老年骨質(zhì)疏松癥的全科診療思路

費(fèi)秀文，鄭嘉堂，孔玉俠，董愛梅，3*

骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性骨?。?］。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型），為老年高發(fā)疾病，隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%；且骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率也逐年攀升，女性高達(dá)24.43%，男性達(dá)15.58%［1-2］。但早期骨質(zhì)疏松癥缺乏特異癥狀，社區(qū)全科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)關(guān)注骨質(zhì)疏松癥的高危人群，及時(shí)診治。

目前臨床醫(yī)師包括社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥重視程度不足，有調(diào)查顯示北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的絕大部分（91%）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員（包括全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士）很少或幾乎沒有接診過骨質(zhì)疏松癥患者，對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（知曉率17%）及相關(guān)藥物治療知識(shí)（知曉率11%）缺乏了解［3］。因此，提高全科醫(yī)師骨質(zhì)疏松癥診治能力可發(fā)揮基層醫(yī)療在慢性病防治中的優(yōu)勢(shì)。本文報(bào)道1 例以腰背痛為主要表現(xiàn)的老年女性患者，基于社區(qū)腰背痛的常見病因，結(jié)合患者臨床特征，使用骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，判斷患者患骨質(zhì)疏松癥的可能。同時(shí)在診治過程中詳細(xì)介紹了骨密度測(cè)定結(jié)果的判讀、骨質(zhì)疏松癥患者生活方式干預(yù)及藥物治療的原則，旨在為基層醫(yī)師診治骨質(zhì)疏松癥提供診治幫助。

1 病例簡(jiǎn)介

女性，62 歲。主因“腰背痛3年”于2018-03-12 到北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科就診。3年來(lái)，患者無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)腰背痛，疼痛性質(zhì)為酸痛，活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)或提重物時(shí)加重。查體：輕度駝背，腰椎活動(dòng)度正常，腰部壓痛（-）。

2 全科醫(yī)師診療思路

2.1 腰背痛診療思路 患者因腰背痛就診，而腰背痛為社區(qū)常見癥狀，有調(diào)查顯示，腰背痛發(fā)生率在老年人群中占17.2%［4］，其病因按發(fā)生率依次為骨質(zhì)疏松癥、腰椎退行性病變、腫瘤、泌尿系結(jié)石、脊柱結(jié)核及不明原因［5］。

基于社區(qū)老年人群腰背痛的病因，追問患者病史：患者無(wú)創(chuàng)傷史，疼痛與體位無(wú)關(guān)，無(wú)放射性痛，無(wú)下肢麻木、間歇性跛行、大小便功能障礙，無(wú)明顯乏力、消瘦、盜汗，無(wú)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。補(bǔ)充查體：腎區(qū)叩擊痛（-），骨盆擠壓試驗(yàn)（-），棘突及棘突旁壓痛、叩擊痛（-），關(guān)節(jié)無(wú)腫痛、僵硬。

結(jié)合患者為老年女性和腰背痛的發(fā)病率［1-2，4］，考慮患者為骨質(zhì)疏松癥和腰椎退行性病變的可能性較大，但患者無(wú)下肢麻木、間歇性跛行、大小便和性功能障礙，暫不考慮腰椎退行性病變所致腰背痛，患者亦無(wú)腫瘤、泌尿系結(jié)石、脊柱結(jié)核等疾病的相關(guān)證據(jù)，應(yīng)首先考慮骨質(zhì)疏松癥的可能性。

2.2 骨質(zhì)疏松癥診治思路

2.2.1 骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素包括可控因素和不可控因素［1］（見表1）。進(jìn)一步詢問患者有關(guān)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)因素的情況：喜飲濃茶，不飲咖啡，因日光過敏性皮炎基本不曬太陽(yáng)，近2年開始攝入奶制品，約250 ml/d，素食，口味清淡，每日快走約30 min。無(wú)煙酒等嗜好。既往體檢無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、腎病、消化道疾病、自身免疫性疾病等慢性病病史。無(wú)激素服用史。既往月經(jīng)規(guī)律，色量正常，孕1 產(chǎn)1，50 歲絕經(jīng)，無(wú)避孕藥服用史。母親78歲時(shí)在家中摔倒致股骨頸骨折。同時(shí)建議患者使用國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題［6］（見表2）進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。

由病史可知，患者為絕經(jīng)后老年女性，且母親有髖部骨折史，蛋白質(zhì)攝入偏少、光照少，可能存在維生素D 缺乏、鈣攝入偏少等骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素。該患者年齡超過40 歲、停經(jīng)超過2 個(gè)月，且未服用維生素D，母親曾經(jīng)摔后骨折，考慮該患者IOF 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題評(píng)分為陽(yáng)性。

綜上，患者為骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)人群，應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

2.2.2 骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)一步診斷 目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于雙能X 線吸收測(cè)定法（DXA）測(cè)量的結(jié)果［1］。DXA常規(guī)檢測(cè)部位是腰椎L1～4后前位和左側(cè)股骨近端各部位，包括股骨頸、大轉(zhuǎn)子、Ward's 三角區(qū)和全髖部，骨密度單位為g/cm2［7］，一般選用T 值（或Z 值）判斷骨密度水平，T 值=（骨密度實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差，主要用于判斷骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。Z 值=（骨密度實(shí)測(cè)值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差，主要用于判斷是否有異常的骨丟失。該患者無(wú)明確骨折病史，需進(jìn)一步行DXA 檢查，遂將患者轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院行DXA 檢查。骨密度分類標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表1 骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素［1］Table 1 Risk factors for osteoporosis

表2 國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題［6］Table 2 One-minute osteoporosis risk test of International Osteoporosis Foundation

患者為絕經(jīng)后女性，骨密度水平選用T 值判斷，患者腰椎（L1～4）T 值總和為-2.9（見表4），股骨頸T 值為-2.3，全髖部T 值為-2.2（見表5），其最低T 值為-2.9，同時(shí)患者Z 值均＞-2.0，在同年齡段預(yù)期范圍內(nèi)，綜上，應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松癥的可能性。這里應(yīng)注意，如患者L1～4中某一腰椎T 值≤-2.5，但均值＞-2.5，仍不能診斷骨質(zhì)疏松癥。再者，只用感興趣區(qū)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，非感興趣區(qū)如Ward's 三角區(qū)不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果相鄰腰椎之間T 值相差＞-1.0，應(yīng)警惕此處是否有韌帶鈣化、骨腫瘤、壓縮性骨折或腹主動(dòng)脈鈣化所致的骨密度假性升高。

骨密度解讀：拿到骨密度報(bào)告首先要觀察報(bào)告測(cè)量部位是否正確、完整，完整的腰椎DXA 測(cè)量包括兩側(cè)12 肋、12胸椎、L1～4和骶髂關(guān)節(jié)，以幫助醫(yī)師準(zhǔn)確定位L1～4。同時(shí)可以觀察到椎體和骶髂關(guān)節(jié)處有無(wú)異常韌帶鈣化、骨贅形成等退行性骨關(guān)節(jié)病，因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)病的存在可使骨密度異常假性增高，從而使結(jié)果出現(xiàn)誤差。完整的股骨DXA 測(cè)量包括全髖部、股骨頭、大小轉(zhuǎn)子、股骨頸、股骨干，一般統(tǒng)一選用中立位或內(nèi)旋15°進(jìn)行髖部骨密度測(cè)量，因下肢旋轉(zhuǎn)角度的不同可以改變髖部骨密度、骨礦含量的測(cè)量值，因此保證下肢體位的一致性對(duì)提高髖部測(cè)量精度具有重要意義［8］。診斷骨質(zhì)疏松癥感興趣區(qū)為腰椎L1～4、股骨頸和全髖部，以上述部位最低T 值或Z 值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別強(qiáng)調(diào)Ward's 三角區(qū)不能作為診斷部位。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50 歲及以上男性，骨密度水平建議使用T 值判斷，將T 值≤-2.5 作為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)觀察Z 值與同齡人相比是否過低。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前女性和50 歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用同種族的Z 值判斷。將Z 值≤-2.0 視為“低于同年齡段預(yù)期范圍”或低骨量。

2.2.3 骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷 其他一些骨骼疾病亦會(huì)導(dǎo)致骨密度低下，如骨軟化癥。因本例患者有日光過敏性皮炎史，基本不曬太陽(yáng)，減少了皮膚維生素D 的合成，可降低骨密度，需完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，除外本病。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：（1）血生化指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）13 U/L（參考范圍9～50 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）17 U/L（參考范圍15～40 U/L），堿性磷酸酶（ALP）74 U/L（45～125 U/L），血肌酐（Scr）78.87 μmol/L（參考范圍44.00～133.00 μmol/L），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）68.99 ml·min-1·1.73（m2）-1；血鈣2.41 mmol/L（參考范圍2.11～2.52 mmol/L），血磷1.01 mmol/L（參考范圍0.85～1.51 mmol/L），超敏C 反應(yīng)蛋白1.63 mg/L（參考范圍0～3.00 mg/L），紅細(xì)胞沉降率12 mm/1 h（參考范圍0～20 mm/1 h）；（2）24 h尿鈣6.5 mmol/24 h（參考范圍2.5～7.5 mmol/24 h），24 h 尿磷-18.9 mmol/24 h（參考范圍9.7～42.0 mmol/24 h）；（3）25-羥維生素D 30.86 nmol/L（足量：75.00～250.00 nmol/L，不足：25.00～74 .00 nmol/L，缺乏：＜25.00 nmol/L，潛在毒性：＞250.00 nmol/L）。

追問患者病史，患者無(wú)多飲、多食、口渴、心悸、易怒、大汗、消瘦等表現(xiàn)，無(wú)血尿、泡沫尿、無(wú)尿、少尿等表現(xiàn)，查體未見滿月臉、水牛背、皮膚紫紋表現(xiàn)。

表3 基于雙能X 線吸收測(cè)定法（DXA）的骨密度分類標(biāo)準(zhǔn)［1］Table 3 Bone density classification criteria——based on dual energy X-ray absorptiometry

表4 DXA 測(cè)量腰椎骨密度結(jié)果Table 4 Lumbar spine bone mineral density with DXA measurement

表5 DXA 測(cè)量股骨骨密度結(jié)果Table 5 Femur bone mineral density with DXA measurement

患者維生素D 降低，但血鈣、磷在參考范圍內(nèi)，暫不支持骨軟化癥，亦不考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥?；颊邿o(wú)心悸、易怒、大汗、消瘦等甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，亦無(wú)滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)，患者查Scr、eGFR、紅細(xì)胞沉降率、超敏C 反應(yīng)蛋白均在參考范圍內(nèi)，暫不考慮慢性腎臟病、結(jié)締組織病等可能，可除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

綜上，患者原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷明確。

2.2.4 腰椎骨折的排查 患者腰背痛3年，追問患者，患者近1年身高縮短2 cm，考慮合并腰椎骨折，具有行腰椎骨折評(píng)估的指征［1］（見表6），完善腰椎X 線檢查，同時(shí)明確有無(wú)腰椎退行性變。

患者腰椎X線檢查示腰椎壓縮超過40%（見圖1，箭頭處），考慮為Ⅲ度重度骨折，重度骨質(zhì)疏松癥診斷明確?；颊哐悼梢娸p度骨贅形成，考慮存在腰椎退行性變，但患者無(wú)下肢疼痛麻木、間歇性跛行、大小便功能障礙等癥狀，可暫不予處理退行性腰椎病變。

3 全科醫(yī)師治療思路

骨質(zhì)疏松癥的治療包括生活方式的調(diào)整和藥物治療。

3.1 生活方式調(diào)整措施 生活方式調(diào)整措施包括鍛煉、戒煙、跌倒預(yù)防和避免大量飲酒。（1）均衡膳食：多攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/kg，并每日攝入牛奶300 ml 或相當(dāng)量的奶制品［9］。（2）充足日照：建議11：00-15：00 盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下15～30 min，2 次/周，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D 的合成。（3）適當(dāng)?shù)腻憻挘捍嬖诠琴|(zhì)疏松癥（或正在試圖預(yù)防骨質(zhì)疏松癥）的女性應(yīng)該每周適當(dāng)鍛煉3 次，每次至少30 min。有研究表明，鍛煉可降低年齡較大女性髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。

表6 腰椎骨折評(píng)估指征［1］Table 6 Assessment indicators of vertebral fracture

圖1 腰椎X 線檢查結(jié)果Figure 1 Result of lumbar X-ray examination

3.2 藥物治療 予患者補(bǔ)充充足的鈣和維生素D。指南推薦，50 歲及以上人群推薦的每日鈣攝入量為1000～1200 mg［12］。此外，盡可能通過飲食攝入充足的鈣［13］，飲食中鈣攝入不足時(shí)可補(bǔ)充鈣劑。維生素D 用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量為800～1200 U/d。

雙磷酸鹽為目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。對(duì)于重度骨質(zhì)疏松癥患者，亦推薦重組甲狀旁腺激素-特立帕肽治療，其可以增加患者的骨密度并降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，但存在治療花費(fèi)較高、需皮下給藥和長(zhǎng)期安全性的顧慮，故社區(qū)中應(yīng)用較少。

3.3 本例患者的實(shí)際治療 由患者病史可知，患者飲食清淡、結(jié)構(gòu)欠佳，建議患者均衡飲食，多攝入富含鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的均衡膳食，增加奶量至300 ml/d，每日至少食用1 個(gè)雞蛋，維持目前的鍛煉方式及鍛煉時(shí)間?；颊哂腥展膺^敏性皮炎不宜接受日光照射，25-羥維生素D 攝入不足，為重度骨質(zhì)疏松癥患者，予口服骨化三醇0.25 μg/次，2 次/d，同時(shí)予碳酸鈣750 mg/次，1 次/d，分別于1、3、6 個(gè)月后復(fù)查血鈣、Scr 和尿鈣?；颊咧囟裙琴|(zhì)疏松癥診斷明確，應(yīng)使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物，考慮到特立帕肽價(jià)格昂貴，予患者阿侖膦酸鈉 70 mg，1次/周，以后每1～2年復(fù)查1次腰椎和全髖部DXA檢測(cè)，直至達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，此后每2年或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行DXA 檢 測(cè)［1，14］。

4 小結(jié)

骨質(zhì)疏松癥為社區(qū)常見病和多發(fā)病，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，致殘、致死率高，給國(guó)家造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。在社區(qū)老年人中反復(fù)出現(xiàn)腰背痛需考慮骨質(zhì)疏松癥的可能，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減少骨質(zhì)疏松癥骨折致殘的風(fēng)險(xiǎn)。全科醫(yī)師是居民健康的守門人，是疾病診治的第一道關(guān)口，其能為患者建立健康檔案，將骨質(zhì)疏松癥寫入檔案中，并將每次就診的時(shí)間、內(nèi)容、檢查、治療記錄在內(nèi)，方便下次隨診時(shí)及時(shí)查閱，并及時(shí)調(diào)整治療方案，為患者提供個(gè)體化、綜合性服務(wù)，體現(xiàn)全人照顧的思想，更好地發(fā)揮基層醫(yī)療在衛(wèi)生保健中的作用。