散在分布,即多表現(xiàn)為線樣強(qiáng)化伴散在小結(jié)節(jié),多伴有導(dǎo)管擴(kuò)張。(3) 乳腺腺?。捍蠖鄶?shù)乳腺腺病MRI 表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化的彌漫性、對稱性改變,TIC 多呈Ⅰ型或Ⅱ型,DWI 不受限,腺病的ADC 值較高。

    綜上所述,MRI 上DCIS 主要表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化,其中又以節(jié)段性、區(qū)域性、線樣強(qiáng)化多見,內(nèi)部強(qiáng)化類型以成簇小環(huán)形、集簇狀強(qiáng)化的典型表現(xiàn)多見。MRI 能反映DCIS 病理改變,預(yù)測病理分級,可一定程度預(yù)測DCIS 是否伴有浸潤及局部復(fù)發(fā)的可能性,以調(diào)整活檢及臨床治療方案。由于本研究樣本量少,僅有4 例低級別患者,在以后的研究中,應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析DCIS 的MRI 表現(xiàn)與病理分級關(guān)系,以更好地指導(dǎo)臨床治療。

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